PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN TAHAP PROPESI NERS A

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
2017/2018

Nama : ErfanMihardi Clinical Clinical

Ruangan : Hemodialisa RSUD Ulin Banjarmasin Instructor Teacher

I. Identitas Klien
Nama Klien : Tn. K
Alamat : Jl. A. Yani, Km. 1 Banjarmasin
Umur : 45 tahun
No. RM : 133-52-xx
Diagnosa Medis : CKD St.V
Tanggal Masuk : Selasa, 03 April 2018 pukul 13.00 Wita
Tanggal Pengkajian : Selasa, 03 April 2018 pukul 13.00 Wita

II. Keluhan Utama

Klien mengatakan ingin melakukan cuci darah rutin

III. Riwayat Hemodialisa

Sejak kapan : ± 8 bulan
Frekuensi/minggu : 2 kali seminggu
Intake / output cairan 24 jam
 Intake cairan : ± minum air 3 gelas/hari. ukuran air mineral gelas 200 cc
 Output cairan : ± 100 cc/hari
 Makan / minum : Klien mengatakan tidak mengalami kurang nafsu makan,
frekuensi makan 5 kali sehari (program menggemukkan badan)
 Tidur / Istirahat : ± 7 jam/hari
 Penyakit saat ini : CKD dan Hipertensi
 Keluhan saat ini : tidak ada memiliki keluhan lain
 Kebiasaan lain : klien mengkonsumsi obat hipertensi yaitu obat blopress
16 mg, hytrin 1 mg, dan concor 2,5 mg.
IV. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan pernah mengalami gagal ginjal pada tahun 2004 dan
kemudian melakukan tranflantasi ginjal, selama 13 tahun (2017) terjadi gagal
ginjal kembaki. Klien juga mengatakan memiliki hipertensi dan maag.

V. Riwayat penyakit keluarga

Klien mengatakan ibu klien mengalami hipertensi dan diabetes mellitus

VI. Dialiser disposable / Akses Vaskuler :

Dialiser yang digunakan adalah dialiser FX10, dengan merek Fresenius
Medical Care, dan akses AV-Shunt kiri.

VII. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : Baik, klien tampak rapi dan bersih
2. Kesadaran : Composmentis dengan GCS : E4 V5 M6
3. Tanda-tanda Vital :
- TD : 150/90 mmhg
- N : 92 x/menit
- R : 20 x/menit
- T : 36,2 ̊C
4. Antropometri :
BB Pre HD : 51 kg
BB Post HD yang lalu : 48 kg
5. Pemeriksaan Head to toe
 Kepala
Bentuk kepala bulat, klien memiliki rambut warna putih panjang, mata
simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera ikterik, pupil isokor, telinga
tidak menggunakan alat bantu, bentuk hidung simetris, tidak ada polip,
tidak ada sekret, penciuman normal, mukosa bibir kering dan lidah
cukup bersih.
 Leher
Tidak ada pembesaran tiroid ataupun pembesaran vena juguralis pada
leher.
 Dada
Pergerakan dinding dada simetris dan tidak ada luka/lesi.
 Abdomen
Abdomen klien tidak tampak asietas
 Ekstremitas atas dan bawah
Pada bagian kaki kiri dan kanan klien tidak terdapat edema. Ektermitas
kiri atas terdapat AV-shunt.

Pemeriksaan Penunjang
Hasil Nilai Rujukan

 Hb : 8 12,00-15,6 g/dl

Faktor Risiko
1. Tindakan invasif HD pemasangan jarum inlet dan outlet, HB : 8
gr/dl.
2. Prosedur HD
Time : 4 jam 30 menit
UF Goal : 3800 ml
UF Rate : 845 ml
3. Pembekuan darah akses vaskuler lepas dan hematoma.
VIII. Analisa Data
No Data Problem Etiologi

1 DS : Kelebihan Gangguan
Klien mengatakan penambahan berat badan 3 kg Volume Cairan Mekanisme regulasi
dalam 3 hari

DO :
Intake cairan : ± 600 ml/hari
Output cairan : 100ml/hari
BB Pre HD : 51 kg
BB Post HD : 48 kg
2 Faktor Resiko : Resiko Infeksi
Tindakan invasif HD pemasangan jarum inlet
dan outlet
Suhu tubuh klien 36,2 ̊C
3 Faktor Resiko : Resiko
Pembekuan darah, akses vaskuler lepas dan Kerusakan Akses
hematoma Vaskuler
4 Prosedur HD : Resiko Perubahan Preload
Waktu : 4 jam 30 menit Penurunan Curah
UF Goal : 3800 ml Jantung
UF Rate : 845 ml
HB : 8 gr/dl
QB: 280
QD: 500
IX. Rencana Asuhan Keperawatan
No Diagnosa Tujuan dan Intervensi Implementasi
jam Kriteria Hasil

1. Kelebihan Volume Koreksi BB selama 1. Atur UF Goal 1. Mengatur UF Goal

13.3 Cairan b/d Proses HD 3 kg 3500 ml 3500 ml
0 Gangguan
Mekanisme regulasi

2. Resiko Infeksi b/d Selama proses HD 1. Lakukan 1. Melakukan prosedur

13.3 Kerusakan tidak terdapat prosedur aseptik aseptic
0 Integritas Kulit tanda-tanda 2. Berikan terapi
(pemasangan jarum radang/infeksi antibiotik bila
inlet dan outlet) perlu

3. Resiko Kerusakan
Selama proses HD 1. Lakukan fiksasi 1. Melakukan fiksasi
13.3 Akses Vaskulerakses vaskuler tetap kuat dan nyaman kuat dan nyaman.
0 paten 2. Beri heparin 2. Memberi heparin
bolus 4000 ul bolus 4000 ul dan
dan heparin heparin maintenance
maintenance 1200 ul/jam syringe
1200 ul/jam pump
syringe pump
4. Resiko Penurunan Selama Proses HD 1. Atur Dialysis 1. Mengatur non
13.3 Curah Jantung tidak terdapat tanda non Na-0 UF-1 Dialysis Na-0 UF-1
0 penurunan curah 2. Atur waktu : 4 2. Mengatur waktu : 4
jantung atau dapat jam 30 menit jam 30 menit
diatasi 3. Atur QD 3. Mengatur QD
(Quickly (Quickly dializat) 500
dializat) 500 4. QB (Quickly blood):
4. QB (Quickly 280 ml/m
blood): 280 5. Melakukan
ml/m pengawasan intensif
5. Lakukan
pengawasan
intensif
X. Catatan Perkembangan
No Jam Evaluasi Intervensi
Dx
Pre HD
1. 14.00 S:- P:
Wita 1. Atur UF Goal 3800 ml
O: QB: 280 ml 2. Monitor UF Volume perjam

A : Resiko kelebihan volume

cairan
2. 14.00 S:- P:
Wita 1. Lakukan prosedur aseptik
O : Tidak terdapat tanda-tanda
radang

A : Resiko infeksi
3. 14.00 S:- P:
wita 1. Lakukan fiksasi kuat dan nyaman
O : Akses vaskuler tampak 2. Berikan heparin maintenance 1200
paten venous pressure 100 ul perjam syiringe pump
mmhg tampak fiksasi kuat
dan nyaman oleh perawat

A : Resiko kerusakan akses

vaskuler
4. 14.00 S:- P :Lakukan pengawasan intensif
Wita
O:
1. Tidak terjadi penurunan
curah jantung
2. TD : 150/90 mmhg
N : 92 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,2 oC

A : Resiko penurunan curah

jantung
Intra HD
1. 15.00 S:- 1. Atur UF Goal 3800 ml
wita 2. Monitor UF Volume perjam
O: UF V: 1252 ml

A : Resiko kelebihan volume

cairan
2. 15.00 S:- P:
wita 1. Lakukan prosedur aseptik
O : Tidak terdapat tanda-tanda
radang

A : Resiko infeksi
3. 15.00 S:- P:
Wita 1. Lakukan fiksasi kuat dan nyaman
O : Akses vaskuler tampak 2. Berikan heparin manitanen 1200 ul
paten perjam syiringe pump
 A : Resiko kerusakan akses
vaskuler teratasi
4. 15.00 S:- P : Lakukan pengawasan intensif
Wita
O:
1. Tidak terjadi penurunan
curah jantung
2. TD : 150/90 mmhg
N : 80 x/menit
RR : 22 x/menit
T : 36 oC
A : Resiko penurunan curah
jantung

1. 15.00 S:- 1. Atur UF Goal 3800 ml

wita 2. Monitor UF Volume perjam
O: UF V: 2203 ml

A : Resiko kelebihan volume

cairan
2. 15.00 S:- P:
Wita 1. Lakukan prosedur aseptik
O : Tidak terdapat tanda-tanda
radang

A : Resiko infeksi
3. 15.00 S:- P:
wita 1. Lakukan fiksasi kuat dan nyaman
O : Akses vaskuler tampak 2. Berikan heparin manitanen 1000 ul
paten perjam syiringe pump

A : Resiko kerusakan akses

vaskuler teratasi
4. 15.00 S:- P : Lakukan pengawasan intensif
wita
O:
1. Tidak terjadi penurunan
curah jantung
2. TD : 160/80 mmhg
N : 82 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,4 oC
A : Resiko penurunan curah
jantung

1. 16.00 S:- 1. Atur UF Goal 3800 ml

wita 2. Monitor UF Volume perjam
O: UF V: 3084 ml

A : Resiko kelebihan volume

cairan
2. 16.00 S:- P:
Wita 1. Lakukan prosedur aseptik
O : Tidak terdapat tanda-tanda
radang

A : Resiko infeksi
3. 16.00 S:- P:
Wita 1. Lakukan fiksasi kuat dan nyaman
O : Akses vaskuler tampak
paten

A : Resiko kerusakan akses

vaskuler teratasi
4. 16.00 S:- P : Lakukan pengawasan intensif
wita
O:
1. Tidak terjadi penurunan
curah jantung
2. TD : 150/100 mmhg
N : 92 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,4 oC
A : Resiko penurunan curah
jantung

POST HEMODIALISA

1. 17.30 S:- P:
wita Penkes : Edukasi batasi pemberian
O: asupan cairan serta diet
BB post HD : 58 kg rendah garam dan HD rutin
BB Pre HD : 60 kg

A : Resiko kelebihan volume

cairan
2. 17.30 S:- P : Lakukan prosedur aseptic
wita
O : Terdapat bekas tusukan
jarum

A : Resiko infeksi
3. 17.30 S:- P:
wita 1. Buka gulungan fiksasi setelah jam
O : Tampak fiksasi kuat dan post of HD daerah CDL jugularis
nyaman oleh perawat 2. Kolaborasi dengan tim medis apabila
CDL jugularis mengalami kerusakan
A : Resiko kerusakan akses
vaskuler teratasi
4. 17.30 S:- P:
wita O: 1. Persilahkan klien pulang
1. HD Selesai

A : Resiko penurunan curah

jantung