DAFTAR NAMA MURID

Jarak ke
Nomor Tempat, Tanggal
No NISN Nama Murid JK Alamat Rumah Sekolah .....
Induk Lahir
KM
KETERANGAN TENTANG KEADAAN KELUARGA MURID

Situasi belajar di
Tinggal Pada Banyak Saudara Keadaan Sosial Ekonomi
No. Anak Bahasa rumah
Urut Nomor Sehari Agama Sa- Catatan
Ayah Orang Kan- Jum- Cukup Ku- Cu- Ku-
Murid Ayah Ibu Ke Tiri Angkat hari ngat Baik Baik
Ibu lain dung lah baik rang kup rang
Baik
KETERANGAN TENTANG ORANG TUA/WALI MURID

No.
Umur Hubungan Pendidikan
Urut Nama Orang tua/wali Agama Pekerjaan Alamat
(Tgl. Lahir) Keluarga Tertinggi
Murid
KETERANGAN TENTANG KEADAAN KESEHATAN / FISIK MURID

No. Berat badan dalam kg Tinggi badan dalam cm

Gol Pernahkah Sakit Keras
Urut dalam semester pada semester Cacat Tubuh Kegemaran (Hobby)
Darah
Murid I II I II Nama Penyakit Bilamana
KETERANGAN TENTANG ASAL MULA ANAK MASUK SEKOLAH INI

No. Pindahan dari :

Taman Kanak-kanak Diterima
Urut Rumah Tangga
Tahun dan No. STTB Nama Sekolah Asal Tanggal Dari Kelas Tanggal
Murid
 No. Urut
1
2
3
4
5
DAFTAR HADIR

6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
S I
A
Jumlah

Jumlah
Catatan
Mengetahui:
Kepala Sekolah, Prosentase absen = ......... x ........ = .....% Guru /Wali Kelas,
bulan ini ........ x ........

................................ ..........................
NIP NIP
 NPSN

Nomor Statistik Sekolah

( KUMPULAN LAPORAN PENDIDIKAN KELAS )

TAHUN PELAJARAN 2012/ 2013

Kelas : 4. B
Nama Sekolah : BALEWANGI 01
Status Sekolah : Negeri
Alamat : Komplek Balebesar
Gugus Sekolah : Mandalawangi
Desa : Balewangi
Kecamatan : Cisurupan
Kabupaten : Garut
Propinsi : Jawa Barat