DIABETES MELLITUS

FARMAKOTERAPI II
STIFARM PADANG
 DIABETES MELLITUS

 Sekelompok gangguan metabolik kronis, ditandai dengan

hiperglikemia
 Abnormalitas metabolisme karbohidrat, protein, lemak
 Ditandai dengan :
 Defek sekresi insulin
 Defek sensitivitas insulin, atau keduanya
 KLASIFIKASI DM

DM Tipe 1 DM Tipe 2 DM lain-lain DM Gestational

Kerusakan sel  Kerusakan sekresi Diagnosa DM pada

yang menyebabkan insulin progresif • Neonatal diabetes and masa kehamilan
defisiensi insulin seringkali akibat maturity-onset diabetes
yang absolut resistensi insulin of the young
• Penyakit2 ttt spt cystic
fibrosis, pancreatitis
• Obat atau zat kimia (ex
glucocorticoid use)
EPIDEMIOLOGI

WHO Diabetes Global

Report
PREVALENSI OF TYPE 2 DIABETES IN INDONESIA

Known DM Undiagnosed Total DM IGT

DM

1,5 % 4,2 % 5,7 % 10,2 %

National Health Survey 2007

24417 subjects, >15 years old, from 33 provinces in Indonesia.
 ETIOLOGI
 DMT1
 Autoimun
 Infeksi virus
 Genetik – HLA (50% of the genetic susceptibility to type 1 diabetes)
deteksi : ICA (Islet cell antibody)
IAA (Insulin autoantibody)
GAD Antibody
 DMT2
 Tidak jelas
 Defisiensi insulin
 Resistensi insulin  insulin yg dihasilkan normal atau bahkan meningkat tapi sensitivitas menurun
 Obese
PANKREAS
 Homeostasis glukosa

Uptake glukosa oleh jar perifer Insulin + counter hormon

Produksi glukosa oleh hati
(otot rangka) (glukagon)

• Keadaan puasa  insulin ↙, glukagon ↗

• Glukagon akan memfasilitasi glukoneogenesis dan glikogenolisis >>, sintesis glikogen << 
mencegah terjadinya hipoglikemia
• Post prandial  insulin ↗, glukagon ↙
• Insulin akan meingkatkan uptake glukosa dan penggunaanx di jaringan, terutama oleh otot
rangka
INSULIN RELEASE
 Function of Insulin

10

Metabolic actions of insulin in striated muscle, adipose tissue, and liver.

GLP1
GIP
 1. ↗ glukoneogenesis di hati  ↗ glukosa darah puasa
PATOFISIOLOGI DMT2 2. ↙ uptake glukosa dan sintesis glikogen pada otot
skeletal  ↗ glukosa postprandial
3. kegagalan menghambat enzim lipase di jaringan
adiposa, menyebabkan tingginya kadar free fatty acid
(FFA) dan memperkuat resistensi insulin.
THE NATURAL PROGRESSION OF TYPE 2 DIABETES
DIAGNOSIS
350

Glucose (mg/dl)
300 Post-meal
250 glucose Fasting
glucose
200
150
100
50

250 Insulin resistance

Relative -cell
function (%)

200
150
Insulin
level
100
50 -cell failure
0
Obesity IGT Diabetes Uncontrolled
hyperglycaemia

Clinical MACROVASCULAR CHANGES

features
MICROVASCULAR CHANGES

Years -10-5 0 5 10 15 20 25 30
 FAKTOR RESIKO
 Umur > 45 th
 Obesitas, aktivitas <<
 Riwayat Keluarga DM
 DM Gestasional, Riwayat melahirkan dgn BB bayi > 4kg
 Hipertensi ( BP > 140/90)
 Dislipidemia (Kolesterol Total > 200 mg/dl, TG> 200, HDL < 40 mg/dl)
 Prediabetes (IFG =impaired fasting glucose, IGT = impaired glucose tolerance)
 Coronary heart disease
 GEJALA DIABETES
Gejala khas
 Banyak kencing
 Banyak minum
 Banyak makan
 Penurunan berat badan tanpa sebab

Gejala tidak khas

 Gatal-gatal sekitar kemaluan (pruritus vulva)
 Mata kabur luka yg tidak sembuh
 Kesemutan lemah / mudah capek
 Impotensi sering mengantuk
gigi goyah
KRITERIA DIAGNOSIS
DIAGNOSIS
 COMPLICATIONS

ACUTE CHRONIC

HYPER HYPO Micro Macro

GLYCEMIA GLYCEMIA vascular vascular

Diabetic Keto
Retinopathy CVD
Acidosis (DKA)
Nephropathy CAD
Neuropathy POAD
Hyperglycemia
Hyperosmolar
State(HHS)

Lactic Acidosis
 TYPE 2 DIABETES IS NOT A MILD DISEASE

Stroke
Diabetic 1.2- to 1.8-fold increase
retinopathy in stroke3
Leading cause
of blindness
in working-age
adults1 Cardiovascular
disease
75% diabetic patients
die from CV events4

Diabetic
nephropathy Diabetic
Leading cause of neuropathy
end-stage renal disease2 Leading cause of non-
traumatic lower
extremity amputations5
PENATALAKSANAAN
 TUJUAN PENATALAKSANAAN DM
Short term
- menghilangkan keluhan DM
- Mengurangi resiko komplikasi akut

Long term
- Mencegah dan menghambat progres penyakit komplikasi
makro dan mikro vaskular

Turunnya morbiditas dan mortalitas akibat DM

 NON FARMAKOLOGI

 Diet
 Individualized  rendah gula, KH, lemak jenuh, tinggi protein dan fiber
 Px dengan insulin  carbohydrate counting  membantu menyesuaikan kebutuhan insulin
dengan jumlah KH tiap makan
 Pasien obese  menurunkan BB

 Aktivitas fisik  intensitas sedang spt jogging, berenang secara teratur

 Konseling pasien
 Penyakit
 Obat
 Efek samping yg mungkin timbul
 Algoritme Pengelolaan DM Tipe 2 di Indonesia Konsensus PERKENI 2015
Modifikasi Pola Hidup Sehat

HbA1c < 7.5% HbA1c > 7.5% HbA1c > 9.0%

Gejala (-) Gejala (+)
Monoterapi* dengan Kombinasi 2 obat* dengan
Kombinasi 2 obat
salah satu dibawah ini mekanisme kerja yang berbeda
Insulin + Obat jenis lain
• Metformin • Agonis GLP-1 Kombinasi 3 obat
Kombinasi 3 obat

Metformin atau obat lini pertama yang lain*

• Agonis GLP-1 • Penghambat
• Agonis GLP-1
DPP-IV
• Penghambat

Metformin atau obat lini pertama yang lain*

• Penghambat
DPP-IV • Tiazolidindion
DPP-IV
• Penghambat • Penghambat
• Tiazolidindion
Glikosidase Alfa SGLT-2
• Penghambat

obat lini kedua*

• Penghambat • Insulin basal
SGLT-2 Mulai atau intensifikasi Insulin
SGLT-2**
• SU/Glinid
• Insulin basal
• Tiazolidindion
• Kolsevelam**
• Kolsevelam**
• Sulfonilurea
• Bromokriptin-QR
• Bromokriptin-QR
• Glinid
• Penghambat
• Penghambat
Glukosidase Alfa
Jika HbA1c > 6.4% Glukosidase Alfa Keterangan
dalam 3 bulan
tambahkan obat Jika belum memenuhi
ke 2 (kombinasi 2 sasaran dalam 3 *Obat yang terdaftar pemilihan dan penggunaannya
bulan, masuk ke Jika belum memenuhi disarankan mempertimbangkan faktor keuntungan,
obat) sasaran dalam 3 bulan,
kombinasi 3 obat kerugian biaya dan ketersediaan
mulai terapi insulin atau
**Kolesevelam belum tersedia di Indonesia
intensifikasi terapi insulin
Bromokriptin QR umumnya digunakan pada terapi
tumor hiposis
 OBAT HIPOGLIKEMIK ORAL
Lama Kerja
Golongan Generik Nama Dagang Mg/tab. Dosis Harian (mg) Frek/hari Waktu
(jam)

Glibenciamid Daonil 2.5 – 5 2.5 – 15 12 – 24 1–2

Minidiabs 5 – 10 5 – 20 10 – 16 1–2
Glipzid
Glucotrol-XL 5 – 10 5 – 20 12 – 16 1

Diamicron 80 80-320 10-20 1-2

Glikiazid
Diamicron-MR 30-60 30-120 24 1
Sulfonilurea
Glikuidon Glurenorm 30 30-120 6-8 2-3
Sebelum makan
Amaryl 1-2-3-4 0.5-6 24 1

Gluvas 1-2-3-4 1-6 24 1

Glimepiride
Amadiab 1-2-3-4 1-6 24 1

Metrix 1-2-3-4 1-6 24 1

Glinid Repaglinid Dexanorm 1 1.5-6 3

Nateglinid Starlix 120 360 - 3

Actos 15-30 15-45 24 1

Tidak bergantung
Tiazolidindion Pioglitazone Deculin 15-30 15-45 24 1
jadwal makan
Pionix 15-30 15-45 18-24 1

Penghambat Glucobay 50-100 100-300 3 Bersama suapan

Acarbose
Glukoosidase Alfa Eclid 50-100 100-300 3 pertama
 OBAT HIPOGLIKEMIK ORAL
Lama Kerja
Golongan Generik Nama Dagang Mg/tab. Dosis Harian (mg) Frek/hari Waktu
(jam)
Glucophage 500-850 250-3000 6-8 1-3
Metformin
Glumin 500 500-3000 6-8 2-3 Bersama sesudah
Biguanid
Glucophage-XR 500-750 24 1 makan
Metformin XR
Glumin-XR 500 500-2000 24 1
Vildagliptin Galvus 50 50-100 12-24 1-2 Tidak bergantung
Penghambat jadwal makan
Sitagliptin Januvia 25, 50, 100 25-100 24 1
DPP-IV
Saxagliptin Onglyza 5 5 24 1
250/1.25
Total glibenclamid
Metformin + Glibenclamid Glucovance 500/2.5 12-24 1-2
maksimal 20 mg/hari
500/5
1/250 2/500 2
Glimepirid + Metformin Amaryl-Met FDC
2/500 4/1000
Obat Kombinasi Bersama/
Tetap 15/500 Total pioglitazone sesudah makan
Pioglitazone + Metformin Pionix M 18-24 1
30/850 maksimal 45 mg/hari
50/500 Total sitagliptin maksimal
Sitagliptin + Metformin Janumet 1
50/1000 100 mg/hari
50/500
Total vildagliptin maksimal
Vildagliptin + Metformin Galvusmet 50/850 12-24 2
100 mg/hari
50/1000
TARGET OF ORAL ANTIDIABETIC
 PERBANDINGAN GOLONGAN OHO
Cara kerja Efek samping Reduksi Keuntungan Kerugian
utama utama A1C
Sulfonilurea Meningkatkan BB naik, 1,0-2,0% Sangat efektif Meningkatkan berat badan,
sekresi insulin hipoglikemia hipoglikemia (glibenklamid
dan klorpropamid)

Glinid Meningkatkan sekresi BB naik, 0,5-1,5% Sangat efektif Meningkatkan berat badan,
insulin hipoglikemia pemberian 3x/hari, harganya
mahal dan hipoglikemia

Metformin Menekan produksi Dispepsia, diare, 1,0-2,0% Tidak ada kaitan Efek samping
glukosa hati & asidosis laktat dengan berat adan Gastrointestinal,
menambah sensitifitas kontraindikasi pada
terhadap insulin insufisiensi renal

Penghambat Menghambat absorpsi Flatulens, tinja 0.,5-0,8% Tidak ada kaitan Sering menimbulkan efek
glukosidasealfa glukosa lembek dengan berat badan gastrointestinal, 3x/hari dan
mahal
Tiazolidindion Menambah sensitifitas Edema 0,5-1,4% Memperbaiki profil lipid Retensi cairan, CHF, fraktur,
terhadap insulin (pioglitazon), berpotensi berpotensi menimbulkan
menurunkan infark miokard infark miokard, dan mahal
(pioglitazon)
 PERBANDINGAN GOLONGAN OHO
Cara kerja Efek samping Reduksi Keuntungan Kerugian
utama utama A1C

DPP-4 inhibitor Meningkatkan Sebah, muntah 0,5-0,8% Tidak ada kaitan dengan Penggunaan jangka
sekresi insulin, berat badan panjang tidak
menghambat disarankan, mahal
sekresi glukagon

Inkretin analog/ Meningkatkan Sebah, muntah 0,5-1,0% Penurunan berat badan Injeksi 2x/hari,
mimetik sekresi insulin, penggunaan jangka
menghambat panjang tidak
sekresi glukagon disarankan, dan mahal

Insulin Menekan produksi Hipoglikemi, BB 1,5-3,5% Dosis tidak terbatas, Injeksi 1-4 kali/hari, harus
glukosa hati, naik memperbaiki profil lipid dimonitor,
stimulasi da sangat efektif meningkatkan
pemanfaatan berat badan,
glukosa hipoglikemia dan
analognya
 INSULIN
 Basal Insulin: basal metabolism and prevent hyperglycemia caused by gluconeogenesis
 Intermediate insulin ( insulatard )

 Long-acting insulin ( glargine = Lantus R/, detemir = Levemiir R/)

 Prandial Insulin/ Nutritional Insulin : prevent glucose excess after meal

 Short –acting insulin ( Actrapid , Humulin R)

 Rapid –acting insulin ( Apidra, Novorapid, Humalog)

• Supplemental/Correctional Insulin : provide extra needs of insulin

Short –acting insulin (actrapid, Humulin R)
rapid-acting insulin (Apidra, Novorapid, Humalog )
 PENYUNTIKAN INSULIN

 Sc, tegak lurus terhadap

cubitan permukaan kulit
 Rotasi
RESUME
PERTIMBANGAN
THANK YOU!