DATA DESA / KELURAHAN SIAGA AKTIF DI KECAMATAN WILAYAH KERJA

PUSKESMAS LUBUK KAMBING TRIWULAN ...... TAHUN 2018..........

KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

NO JML JML JML NAMA/ ALAMAT JML NAMA / STRATA DESA / KELURAHAN JLH JLH TOMA TOGA KET
DES POSKE DESA / DESA/ ALAMAT/DESA/KE SIAGA DAN SIAGA AKTIF KADE KADE DILAT DILAT
A/ S KEL DESA/KEL KEL L SIAGA AKTIF PRAT MADY PURNA MAN R R IH IH
KEL SIAGA SIAGA AMA A MA DIRI DILAT
DES AKTIF IH
1 1 1 1 pulaupauh 1 Rt.9 1 10 10 1 9
2 1 1 1 1 Rt 1 1
3
4
5
6
7
8
9
10
12
Jlh

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS PENANGGUNG JAWAB
 DATA DESA / KELURAHAN SIAGA AKTIF DI KECAMATAN WILAYAH KERJA
PUSKESMAS LUBUK KAMBING TRIWULAN ...... TAHUN ..........
KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

NO JML JMLH JMLH NAMA / ALAMAT POSYANDU JMLH NAMA / ALAMAT STARATA POSYANDU JMLH JMLH KET
H POSK POS POSYAND POSYANDU KADE KADE
PRATA MAD PURNA MAN
ES U TERINTEGRASI R R
PUS YAND TERINTEG MA YA MA DIRI DILAT
TU DES U RASI IH
1. 0 1 1 Rt,2 1 Rt.2 1 5 5

Posyandu anggrek balita

2.
3. 1 1 1 Rt 2

4.
5.

6.
7.

8.

9.

10.

12
Jlh

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS PENANGGUNG JAWAB

JUMLAH UPAYA KESEHATAN BERSUMBERDAYA MASYARAKAT

MENURUT DI WILAYAH PUSKESMAS LUBUK KAMBING TRIWULAN ....... TAHUN ...........

NO NAMA DESA/KEL UPAYA KESEHATAN BERSUMBERDAYA MASYARAKAT

NAMA / ALAMAT NAMA / NAMA / NAMA/ NAMA / ALAMAT NAMA / ALAMAT
POSKESDES ALAMAT ALAMAT ALAMAT POS TB PARU
POLINDES POSBINDU POSMALDES POS USILA

1 BROKOLI RT.2 RAMBUTAN RT.2

2
3
4
5
6
7
8
9 _ _ Rambutan rt.2
10 Rambutan rt,2
12 Rambutan rt,2
Jmlh

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS PENANGGUNG JAWAB

RUMAH TANGGA BERPERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT ( BER-PHBS )

DI WILAYAH PUSKESMAS LUBUK KAMBING TRIWULAN ....... TAHUN ...........

NO NAMA DESA / KEL JUMLAH RUMAH TANGGA

PENDUDUK JUMLAH JUMLAH YANG % YANG BER – PHBS % BER - PHBS
RUMAH DIPANTAU DIPANTAU
TANGGA
1 1201 216 2 2
2 2 1
3 2 1
4
5
6
7
8
 9
10
11-12
JMLH

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS PENANGGUNG JAWAB

DATA HASIL CAKUPAN KEGIATAN SEKOLAH YANG MELAKSANAKAN PROMKES

TRIWULAN ..............TAHUN ............

NO NAMA SEKOLAH JUMLAH SEKOLAH JUMLAH SEKOLAH YANG MEMILIKI SEKOLAH KET
UKS YANG BER-
NEGERI SWASTA JMLH NEGERI % SWASTA % PHBS
1 1 2 3 1 1 2
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

Jumlah

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS PENANGGUNG JAWAB

DATA HASIL CAKUPAN KEGIATAN SEKOLAH YANG MELAKSANAKAN PROMKES

TIWULAN ............TAHUN ..........

NO NAMA SEKOLAH JUMLAH SEKOLAH JUMLAH SEKOLAH YANG MEMILIKI SEKOLAH KET
UKS YANG BER-
NEGERI SWASTA JMLH NEGERI % SWASTA % PHBS
1 1 1 1
2 TK Pelangi
3
4
5
6
7
8 Sd,mts mauizhah 1 1 1 1
9
10
11
12 SD 91 Pulaupauh 1 1 1
13
14
15
16
17
18
Jumlah

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS PENANGGUNG JAWAB