B.

Asuhan Keperawatan Kasus

I. BIODATA
IDENTITAS KLIEN

Nama : Ny.P

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 70thn

Status Perkawinan : Janda

Agama : Islam

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Golongan Darah :O

Tanggal Pengkajian : 16 Mei 2016

Alamat : JL.Aman Lingkungan X

I. KELUHAN UTAMA
Pada saat dikaji klien mengatakan tidak mengeluhkan sakit
apa- apa, tetapi ketika di lihat kulit tampak kering dan bersisik.

RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

Penyakit yang pernah dialami

Klien mengatakan tidak pernag mengalami penyakit yang serius, hanya sakit
ringan saja seperti, pusing, demam dan batuk.

A. Pengobatan/tindakan yang dilakukan

Klien mengatakan ketika sakit biasanya pergi ke puskesmas untuk melakukan pemeriksaan
 A. Pernah dirawat/dioprasi
Klien mengatakan tidak pernah masuk di rumah sakit apalagi
operasi.

B. Alergi
Klien mengatakan tidak pernah ada alergi yang di miliki.

II. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang Tua
Kedua orang tua klien sudah meninggal.

B. Saudara Kandung
Klien mempunyai enam saudara kandung tiga perempuan dan
tiga laki-laki, klien anak ke tiga dari enam bersaudara.Saudara-saudara
klien tidak memiliki riwayat penyakit yang serius.

C. Penyakit keturunan yang ada

Keluarga klien tidak memiliki penyakit ketururunan.

III. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

Perspsi tentang penyakitnya
Klien mengatakan bahwa kekeriputan kulit ini biasa terjadi ketika usia yang
makin menua.
A. Konsep diri
-Gambaran diri
Klien menyukai seluruh bagian anggota tubuhnya.
-Ideal diri
Klien ingin keadaan tubuhnya tetap sehat-sehat saja.
-Harga diri
Klien merasa sangat dihargai dan disayangi oleh setiap anggota keluarganya
 -Peran diri
Klien bereran sebagai ibu dan nenek didalam keluarga.
-Identitas diri
Klien adalah seorang nenek yang harus menjaga cucunya ketika
anaknya sedang berkerja.

A. Keadaan emosi
Klien tampak tenang ketika berbicara dengan orang lain atau
lingkungan sekitarnya.

B. Hubungan sosial
-Orang yang berarti
Anak-anak dan cucu-cucunya
-Hubungan dengan keluarga
Hubungan dengan anak dan cucunya sangat baik mereka sering
berkumpul bersama.
-Hubungan dengan orang lain
Hubungan klien dengan orang disekitarnya sangatlah baik.
C. Spiritual
-Nilai dan keyakinan
Klien menganut agama Islam dan klien sering melakukan ibadah di rumah.

-Kegiatan ibadah
Klien mengatakan ia lebih sering melakukan ibadah di rumah ketimbang di mesjid, karna jarak
yang terlalu jauh ia memilih untuk melakukan ibadah di rumah saja.

IV. STATUS MENTAL

-Pembicaraan
Ketika klien berbicara sangat lembut dan santun.

-Afek
Tidak ada afek negative ketika klien di ajak berbicara.Pembawaan klien sangat ramah terhadap
lawan bicaranya.

-Interaksi selama wawancara

Klien kooperatif, mau diajak bicara, kontak mata pasien saat dilakukan penkajian bagus, pasien
mau menatap lawan bicara.

-Proses pikir
Ketika di ajak berbicara ada kemunduran dalam berpikir dan itu adalah proses penuan.
 IV. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Klien tampak tidak bersih dan mengeluarkan aroma tidak sedap.
B. Tanda-tanda Vital

-Suhu tubuh : 36,30C

-Tekanan darah : 130/90 mmHg
-Nadi : 72x/i
-Pernafasan : 18x/i
-Tinggi Badan : 145cm
-Berat badan : 50kg

C. Pemeriksaan Head to toe Kepala

-Bentuk: Simetris
-Ubun-ubun : Normal
-Kulit kepala : Kotor dan berbau
-Bentuk kepala : Lonjong

Rambut

-Keadaan rambut : Jarang dan tipis

-Bau : Jarang keramas
-Warna rambut : Putih keseluruhan

Mata

-Kesimetrisan : Normal
-Palpebra : Normal
-Konjungtiva dan Sklera : Normal
-Pupil : Tidak diperiksa
-Kornea dan Iris : Tidak diperiksa
-Visus : Tidak diperiksa
-Tekanan bola mata : Tidak diperiksa

-Tulang hidung dan posisi sputumnasi :Normal,

sputum masih dalam posisi normal
-Lubang hidung : Tidak ada Perdarahan dan bersih.
-Cuping hidung :Normal
Telinga

-Bentuk telinga : Normal dan simetris

-Ukuran telinga : Dalam batas normal
-Lubang telinga :Ada kotoran,tidak
infeksi
-Ketajaman pendengaran : Tidak diperiksa

Mulut & Faring

-Keadaan bibir :Mukosa bibir kering

-Keadaan gigi dan gusi :Gigi kuning, ada
karies,(jarang sikat gigi)
-Keadaan lidah :Tidak ada lesi dan
perdarahan
-Orofaring :Tidak ada peradangan

Tangan

-Keadaan kuku : Kuku tangan panjang

terdapat hitam-hitam di selah-selah kuku

Pemeriksaan integument

-Kebersihan : Bersisik, bercak hitam

-Kehangatan : Kulit hangat.
-Warna : Kuning langsat
-Turgor : Kembali < 2 detik.
-Kelembaban : Lembab

Pemeriksaan payudara dan ketiak

-Ukuran dan bentuk : Normal

-Warna payudara dan areola : Tidak diperiksa
-Kondisi payudara dan putting : Tidak diperiksa

Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya

-Genetalia : Tidak diperiksa

-Anus dan perineum : Tidak diperiksa
V. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

I. Pola makan dan minum

-Frekuensi makan/hari : 3 X 1 hari
-Nafsu/selera makan : Baik
-Nyeri ulu hati : Tidak ada nyeri
-Alergi : Tidak ada alergi
-Mual dan muntah :Tidak ada mual
-Tampak makan memisahkan diri : Tidak
-Waktu pemberian makan : Pagi, siang, sore.

II. Perawatan diri/personal hygiene

-Kebersihan tubuh : Kurang bersih, kotor

-Kebersihan rambut : Kurang bersih dan
berbau
-Kebersihan mulut dan gigi : Mulut berbau, gigi
kuning, ada caries pada gigi
-Kebersihan Kuku dan tangan : Kuku panjang dan terdapat hitam-hitam di
selah-selah kuku

II. Pola kegiatan/aktivitas

-Uraikan aktivitas klien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri,
sebagian atau total :
Klien melakukan kegiatan mandi 1x sehari, makan 3x sehari dilakukan klien secara mandiri,
eliminasi bowel dilakukan 1-2 sehari, eliminasi urine tidak tentu, ganti pakaian dua hari 1x
dilakukan.

- Uraikan aktivitas ibadah klien :

Klien mengatakan sholat lima waktu begitu azan langsung melakukan sholat, klien juga
mengatakan sering mengikuti pengajian yang dilakukan di lingkungan sekitar rumahnya.

III. Pola eliminasi

A. BAB
-Pola BAB : 1-2x/hari
-Karakter feses : Tidak ada perdarahan
-Riwayat pendarahan : Tidak ada pendarahan
-BAB terakhir : Sehari yang lalu
-Diare : Tidak pernah
-Penggunaan laksatif : Tidak ada

B. BAK
-Pola BAK : Tidak tentu.
-Karakter urine : Warna urine kuning
-Nyeri/kesulitan BAK : Tidak ada
ANALISA DATA
NO DATA PENYEBAB MASALAH
KEPERAWATAN
1. DS:

1. Klien mengatakan sedikit

risih dengan kulit yang bersisik
dan kering.

2. Klien mengatakan jarang

mengkonsumsi buah-
buahan.
Ketidakmampuan
klien untuk melakukan Resiko kerusakan
3.Klien juga mengatakan mandi perawatan kulit integritas kulit.
hanya 1x sehari. seluruh tubuh.

DO:

1.Klien kurang
menjaga kebersihan
tubuhnya.

2.Kulit klien kering dan

bersisik, ada bercak
hitam.
2. DS:

1. Klien mengatakan
jarang keramasan.
2. Klien mengatakan Ketidakmampuan Defisit perawatan diri:
klien untuk menjaga (mandi)
kulit rambut kebersihan rambut dan
sering gatal. kepala.
3. Klien mengatakan
rambut sering
mengalami
kerontokan.

DO:

1. Rambut klien yang

mulai memutih secara
 keseluruhan.

2. Rambut klien berbau

karna jarang keramas.

3. Rambut klien
jarang dan tipis.
3. DS:

1. Klien mengatakan
jarang menyikat
giginya.
Ketidakmampuan
2. Klien mengatakan klien untuk merawat Defisiensi hygien oral
malas membersihkan gigi dan mulut setelah
selesai makan.
mulutnya ketika
selesai makan.
3. Klien mengatakan
sering membiarkan
sisa makanan yang
tersisa di mulutnya.

DO:

1. Gigi klien kuning.

2. Aroma yang tak
sedapakibat jarang
sikat gigi keluar dari
mulut klien.
3. Adanya caries pada
gigi klien.

4. DS:

Ketidakmampuan Defisiensi
1. Klien mengatakan
klien dalam merawat pengetahuan
kuku dan tangan. perawatan kuku
jarang mengguntimg
tangan dan kaki.
kuku.

2. Klien mengatakan
membiarkan
kukunya ada hitam-
 hitamnya.

DO:

1.Klien mengatakan
jarang menggunting kuku.
2.Didalam kuku klien terdapat
hitam-hitam.

II. MASALAH KEPERAWATAN

1. Masalah Keperawatan : Resiko kerusakan integritas kulit

2. Masalah Keperawatan : Defisit perawatan diri (mandi)
3. Masalah Keperawatan : Defisiensi hygiene oral
4. Masalah Keperawatan : Defisiensi pengetahuan perawatan kuku tangan kaki

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Masalah Keperawatan : Resiko kerusakan integritas kulit b/d

ketidakmampuan klien untuk melakukan perawatan kulit seluruh tubuh d/d

klien mengatakan risih dengan kulitnya yang bersisik dan kering, klien

mengatakan jarang mengkonsumsi buah-buahan, klien mengatakan hanya

mandi 1x sehari.

2. Masalah Keperawatan : Defisit perawatan diri (mandi) b/d ketidakmampuan

klien untuk menjaga kebersihan rambut dan kepala d/d klien mengatakan

jarang keramasan, kulit rambut sering gatal, dan rambut sering mengalami

kerontokan.

3. Masalah Keperawatan : Defisiensi hygiene oral b/d ketidakmampuan klien

untuk merawat mulut dan gigi setelah makan d/d klien mengatakan jarang

menyikat giginya, malas membersihkan mulutnya setelah makan, sering

membiarkan sisa makanan tertinggal di mulutnya.

4. Masalah Keperawatan : Defisiensi pengetahuan perawatan kuku tangan dan

kaki b/d ketidakmampuan klien dalam merawat kuku dan tangan d/d klien

mengatakan jarang menggunting kuku dan membiarkan kukunya ada hitam-

hitamnya.

IV. PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL

HARI/TANGGAL No. DX PERENCANAAN RASIONAL

KEPERAWATAN

Selasa, 1 Tujuan dan Kriteria Hasil: a. Memberikan

17 Mei 2016 Setelah dilakukan tindakan rasa nyaman

keperawatan selama 1x6 jam pada klien.

personal hygiene perawatan kulit b. Menghindari

seluruh tubuh dapat terpenuhi. resiko infeksi

Rencana Tindakan: dan

1. Kaji pola kebutuhan memberikan

personal hygiene kenyamanan

2. Klien mampu dalam bagi klien.

menjaga kebersihan c. Melembabkan

badannya dengan cara kulit klien.

menganjurkan klien d. Meningkatkan

mandi 2x dalam sehari. pengetahuan

3. Berikan pendidikan dan membuat

kesehatan tentang klien lebih

kebersihan diri pada klien. kooperatif

4. Menganjurkan klien untuk

menggunakan lotion

untuk kulit.

5. Klien mampu mengganti

 baju 2x sehari

Selasa, 2 Tujuan dan Kriteria Hasil: a. Rambut

17 Mei 2016 Setelah dilakukan tindakan klien jadi

keperawatan selama 1x6 jam bersih

personal hygiene dengan b. Rambut

perawatan kulit kepala dapat klien

terpenuhi. menjadi

Rencana Tindakan: rapi

1. Klien mampu mencuci

rambut menggunakan

shampho selama 1x2 hari.

2. Klien mampu menyisir

rambut.

Rabu, 3 Tujuan dan Kriteria Hasil: a. Gigi klien

18 Mei 2016 Setelah dilakukan tindakan menjadi bersih.

keperawatan 1x6jam b. Mengurangi

personal hygiene resiko luka pada

perawatan mulut dan gigi dapat gusi.

terpenuhi.

Rencana Tindakan:

1. Klien mampu menggosok

gigi

2. Ajarkan klien cara gososk

gigi yang benar.

Kamis, 4 Tujuan dan Kriteria Hasil: a. Kuku klien

18 Mei 2016 Setelah dilakukan tindakan menjadi

keperawatan 1x6 jam personal pendek

hygiene perawatan kuku dan b. Klien dapat

 tangan dapat terpenuhi. membersih

Rencana Tindakan: kan kotoran

1. Klien mampu memotong pada ujung

kuku 1x dalam seminggu. kuku.

2. Klien mampu untuk

menyikat kukunya bila

perlu.

V. PELAKSANAAN KEPERAWATAN

NO. HARI/TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)

DX KEPERAWATAN

KAMIS, a. Mengkaji pola kebutuhan S :Klien mengatakan

1. 19 MEI 2016 personal hygiene merasa segar dan

b. Membantu klien untuk nyaman setelah

mandi dan perawatan melakukan perawatan

kulit kulit seluruh tubuh.

O :Kulit menjadi

lebih bersih dan badan

kelihatan semakin

segar.

A : Masalah sebagian

teratasi

P : Dalam 1x6jam

klien mampu

melakukan perawatan

seluruh tubuh

2. Kamis, a. Membantu cara mencuci S: Klien mengatakan

19 Mei 2016 rambut yang benar. rambutnya lebih rapi

 b. Membantu cara menyisir dan bersih.

rambut yang benar. O :Rambut tampak

lebih bersih dan rapi.

A :Masalah sebagian

teratasi.

P : Dalam 1x6 jam

klien dapat melakukan

perawatan rambut.

3. Jum’at a. Menggosok gigi dengan S : Klien merasa lebih

20 Mei 2016 cara yang baik dan benar. nyaman setelah

menyikat gigi

O:Gigi tampak bersih

A: Masalah sebagian

teratasi

P: Dalam 1x6 jam

klien mampu

melakukan perawatan

mulut dan gigi

4. Jum’at a. Membantu klien S : Klien merasa

20 Mei 2016 untuk memotong nyaman setelah

kuku memotong kuku

b. Menganjurkan klien O : Kuku klien

untuk menyikat tampak bersih

kukunya bila perlu. A : Sebagian masalah

teratasi

P: Dalam 1x6 jam

klien mampu

melakukan perawatan