PEMERINTAH KOTA JAMBI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TALANG BAKUNG
Jln.Lingkar Selatan No. 15 Kel. Talang Bakung Kec Paal Merah Kota Jambi
Email : puskesmastalangbakung@yahoo.com Kode Puskesmas 1571020202

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TALANG BAKUNG

KOTA JAMBI
NOMOR : 445/ / PKM-TBK /I/ 2017

TENTANG ISI REKAM MEDIS

DI UPTD PUSKESMAS TALANG BAKUNG

Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa

KEPALA UPTD PUSKESMAS TALANG BAKUNG KOTA JAMBI,

Menimbang : a. bahwa isi rekam medis pasien merupakan sumber informasi utama mengenai
identitas, proses asuhan dan perkembangan pasien sehingga merupakan alat
komunikasi yang penting;
b. bahwa dalam dalam upaya pencatatan yang lengkap dan tepat pada berkas
rekam medis di UPTD Puskesmas Talang Bakung, maka perlu disusun
kebijakan tentang isi rekam medis;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud huruf a, b dan huruf c, maka
perlu ditetapkan dengan surat keputusan Kepala UPTD Puskesmas Talang
Bakung;

Mengingat : 1. Undang – UNDANG Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
(Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116,Tambahan Lembaran Negara
Nomor 4431);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara Tahun 1996 Nomor 39, Tambahan Lembaran Negara
3697);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 296/MENKES/Per/1992 tentang
Rekam Medis;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG ISI REKAM MEDIS DI

UPTD PUSKESMAS TALANG BAKUNG.

Kesatu : Kebijakan isi rekam medis di UPTD Puskesmas Talang Bakung sebagaimana
tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak terpisah dari surat
keputusan ini.

Kedua ..........

-2-
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam surat keputusan ini akan diadakan perbaikan dan
perubahan kembali sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Jambi
Pada Tanggal : 2017
KEPALA UPTD PUSKESMAS TALANG
BAKUNG KOTA JAMBI,

M.PENGKOEH RISMONO

Lampiran : Surat Keputusan Kepala UPTD

Puskesmas Talang Bakung
Nomor : 445/ /PKM-TBK/I/2017
Tanggal : Januari 2017
Tentang : Isi Rekam Medis

ISI REKAM MEDIS DI UPTD PUSKESMAS TALANG BAKUNG

1. Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakkan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien.
2. Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik.
3. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan sekurang – kurangnya memuat:
a. Identitas pasien.
b. Tanggal dan waktu.
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang – kurangnya keluhan dan riwayat penyakit.
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
e. Diagnosis.
f. Rencana penatalaksanaan.
g. Pengobatan atau tindakkan.
h. Pelayanan lain yang telah ditetapkan kepada pasien.
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik, dan
j. Persetujuan tindakkan bila diperlukan.
4. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang – kurangnya memuat:
a. Identitas pasien.
b. Kondisi pasien saat tiba di UPTD Puskesmas Talang Bakung.
c. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
d. Diagnosis.
e. Pengobatan atau tindakkan
f. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan Unit Gawat Darurat dan
rencana tindak lanjut.
g. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan.
h. Sarana transformasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana
pelayanan kesehatan lain.
i. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
5. Pelayanan yang diberikan dalam ambulans atau pengobatan massa dicatat dalam rekam
medis dan disimpan pada sarana pelayanan kesehatan yang merawatnya.
6. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan

dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
secara langsung.
7. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat
dilakukan pembetulan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang
dibetulkan dan dibubuhi paraf para dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
bersangkutan.
8. Dokter, dokter gigi dan tenaga kesehatan tertentu bertanggung jawab atas catatan atau
dokumen yang dibuat pada rekam medis.
9. Isi dalam rekam medis harus dijaga kerahasiaanya oleh dokter, dokter gigi, tenaga
kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan UPTD Puskesmas.
10. Isi rekam medis merupakan milik pasien dalam bentuk ringkasan rekam medis.
11. Ringkasan rekam medis dapat diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau orang yang
diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk
itu.
12. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan disimpan dalam satu tempat.
13. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam medis dan
dibantu oleh paramedis.
14. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan pengobatan pasien.
15. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien diwajibkan
menulis seluruh pelayanan yang berikan pada lembar rekam medis yang telah ditentukan.
16. Penanggung jawab rekam medis bertanggung jawab atas pengembalian dan pendistribusian
rekam medis.
17. Berkas rekam medis yang telah dikembalikan ke bagian penyimpanan, yang belum lengkap
wajib dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan yang bersangkutan.
18. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib dicantumkan pada lembar rekam
medis.
19. Pada rekam medis, wajib dicantumkan kode penyakit berdasarkan ICD X.
20. Petugas rekam medis menyusun daftar kode penyakit sebagai alat bantu kode penyakit.
21. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada kepuasan klien.
22. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan resume atau ringkasan
perawatan pasien, hasil pemeriksaan dan riwayat pelayanan yang telah diberikan.

Kepala
UPTD Puskesmas Talang Bakung

M.PENGKOEH RISMONO