Buntok, 13 Juli 2021

Kepada
Perihal : Mohon diterima menjadi Yth. Bapak Bupati Barito Selatan
Calon Pegawai Negeri Sipil
Kabupaten Barito Selatan di -
Tahun 2021 Buntok

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

a. Nama : SENI SUSILAWATI
b. Tempat / TanggalLahir : Tumbang Liting,27 Oktober 1997
c. JenisKelamin : Perempuan
d. N I K : 62050267109700001
e. Agama : Kristen Protestan
f. Pendidikan : DIII GIZI
g. JenisFormasi : Umum
h. FormasiJabatan Yang dilamar : Nutrisionis Terampil
i. Unit KerjaPenempatan : Puskesmas Bangkuang
j. AlamatLengkapsesuai KTP : Desa Ketapang Rt.002/000
k. Nomor HP dan E-mail : 0823 5364 3461/
senisusilawati99@gmail.com

Dengan ini menyampaikan permohonan agar dapat mengikuti

Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Barito Selatan Tahun Anggaran 2021.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan

dokumen yang telah diunggah pada laman https://sscasn.bkn.go.id,
sebagai berikut :
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP);
2. Ijazah asli dan Surat Akreditas Program Studi dan/atau
Perguruan Tinggi;
3. Transkrip Nilai Akademik asli;
4. Surat tanda registrasi (STR) asli; (sesuai dengan keahliannya
untuk pelamar Tenaga Kesehatan);
5. Surat Pernyataan 5 poin, Surat Pernyataan Kesediaan Mengabdi
dan Tidak Akan Mengajukan Pindah;
6. Pas foto warna terbaru berlatar belakang warna merah;

Seluruh data dan dokumen yang saya sampaikan adalah benar,

apabila dikemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar maka
saya bersedia menerima segala konsekuensi/Keputusan Panitia
terkait keikutsertaan/kelulusan saya pada Seleksi Penerimaan Calon
Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Barito
Selatan Tahun Anggaran 2021.

Demikian Surat Lamaran ini disampaikan, agar dapat menjadi

bahan selanjutnya, terima kasih

Pelamar,

Materai
Rp. 10.000

SENI SUSILAWATI