ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

M DENGAN HERNIA NUCLEUS PULPOSUS

DI RUANG TULIP RSUD RAA SOEWONDO PATI

Nama Mahasiswa : Ririn Ayu Sn

NIM : 82021040075

Hari/tanggal : Selasa / 12 Oktober 2021

Tempat Praktek : Ruang Tulip

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Nama : Ny.M
Umur : 60 tahun 6 bulan 6 hari
Jenis Kelamin :Perempuan
Agama :Islam
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Dumpil 5/1 Dukuhseti
Tanggal Masuk RS :20-10-2021
No RM : 283654
Diagnosa Medis : HNP
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Marlita
Umur : 22 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dumpil 5/1 dukuhseti
Hub. Dengan Px : Anak

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama:
Kelemahan Otot
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Tanggal 20 Oktober 2021 pasien datang dari IGD bersama keluarganya
dengan keluhan kelemahan otot . Dari hasil pemeriksaan di dapatkan Tanda-
Tanda Vital :
 Tekanan Darah: 189/92 mmHg
Suhu : 36,6 ºC
Nadi : 72x/menit
SpO2 : 98%
CRT :<2 detik
Dan diberikan terapi :
Infus Asering 20 tpm
Injeksi Citocolin 2x 250 mg
Injeksi Piracetam 4x3 gr
Injeksi Esola 1x1
DC, NGT Terpasang
Pasien dianjukan rawat inap kemudian pasien dipindahkan di ruang Tulip.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit Hipertensi
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keluarga
e. Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi baik pada makanan
maupun pada obat-obatan.
f. Genogram

Keterangan:

: laki –laki :meninggal

:perempuan : meninggal

:hubungan keluarga :tinggal serumah

3. POLA FUNGSIONAL VIRGINIA HENDERSON

a. Pola Oksigenasi
 Sebelum Sakit: pasien mengatakan tidak sesak napas, dapat bernapas dengan
normal tanpa alat bantu pernapasan
Saat dikaji : pasien mengatakan sesak napas terpasang oksigen 3 liter
b. Pola Nutrisi
Sebelum sakit: pasien mengatakan makan 3x sehari tanpa dibatasi diet
: pasien tidak mengalami gangguan makan
Saat dikaji : pasien mengatakan makan satu porsi tidak habis (habis separuh
porsi)
c. Pola Eliminasi
Sebelum sakit
BAK : Pasien mengatakan tidak pernah mengalami kesulitan dalam
BAK
BAK 6-7x/hari
BAB : Pasien mengatakan BAB lancar, BAB 1-2x/hari
Saat dikaji
BAK : Pasien terpasang kateter
d. Pola Aktivitas dan bekerja
Sebelum Sakit : pasien mengatakan biasanya dirumah bekerja untuk
menafkahi keluarganya
Saat Dikaji : pasien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas karena
sakit
e. Pola Istirahat dan tidur
Sebelum sakit : pasien bisa tidur 7-8 jam/hari tanpa adanya gangguan tidur
Saat dikaji : pasien mengatakan hanya bisa tidur 5 jam/hari
f. Pola mempertahankan suhu
Sebelum Sakit :pasien mengatakan jika dingin memakai jaket&selimut, jika
panas pasien hanya memakai baju yang tipis dan menyerap
keringat.
Saat Dikaji : pasien memakai kaos dalam dan sarung & selimut jika
pasien merasa kedinginan
g. Pola gerak dan keseimbangan
Sebelum sakit : pasien dapat bergerak bebas sesuai keinginan
Saat Dikaji : pasien hanya bergerak terbatas karena kelemahan.
h. Pola Berpakaian
Sebelum sakit : pasien mengatakan dapat mengenakan baju sendiri
Saat Dikaji : pasien tidak mengenakan baju sendiri & dibantu keluarga
dalam mengenakan pakaian
i. Pola personal hygiene
Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit mandi sehari 2x/hari
Saat Dikaji : pasien mengatakan disibin keluarganya 2x/hari
j. Pola Komunikasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan lancar dalam komunikasi setiap harinya
Saat dikaji : bicara terbatas.
k. Pola aman dan nyaman
 Sebelum sakit :pasien mengatakan merasa lebih nyaman dirumah dengan
anggota keluarganya
Saat dikaji :pasien mengatakan merasa tidak nyaman dirumah dengan
anggota keluarganya.
l. Pola Spiritual
Sebelum sakit : paasien mengatakan beragama islam dan melakukan
kewajibanya (sholat)
Saat dikaji : pasien tidak melaksanakan sholat karena kelemahanya
m. Pola Rekreasi
Sebelum sakit: pasien mengatakan jarang rekreasi dan berpergian dengan
keluarganya
n. Pola Belajar
Seblum sakit : pasien tidak tau tentang penyakitnya yang di derita
Saat dikaji : pasien tau tentang penyakitnya karena telah mendapatkan
penjelasan dari dokter dan perawat

4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum : Apatis
b. Kesadaran : Stupor
c. TTV
Tekanan Darah : 175/90 mmHg
Nadi : 76x/mnt
RR : 22x/mnt
Suhu :36,5 °C
d. TB : 160 CM
BB : 70 KG
e. LILA : 23 CM
f. Kepala : bentuk mesocepal, rambut beruban, tidak ada lesi, kulit
kepala bersih
g. Wajah : pucat, simetris, tidak ada lesi
h. Mata : tidak mengalami gangguan penglihatan, tidak memakai
kacamata, pupil isokor, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterus
i. Hidung : simetris, tidak ada polip
j. Mulut : tidak ada stomatitis
k. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
l. Telinga :simetris, tidak ada serumen
m. Dada
Paru-paru/ thorax
Inspeksi : simetris, deformitas tulang dada (-), frekuensi pernapasan
normal
Palpasi : tidak ada benjolan/masa, nyeri tekan (-), taktil fremitus
seirama
Perkusi : sonor, tidak ada tanda-tanda penumpukan cairan.
Auskultasi :vesikuler, tidak ada bunyi napas tambahan
 Jantung
Inspeksi : ictus cordis tam tampak
Palpasi : ictus cordis tam teraba
Perkusi : petak
Auskultasi :vesikuler
n. Abdomen
Inspeksi : tidak ada acites
Auskultasi :peristaltik usus 15x/mnt
Perkusi : tidak ada nyeri tekan
Palpasi : timpani
o. Genetalia : terpasang kateter
p. Ekstremitas
Atas : tidak ada odem, tangan kanan terpasang infus
Bawah : tidak ada odem, varises (-)
Adanya kelemahan anggota gerak kanan.

5. DATA PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laborat

Dokter : Sunaryo, dr.M.Kes, Sp.S Bangsal/Poli : Tulip

Pasien : Ny. M umur : 60 tahun
Alamat: Dumpil 5/1 dukuhseti Tgl Order : 20-10-21 09:06
No RM: 283654 Waktu Sampling: 20-10-21 09:11
Indikasi : SNH Waktu Cetak : 20-10-21 09:56

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

KIMIA KLINIK
Cholesterol Total 306 Mg/dL <200
Trigliserida 118 Mg/Dl 0 – 150
Uric Acid 5,2 Mg/Dl 2,4 – 7,0
DL Cholesterol 50 Mg/Dl 35 – 55
LDL 213 Mg/dL 0,0 - 150

Dokter Sunaryo, dr.M.Kes, Sp.S Bangsal/Poli : Tulip

Pasien : Ny.M umur : 60 tahun
Alamat: Bakalan 4/3 dukuhseti Tgl Order : 20-10-21 10:46
No RM: 283654 Waktu Sampling: 20-10-21 11:02
Indikasi : SNH Waktu Cetak : 20-10-21 11:19

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

Kalium Darah L 3,85 Mmol/L 3,6 - 5,5
Chlorida Darah H 100,8 Mmol/L 95 – 108
 Dokter : Sunaryo, dr.M.Kes, Sp.S Bangsal/Poli : Tulip
Pasien : Ny.M umur : 60 tahun
Alamat: Dumpil 5/1 dukuhseti Tgl Order : 20-10-21 10:18
No RM: 283654 Waktu Sampling: 20-10-21 10:22
Indikasi : SNH Waktu Cetak : 20-10-21 11:05

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI

RUJUKAN
HEMATOLOGI

Hematologi Analyser
Jumlah Leukosit 7,2 10^3/ul 3,8 – 10,6
Jumlah Eritrosit 4,23 10^6/Ul 4,7 – 6,1
Hemoglobin 12,5 g/dL 13,2 – 17,3
Hematokrit 36,0 % 40-52
MCV 85,1 fL 80 – 100
MCH 29,6 pg 26 – 34
MCHC 34,7 % 32 – 36
Jumlah Trombosit 446 10^3/ul 150 – 400
RDW-CV 13,0 % 11,5 – 14,5
RDW-SD 39;0 fL 35 – 47
PDW 12,4 fL 9,0 – 13, 0
MPV 10,6 fL 6,8 – 10,0
P-LCR 29,3 %

Hitung Jenis
Netrofil H 61, 10 % 50,0 – 70, 0
Limfosit L 30, 00 % 25,0 – 40, 0
Absolute Lymphocyte Count 2106 /mm³
NLR 2,0
Monosit 6,50 % 2,0 – 8,0
Eosinofit L 2, 10 % 2–4
Basofil 0,30 % 0–1

KIMIA KLINIK
Glukosa darah swkt/pp 114 mg/dL 70 – 160
Ueum 27,9 mg/dL 10 – 50
Creatinine 0,67 mg/dL 0,60 – 1, 20
Natrium Darah 141,8 mmol/L 135 - 155

b. Terapi Medis
Injeksi dan Infus
- Inf. Asering
- Inj. Esomeprazole 40mg/24jam
 - Inj. Ketorolac 30 gr/6jam
- Inj. Mecobalamine 500mg/24 jam
- Inj. Lapibal

Oral dan obat luar

- Aspilet /24 jam

- Natto /16 jam
- CPG /8jam
- Digoxin ½ /8jam
- Spifolacton / 8 jam

A. ANALISA DATA

No Hari/tgl/jam Data Fokus ( DS& DO ) PROBLEM ETIOLOGI

1 Selasa 12 DS : Pasien mengatakan Hambatan Penurunan
oktober mengalami kelemahan mobilitas fisik kekuatan otot
2021 anggota gerak kanan

DO :
K U: Lemah
TD: 147/89 mmHg
S :36,5c
N : 88x/mnt
Sp02: 98%

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot

( domain 4 kelas 2. Aktivitas/olahraga kode: 00085)

C. INTERVENSI

No diagnosa TUJUAN /NOC NIC

1 Hambatan Setelah dilakukan O: monitor TTV
mobilitas tindakan kepeawatan N : Latih pasien dalam pemenuhan
fisik b.d selama 3x24jam kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
penuruna diharapkan mencapai kemampuan
n Mobility level - Lakukan perawatan luka dengan
kekuatan dengan teknik aseptik & lakukan perawatan
otot terhadap prosedur invansif seperti
infus, kateter
E : Edukasi pasien untuk menjaga
kebersihan dan selalu cuci tangan
 C : kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat analgesik
Kriteria Hasil :

1. Skala kekuatan
otot bertambah
5 5
5 5
2. Mampu
melakukan
aktivitas mandiri
3. Anggota gerak
sebelah kanan
dapat digerakan
secara bertahap

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Hari/tgl No Implementasi Kep Respon Ttd

dx
1 09.00 1 Memonitor ttv DS: Pasien
mengatakan
anggota gerak
bagian kanan
DO : TD: 144/73
N : 75x/mnt
spO2: 97%
S : 36,5 C
RR :
22x/mnt
Pasien tampak
lemas

2 09.35 1 Mengkaji kekuatan otot DS: Pasien

mengatakan
badanya terasa
lemah
DO : pasien
terlihat lemah.
Kebutuhan ADLs
dibantu
keluarganya
3 10.35 1 Menganjurkan pasien untuk DS: Pasien
banyak istirahat mengatakan
badanya terasa
lemah
DO : pasien
terlihat lemah.
Kebutuhan ADLs
 dibantu
keluarganya

4 11.25 1 Berkolaborasi dengan tim DS: Pasien

medis lainya dalam mengatakan
pemberian obat analgesik kelemahan
anggota gerak
bagian kanan
DO: pasien
tampak lemah
Hanya berbaring
di bed
5 11.40 1 Mengajarkan pasien ROM DS: Pasien
dan manfaat ROM mengatakan
paham mengenai
ROM dan
manfaat ROM
Pasien akan
melakukan ROM
setiap hari
DO : Pasien
antusias saat
diajarkan ROM
dan pasien dapat
menyebutkan
ulang manfaat
dari ROM
6 11.55 1 DS: pasien
mengatakan pada
Mengobservasi tanda-tanda luka tuskan infus
infeksi tidak gatal/panas
DO : tidak ada
tanda-tanda
infeksi pada luka
tusukan.
(rubor, kalor,
dolor,
fungsiolasa)
EVALUASI KEPERAWATAN

NO Hari/tgl No Evaluasi Ttd

Dx
1 1 S : pasien mengatakan anggota gerak
sebelah kanan mengalami kelemahan
O : K U :Lemah
Kesadaran : somnolen
GCS : 13 E: 3 M:5 V:5
TD: 143/92 mmHg
N : 70x/mnt
S : 36 C
SpO2: 95%
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor tonus otot pasien
- Ajarkan ROM
-