FORMAT PENILAIAN TINDAKAN PEMERIKSAAN FISIK BAYI BARU LAHIR

STIKes CUT NYAK DHIEN LANGSA

Nama Mahasiswa : Prodi :

Nim : Semester :
No Aspek keterampilan yang di nilai Nilai

1 2 3 4
A Tahap Pra Interaksi
1. Mengecek data klien seuai laporan terapy medic
1
2. Meminta persetujuan (informed consent)
3. Mempersiapkan alat
Thermometer(axial,rectal,oral) dalam tempatnya, Stetoskop,
Sentimeter/millimeter/pita ukur, Timbangan bayi, Tensimeter, Tongue spatel,
Penlight, Jam tangan, Selimut bayi, Kapas
B. Tahap Orientasi
4 Mengucapkan salam terapeutik pada orang tua / keluarga pasien
5 Memperkenalkan diri pada orang tua/keluarga bayi
6 Melakukan evaluasi/validasi bayi dengan orang tua/keluarga pasien
7 Menjelaskan tujuan pemeriksaan pada orang tua/keluarga bayi
8 Melakukan kontrak dengan pasien a.topik
9 b.waktu
10 c.tempat
11 Menjelaskan langkah-langkah tindakan
C. Tahap Kerja
12 Mencuci tangan
13 Membawa alat-alat yang telah disiapkan di dekat bayi
14 Memposisikan bayi pada tempat yang rata
15 Memakai sarung tangan (jika perlu)
16 Mengucapkan Basmallah
17 Menimbang berat badan bayi dengan meletakkan alas sebelum penimbangan.
Hasil penimbangan dikurangi berat alas dan pelindung (2500 – 4000 gram)
18 Mengukur panjang badan dengan cara mengukur panjang badan dari kepala
sampai tumit dengan kaki/badan diluruskan (48-52 cm)
19 Mengukur lingkar kepala dari dahi kemudian melingkari kepala kembali lagi ke
dahi ( 33-35 cm)
20 Mengukur lingkar dada dari daerah dada ke punggung kembali lagi ke dada dan
pengukuran dimulai dari kedua puting (35-38 cm)
21 Mengukur denyut nadi, suhu, tekanan darah, frekuensi dan usaha nafas
22 Kepala
Inspeksi penyebaran rambut, bentuk dan ukuran kepala. Raba kulit kepala
sepanjang garis sutura dan fontanel apakah ukuran dan tampilannya normal
23 Mata : periksa letak mata, bentuk dan ukuran mata, reflek kedip dengan
menggunakan kapas, rabas, bentuk dan gerakan bola mata, warna dan ukuran
pupil dengan menggunakan penlight, kondisi alis mata, periksa adanya
strabismus, trauma mata, secret, konjungtivitis/panoftalmia, epichantus melebar

24 Hidung : kaji bentuk dan lebar hidung (normal > 2,5 cm), usaha nafas, secret,
pernapasan cuping hidung, konfigurasi tulang hidung
25 Wajah : perhatikan kesimetrisan, warna (merah muda), perhatikan kelainan
wajah seperti moon face, laserasi, atau paresi n.facialis
26 Mulut : perhatikan letak bibir, warna (merah muda), pergerakan bibir,
kesimetrisan, periksa adanya bibir sumbing, ranula, keutuhan langit-langit,
periksa adanya bercak putih pada gusi/palatum (akibat Epistein’s pearl),
kandidiasis oral, kebersihan lidah, pergerakan lidah, saliva
27 Telinga : periksa jumlah, bentuk dan posisinya, letak daun telinga (low set ears
pada sindrom down), perhatikan adanya kulit tambahan pada daun telinga
28 Leher : periksa kesimetrisan, pergerakan, adanya trauma leher (kerusakan pada
fleksus brakhialis), palpasi adanya pembengkakan, pembesaran kelenjar, adanya
lipatan kulit yang berlebihan di belakang leher (kemungkinan trisomi 21)
29 Dada : periksa kesimetrisan gerakan dada saat bernapas, adanya retraksi dinding
dada, kesimetrisan dan pengeluaran putting susu. Auskultasi bunyi paru-paru,
auskultasi bunyi jantung.
30 Tangan : periksa kedua lengan dengan cara meluruskan kedua lengan kebawah,
 kedua lengan harus bergerak bebas (jika gerakan kurang kemungkinan ada
kelainan neurologis), periksa jumlah jari (adanya polidaktil/sidaktil), kaji telapak
tangan (harus terbuka), warna telapak tangan (merah muda), periksa adanya
paronisis pada kuku
31 Abdomen : inspeksi bentuk abdomen (bulat), warna (merah muda), gerakan
pernapasan abnormal (tidak bergerak bersamaan dengan dada), periksa adanya
kelainan bentuk (cekung/membuncit/kembung) dan kondisi tali pusat. Auskultasi
peristaltic usus, perkusi bunyi abdomen. Perkusi bunyi abdomen.
32 Genetalia :
Perempuan : labia mayora (labia mayora menutupi labia minora), lubang uretra
(lubang uretra terpisah dengan lubang vagina), adanya secret, darah.
Laki-laki : kaji ukuran penis (P : 3-4 cm, L : 1-1,3 cm), lubang posisi uretra,
prepusium, periksa adanya hipospadia/epispadia
33 Anus dan rectum : periksa adanya kelainan atresia ani, kaji posisinya, kaji
mekonium secara umum keluar pada 24 jam pertama, jika sampai 48 jam belum
keluar kemungkinan adanya penyakit hisprung
34 Tungkai : periksa kesimetrisan tungkai dan kaki. Periksa panjang kedua kaki
dengan meluruskan keduanya, kaji gerakan kaki, jumlah jari, kelainan jumlah
jari (polidaktil/sidaktil)
35 Spinal : periksa spina dengan cara menelungkupkan bayi, cari adanya tanda-
tanda abnormalitas seperti spina bifida
36 Kulit : perhatikan kondisi kulit bayi, periksa adanya ruam dan bercak tanda
lahir, warna kulit, adanya pembengkakan, adanya vernik kaseosa, dan adanya
lanugo.
37 Membaca Hamdalah
38 Merapikan dan membersikan alat
39 Mencuci tangan
D. Tahap Terminasi
40 Menjelaskan pada orang tua/ keluarga tentang hasil pemeriksaan
41 Mengevaluasi respon orang tua/keluarga
42 Melakukan kontrak yang akan datang a.topik
43 b.waktu
44 c.tempat
45 Dokumentasi : Mendokumentasikan tindakan dan hasil
Referensi : Kyle, T. C., S. (2014). Buku Praktik Keperawatan Pediatri. Jakarta: EGC

Nilai akhir = (Nilai A x 20%) + (Nilai B x 10%) + (Nilai C x 60%) + (Nilai D x 10%) =
Jumlah item A Jumlah item B Jumlah item C Jumlah item D

Langsa………………….20..
Mahasiswa/I Mengetahui
Penguji

( ) ( )
Keterangan :
Nilai Absolut Nilai Mutu Mutu Arti
80-100 3.20 – 4.00 A Baik Sekali Keterangan :
75 - 79 3.00 – 3.16 B+ Baik 4 = Sangat baik
68 - 74 2.72 – 2.96 B Baik 3 = Baik
62-67 2.48 – 2.68 C+ Cukup 2 = Cukup
56-61 2.24 – 2.44 C Cukup
1 = Kurang
41-55 1.64 – 2.20 D Kurang
0 - 40 0.00 – 1.60 E Gagal