ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

F DENGAN DIAGNOSA MEDIS

ANEMIA DI RUMAH SAKIT ISLAM BANJARMASIN

Pembimbing Klinik : Luthfia Harisa, S.Kep.,Ners

Pembimbing Akademik : Dessy Hadrianti, Ns.,M.Kep

Disusun Oleh

Nadya Nailil Ghina

NPM. 1714201110081

Kelompok 5B

PRAKTIK PRE NERS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

TAHUN 2021
 ASUHAN KEPERAWATAN
PRAKTIK PRENERS RS. ISLAM BANJARMASIN

Nama Mahasiswa : Nadya Nailil Ghina

NPM : 1714201110081
Hari/Tanggal : 13 Januari 2021
Ruangan : IGD

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. F
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 46 tahun
Alamat : Jl. Sei Andai Komp. Herlina Perkasa RT 04
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Petani
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar
Tanggal Masuk RS : 10 Januari 2021
Diagnosa Medis : Anemia + Dispepsia
No. RM : 27.77.XX
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 42 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Sei Andai Komp. Herlina Perkasa RT 04
Hubungan dengan Klien : Isteri
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Tn. F mengeluh badan lemas dan kepala pusing.
2. Riwayat kesehatan/penyakit sekarang
Klien datang ke IGD RS Islam dengan keluhan badan lemas, kepala
pusing, ada BAB hitam 2 hari, wajah tampak pucat, ada nyeri ulu hati
dan mual, dan sudah 3 hari demam naik turun.
3. Riwayat kesehatan/penyakit dahulu
Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah masuk rumah sakit dan
tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, DM, stroke, dsb.
4. Riwayat kesehatan/penyakit keluarga
Klien mengatakan keluarganya tidak memiliki riwayat anemia dan
penyakit keturunan seperti hipertensi, DM, dll.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Keadaan umum : klien tampak lemah.
Kesadaran : composmentis (E4, V5, M6)
TTV
- TD : 96/78 mmHg
- N : 89 x/m
- RR : 27 x/m
- T : 37,7oC
- SpO2 : 96%
2. Kulit
Warna kulit pucat, kulit teraba hangat, turgor kulit kembali kurang dari
2 detik, pengisian darah kapiler (CRT) kembali kurang dari 3 detik.
3. Kepala dan leher
Kepala:
Bentuk kepala simetris, distribusi rambut merata, rambut berwarna
hitam, kulit kepala bersih.
 Leher:
Bentuk leher simetris, tidak ada lesi, tidak ada pelebaran vena
jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran
kelenjar limfe.
4. Penglihatan dan mata
Bentuk mata simetris, konjungtiva anemis.
5. Penciuman dan hidung
Keadaan umum hidung baik, tidak ada sumbatan pada hidung, tidak
ada sekret, tidak ada polip, tidak ada inflamasi.
6. Pendengaran dan telinga
Bentuk telinga simetris, tidak ada serumen, tidak ada gangguan saat
mendengar, tidak ada penggunaan alat pendengaran.
7. Mulut dan gigi
Keadaan umum mulut dan gigi baik, tidak ada peradangan pada mulut.
8. Dada, pernafasan, dan sirkulasi
Inspeksi:
Bentuk dada simetris, pernafasan cepat, irama pernafasan teratur, tidak
ada luka, tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan.
Palpasi:
Gerakan diafragma normal, dada simetris, tidak ada nyeri, getaran
kedua sisi sama pada pemeriksaan traktil fremitus.
Perkusi:
Suara perkusi sonor.
Auskultasi:
Suara nafas vesikuler terdengar di semua lapang paru, tidak ada suara
nafas tambahan.
9. Abdomen
Inspeksi:
Bentuk abdomen simetris, tidak ada luka, tidak ada benjolan, warna
kulit normal.
Palpasi:
 Terdapat nyeri di ulu hati.
P: peningkatan asam lambung
Q: nyeri seperti teriris
R: perut bagian kiri atas (abdomen kuadran 2)
S: skala nyeri 5
T: terus menerus
Perkusi:
Bunyi perkusi timpani.
Auskultasi:
Bising usus 12x/m.
10. Genetalia dan reproduksi
Tidak ada kelainan pada anatomi dan fungsi genetalia, tidak ada
keluhan dan gangguan pada sistem reproduksi.
11. Ekstermitas atas dan bawah
Keadaan klien lemah, pada salah satu tangan terpasang infus, tidak ada
benjolan pada ekstermitas, tidak ada trauma pada kaki dan tangan.

D. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGI, SOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Aktivitas dan istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah
sakit/saat sakit)
Di rumah: Klien mengeluh badannya lemas.
Di RS: Klien terbaring di tempat tidur, kebutuhan untuk istirahat dan
tidur lebih banyak.
2. Personal hygiene
Di rumah: Kebiasaan mandi 2x/hari, keramas 3x/minggu, gosok gigi
2x/hari.
Di RS: Mandi 1x/hari, belum ada keramas, belum ada gosok gigi.
3. Nutrisi
Di rumah: Frekuensi makan 2x/hari, klien mengeluh mual.
Di RS: Belum ada makan.
4. Eliminasi
 Di rumah: Frekuensi BAK 4x/hari, warna kuning/putih. Frekuensi
BAB 1x/hari, klien mengatakan ada BAB hitam 2 hari.
Di RS: Frekuensi BAK 2x/hari, warna kuning. Belum ada BAB.
5. Seksualitas
Tidak ada keluhan seksualitas.
6. Psikososial
Hubungan klien dengan keluarga dan orang lain baik.
7. Spiritual
Klien percaya sakit yang dideritanya merupakan cobaan dari Tuhan
sehingga dapat bersabar dan menerima dengan lapang dada.

E. DATA FOKUS
1. Data subyektif
- Tn. F mengeluh badannya lemas dan kepala pusing
- Tn. F mengatakan ada BAB hitam 2 hari
- Tn. F mengatakan ada nyeri ulu hati
- Tn. F mengatakan mual
- Tn. F mengatakan sudah 3 hari demam naik turun
2. Data objektif
- Inspeksi: klien tampak lemah, klien tampak pucat, wajah klien
tampak menahan nyeri, pernafasan klien cepat, konjungtiva
anemis.
- Palpasi: kulit teraba hangat, nyeri di ulu hati.
P: peningkatan asam lambung
Q: nyeri seperti teriris
R: perut bagian kiri atas (abdomen kuadran 2)
S: skala nyeri 5
T: terus menerus
- Perkusi: suara perkusi pada dada sonor, suara perkusi pada
abdomen timpani.
 - Auskultasi: suara nafas vesikuler terdengar di semua lapang paru,
tidak ada suara nafas tambahan. Bising usus 12 x/m.
- TTV
TD : 96/78 mmHg
N : 89 x/m
RR : 27 x/m
T : 37,7oC
SpO2 : 96%

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil Normal Satuan

Eritrosit 2.76 3.5 - 5.5 ribu/ul
Trombosit 226 150 – 450 ribu/ul
Hematokrit 21.9 33.0 - 48.0 vol%
RDW-CV 13.3 11.5 - 14.5 %
MCV 79.3 82.0 - 99.0 Fl
MCH 27.6 26.0 - 32.0 Pg
MCHC 34.8 32.0 - 36.0 g/dl
GRAND% 62.5 50.0 - 70.0 %
LYM% 24.9 20.0 - 40.0 %
MID% 12.6 1.0 - 15.0 %
Hemoglobin 7.6 11.0 - 16.0 g/dl
Leukosit 9.0 4.0 - 10.0 ribu/ul

G. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)

Terapi Dosis Tujuan

Infus NaCL 20 tpm Cairan NaCL digunakan untuk
menggantikan cairan tubuh yang hilang,
mengoreksi ketidakseimbangan elektrolit,
dan menjaga tubuh agar tetap terhidrasi
dengan baik.
Injeksi 1 vial Omeprazole digunakan untuk mengobati
Omeprazole masalah perut tertentu. Obat ini bekerja
dengan cara mengurangi jumlah asam
 lambung yang terbentuk oleh tubuh.
Drip infus 1000 mg Paracetamol digunakan untuk
paracetamol mengurangi produksi zat penyebab
peradangan sehingga perasaan nyeri dan
demam akan menurun.
Rencana 1 kolf/hari Transfusi PRC digunakan untuk
transfusi PRC mengobati pasien anemia yang hanya
membutuhkan komponen sel darah merah
saja.
Pre injeksi 1 amp Pemberian premedikasi antihistamin yang
dipenhidramin digunakan untuk mencegah terjadinya
reaksi transfusi yang mungkin terjadi
akibat pemberian produk darah maupun
komponen darah pada pasien.

H. ANALISA DATA

No Data Masalah Etiologi

1 Data subjektif Ketidakseimbangan Asupan diet kurang
- Tn. F mengeluh nutrisi: kurang dari
badannya lemas kebutuhan tubuh
dan kepala pusing. (Nanda-I 2018-
- Tn. F mengatakan 2020 hal 153
ada BAB hitam 2 domain 2 kode
hari. diagnosa: 00002)
- Tn. F mengatakan
ada nyeri ulu hati.
- Tn. F mengatakan
mual.
Data objektif
Inspeksi:
- Klien tampak
lemah.
 - Klien tampak
pucat.
Palpasi:
Nyeri di ulu hati.
P: peningkatan asam
lambung
Q: nyeri seperti teriris
R: perut bagian kiri
atas (abdomen kuadran
2)
S: skala nyeri 5
T: terus menerus
Perkusi:
Suara perkusi pada
abdomen timpani.
Auskultasi:
Bising usus 12 x/m.
TTV
TD: 96/78 mmHg
N: 89 x/m
RR: 27 x/m
T: 37,7oC
SpO2: 96%
Data Penunjang
Eritrosit: 2.76 ribu/ul
Hematokrit: 21.9
ribu/ul
Hemoglobin: 7.6 g/dl
2 Data subjektif Nyeri Akut Agen cedera
Tn. F mengatakan ada (Nanda-I 2018- biologi
nyeri ulu hati. 2020 hal 445
 Data objektif domain 12 kode
Inspeksi: diagnosa: 00132)
Wajah klien tampak
menahan nyeri.
Palpasi:
Nyeri di ulu hati.
P: peningkatan asam
lambung
Q: nyeri seperti teriris
R: perut bagian kiri
atas (abdomen kuadran
2)
S: skala nyeri 5
T: terus menerus
Perkusi:
Suara perkusi pada
abdomen timpani.
Auskultasi:
Bising usus 12 x/m.
TTV
TD : 96/78 mmHg
N : 89 x/m
RR : 27 x/m
T : 37,7oC
Data Penunjang
Eritrosit: 2.76 ribu/ul
Hematokrit: 21.9
ribu/ul
Hemoglobin: 7.6 g/dl
3 Data subjektif Intoleran Aktivitas Ketidakseimbangan
Tn. F mengeluh (Nanda-I 2018- antara suplai dan
 badannya lemas dan 2020 hal 226 kebutuhan oksigen
kepala pusing. domain 4 kode
Data objektif diagnosa: 00092)
Inspeksi:
- Klien tampak
lemah
- Klien tampak pucat
TTV
TD : 96/78 mmHg
N : 89 x/m
RR : 27 x/m
T : 37,7oC
Data Penunjang
Eritrosit: 2.76 ribu/ul
Hematokrit: 21.9
ribu/ul
Hemoglobin: 7.6 g/dl
4 Data subjektif Hipertermia Penyakit
- Tn. F mengeluh (Nanda-I 2018-
badannya lemas 2020 hal 434
dan kepala pusing domain 11 kode
- Tn. F mengatakan diagnosa: 00007)
sudah 3 hari
demam naik turun
Data objektif
Inspeksi:
- Klien tampak
lemah
- Pernafasan klien
cepat
Palpasi:
 Kulit teraba hangat,
TTV
TD : 96/78 mmHg
N : 89 x/m
RR : 27 x/m
T : 37,7oC
Data Penunjang
Eritrosit: 2.76 ribu/ul
Hematokrit: 21.9
ribu/ul
Hemoglobin: 7.6 g/dl

Prioritas Masalah
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologi (Nanda-I 2018-
2020 hal 445 domain 12 kode diagnosa: 00132)
2. Hipertermia berhubungan dengan penyakit (Nanda-I 2018-2020 hal
434 domain 11 kode diagnosa: 00007)
3. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan asupan diet kurang (Nanda-I 2018-2020 hal 153 domain 2 kode
diagnosa: 00002)
4. Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen (Nanda-I 2018-2020 hal 226 domain 4
kode diagnosa: 00092)
I. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Perencanaan
Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1 Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Untuk mengetahui tingkat nyeri
cedera biologi tindakan secara komprehensif termasuk dan membantu menentukan
(Nanda-I 2018- keperawatan lokasi, karakteristik, durasi, kebutuhan intervensi selanjutnya.
2020 hal 445 diharapkan nyeri frekuensi, kualitas dan faktor 2. Komunikasi terapeutik pada
domain 12 kode berkurang dengan presipitasi. pasien dapat mengurangi ansietas
diagnosa: 00132) kriteria hasil: 2. Gunakan teknik komunikasi dan rasa takut, sehingga
1. Mampu terapeutik untuk mengetahui mengurangi persepsi akan
mengontrol pengalaman nyeri pasien. intensitas rasa sakit.
nyeri. 3. Kontrol lingkungan yang dapat 3. Untuk mengoptimalkan pasien
2. Melaporkan mempengaruhi nyeri seperti beristirahat.
bahwa nyeri suhu ruangan, pencahayaan, 4. Nafas dalam dapat merilekskan
berkurang dan kebisingan. pasien dan mengalihkan nyeri.
dengan 4. Ajarkan teknik non farmakologi 5. Obat analgetik dapat mengurangi
menggunakan dengan teknik relaksasi nafas nyeri.
manajemen dalam.
nyeri. 5. Kolaborasi dengan dokter
 3. Menyatakan pemberian analgetik.
rasa nyaman
setelah nyeri
berkurang.
2 Hipertermia b.d Setelah dilakukan 1. Monitor suhu sesering 1. Peningkatan suhu menunjukkan
penyakit (Nanda-I tindakan mungkin. proses penyakit infeksius akut.
2018-2020 hal 434 keperawatan 2. Monitor warna dan suhu kulit. 2. Menjaga suhu dan menghindari
domain 11 kode diharapkan masalah 3. Monitor tekanan darah, nadi panas yang berkaitan dengan
diagnosa: 00007) hipertermia teratasi dan RR. penyakit.
dengan kriteria hasil: 4. Tingkatkan intake cairan dan 3. Peningkatan denyut nadi dan
1. Suhu tubuh nutrisi. penurunan tekanan darah dapat
dalam rentang 5. Monitor WBC, Hb, dan Hct. mengindikasikan hipovolemi
normal 6. Kompres pasien pada lipatan yang mengarah pada penurunan
2. Nadi dan RR pada dan aksila. perfusi jaringan.
dalam rentang 7. Kolaborasi pemberian 4. Adanya peningkatan metabolisme
normal antipiretik. menyebabkan kehilangan banyak
3. Tidak ada energi. Untuk itu diperlukan
perubahan peningkatan intake cairan dan
warna kulit dan nutrisi.
 tidak ada pusing 5. Peningkatan suhu tubuh bisa juga
karena adanya infeksi.
6. Kompres dapat mempercepat
penurunan suhu tubuh
7. Antipiretik digunakan untuk
mengurangi demam.
3 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan 1. Kaji status nutrisi pasien. 1. Pengkajian penting dilakukan
nutrisi: kurang dari tindakan 2. Berikan informasi tentang untuk mengetahui status nutrisi
kebutuhan tubuh keperawatan kebutuhan nutrisi pasien sehingga dapat
b.d asupan diet diharapkan masalah 3. Anjurkan pasien untuk menentukan intervensi yang
kurang (Nanda-I ketidakseimbangan meningkatkan intake Fe diberikan.
2018-2020 hal 153 nutrisi: kurang dari 4. Monitor mual dan muntah. 2. Informasi yang diberikan dapat
domain 2 kode kebutuhan tubuh 5. Anjurkan pasien makan memotivasi pasien untuk
diagnosa: 00002) dapat teratasi dengan sedikit demi sedikit tapi meningkatkan intake nutrisi
kriteria hasil: sering. 3. Zat besi seperti daging dan
1. Mampu 6. Kolaborasi dengan ahli gizi sayuran hijau dapat membantu
mengidentifikasi untuk menentukan jumlah sebagai zat penambah darah
kebutuhan kalori dan nutrisi yang sehingga mencegah terjadinya
nutrisi dibutuhkan pasien. kekurangan darah.
 2. Tidak ada tanda 4. Mual dan muntah mempengaruhi
tanda malnutrisi pemenuhan nutrisi.
3. Tidak terjadi 5. Makan sedikit demi sedikit dapat
penurunan berat meningkatkan intake nutrisi.
badan yang 6. Untuk membantu dalam proses
berarti penyembuhan.
4 Intoleran aktivitas Setelah dilakukan 1. Bantu pasien untuk 1. Untuk menentukan pilihan
b.d tindakan mengidentifikasi aktivitas intervensi/bantuan.
ketidakseimbangan keperawatan yang mampu dilakukan. 2. Untuk mengetahui perubahan
antara suplai dan diharapkan masalah 2. Kaji kehilangan atau neurologi karena defisiensi
kebutuhan oksigen intoleran aktivitas gangguan keseimbangan dan vitamin B12.
(Nanda-I 2018- dapat teratasi dengan kelemahan otot. 3. Manifestasi kardiopulmonal dari
2020 hal 226 kriteria hasil: 3. Observasi tanda tanda vital upaya jantung dan paru untuk
domain 4 kode 1. Berpartisipasi sebelum dan sesudah aktivitas. membawa jumlah oksigen
diagnosa: 00092) dalam aktivitas 4. Anjurkan pasien istirahat bila adekuat ke jaringan.
fisik tanpa terjadi kelelahan dan 4. Meningkatkan istirahat untuk
disertai kelemahan. menurunkan kebutuhan oksigen.
peningkatan 5. Anjurkan untuk melakukan 5. Meningkatkan aktivitas secara
tekanan darah, aktivitas semampunya (tanpa bertahap sampai normal dan
 nadi dan RR memaksakan diri). memperbaiki tonus otot/stamina
2. Mampu tanpa kelemahan.
melakukan
aktivitas sehari
hari (ADLs)
3. Tanda tanda
vital normal