STUDI KASUS :

JABATAN ANALIS PEMBIAYAAN MANFAAT PRIMER

A.N RAHMA ANINDITA

Berdasarkan model kompetensi diatas, maka kompetensi teknis yang diujikan

adalah:
- Organization Design and Development level 4
- Competence Management level 4
- Process Management System level 3

A. GOAL JKN-KIS
Merujuk pada UU 40 2004 SJSJN, dan UU 11 2014 tentang BPJS, ada
beberapa hal yang menjadi goal JKN-KIS antara lain yaitu Kesinambungan
Program, Kepuasan Peserta dan Cakupan Semesta. Agar hal tersebut bisa
tercapai khususnya kesinambungan program maka diperlukan beberapa
indikator-indikator kinerja suatu badan/ korporasi dengan yang diukur dengan
konsep Balanced Score Card yaitu perspektif proses bisnis internal, finansial,
customer maupun pembelajaran dan pertumbuhan. Terlebih lagi khususnya
indikator dari perspektif Finansial, adalah bagaimana Kendali Mutu dan Kendali
Biaya, berperan besar melalui sistem rujukan berjenjang berbasis kompetensi
dengan melihat ratio rujukan maupun program rujuk balik {PRB}

B. KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA

Penyelenggaraan jaminan kesehatan nasional menggunakan prinsip-
prinsip managed care yaitu suatu teknik yang mengintegrasikan pembiayaan dan
pelayanan kesehatan melalui penerapan kendali biaya dan kendali mutu yang
bertujuan untuk mengurangi biaya pelayanan yang tidak perlu dengan cara
meningkatkan kelayakan dan efisiensi pelayanan kesehatan (Mukti,
2009). Managed care bertujuan untuk memberi pelayanan kesehatan yang
bermutu tinggi dengan biaya yang bersaing (Kongstvedt, 2000). Teknik managed
care dimaksudkan untuk meniadakan moral hazard dalam pelayanan kesehatan
yang dapat mengakibatkan kerugian kesejahteraan masyarakat.

Organisasi managed care mempunyai ciri-ciri menjalin kontrak dengan penyedia

pelayanan kesehatan (PPK), pembayaran pra upaya, utilization review,
pelayanan berjenjang, program jaminan mutu dan kesesuaian ganti rugi dengan
jasa dokter dan rumah sakit (Health Insurance Association of America, 2008a).
Pengendalian biaya layanan kesehatan dengan cara managed care dilakukan
dari dua sisi yaitu dari sisi PPK (supply) dan dari sisi peserta (sisi demand).

1. KENDALI BIAYA
Kendali Kendali biaya dari sisi PPK (supply)
 a. Metode pembayaran fasilitas kesehatan.
Menurut Liu & Mills (2007), metode pembayaran PPK yang ideal
hendaknya mampu mendorong ke arah kendali biaya, jaminan mutu dan
efisiensi internal. Selain itu disertai dengan tidak memberikan insentif
kepada PPK yang memberikan pelayanan berlebihan atau bahkan
sebaliknya dibawah standar.
b. Utilization Review. 
Utilization review merupakan suatu metode untuk menjamin mutu
pelayanan terkait penghematan biaya. Mekanisme pengendalian
biaya utilization review dengan memeriksa apakah pelayanan secara
medis perlu diberikan dan apakah pelayanan diberikan secara
tepat. Utilization review memiliki keuntungan yang jelas dan telah
dipraktekkan oleh banyak perusahaan asuransi yaitu mengevaluasi
ketepatan penggunaan pelayanan kesehatan agar menghilangkan dan
mengurangi hal-hal yang tidak perlu serta resiko potensial pasien.
c. Standarisasi Pelayanan. 
Upaya pelayanan kesehatan untuk melakukan kendali biaya sekaligus
kendali mutu adalah dengan menerapkan suatu standarisasi pelayanan di
faskes.

2. KENDALI MUTU
Mutu pelayanan dirumuskan oleh Institute of Medicine (1990) sebagai berikut:
“Suatu kondisi dimana pelayanan kesehatan pada individu dan populasi
mampu memperbesar kemungkinan terwujudnya tingkat kesehatan yang
diinginkan dan selaras dengan pengetahuan profesional terkini”.
Definisi mutu pelayanan bervariasi dari satu institusi/negara ke
institusi/negara lain, sehingga dapat mengesankan bahwa mutu pelayanan
adalah suatu yang abstrak, kompleks, dan susah diukur. Padahal tidaklah
demikian. Mutu dapat diukur. Mutu pelayanan terdiri dari 2 elemen. Elemen
pertama adalah ilmu kedokteran atau ranah teknis, dan elemen kedua adalah
hubungan dokter dengan pasiennya atau ranah seni (art). Hubungan antara
dua elemen ini dapat ditelaah dari berbagai dimensi dan dimensi ini kemudian
diukur dengan suatu indikator.
Menurut WHO, tercatat 16 indikator yang digunakan untuk menilai dimensi
mutu, tetapi yang konsisten dan sering digunakan adalah 9 indikator yaitu :
a. Accessible: pelayanan mudah dijangkau, dapat segera digunakan pada
saat dibutuhkan, dan fasilitas kesehatannya memadai dan kompeten.
b. Appropriateness: pelayanan diberikan sesuai dengan kebutuhan, rasional,
tidak berlebihan, tidak pula kekurangan.
c. Continuity: pelayanan diberikan bersinambung, tidak terputus, dan tuntas
sampai masalah kesehatan teratasi.
d. Effectiveness: pelayanan diberikan sesuai dengan bukti ilmiah, sesuai
dengan indikasi medis, dan bertujuan meningkatkan status kesehatan
perorangan.
 e. Efficiency: pelayanan diberikan dengan memaksimalkan penggunaan
sumber daya dan mencegah pemakaian sumber daya yang tidak
diperlukan.
f. Safety: pelayanan diberikan dengan meminimalkan risiko yang dapat
membahayakan pasien.
g. Acceptable: pelayanan diberikan dengan memperhitungkan dan
mempertimbangkan preferensi dan aspirasi pasien serta budaya dalam
komunitas mereka.
h. Equity: pelayanan diberikan dengan mutu yang sama kepada setiap orang
tanpa membedakan jenis kelamin, suku, status ekonomi, karakteristik dan
lokasi geografis.
i. Affordable: pelayanan diberikan dengan biaya yang terjangkau dan masuk
akal.

3. SISTEM RUJUKAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 telah mengamanatkan BPJS
Kesehatan sebagai badan penyelenggara program Jaminan Kesehatan sejak
tahun 2014. Dalam perannya sebagai penyelenggara Kesehatan, BPJS
Kesehatan terus berupaya untuk meningkatkan efisiensi dan efektivitas
program. Peningkatan efisiensi dan efektivitas program dilakukan dengan
mengembangkan teknis operasionalisasi sistem pelayanan kesehatan, sistem
kendali mutu pelayanan dan sistem pembayaran pelayanan kesehatan.

Salah satu tantangan dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang

efektif adalah belum terlaksananya pelayanan yang terstruktur antar tingkat
pelayanan kesehatan. Salah satu indikasi pelayanan terstruktur adalah
terlaksananya sistem rujukan yang efektif. Organisasi kesehatan dunia WHO,
menyatakan bahwa sistem rujukan yang efektif membantu pasien untuk
mendapatkan pelayanan yang tepat waktu dan tepat butuh pada tingkat
pelayanan yang tepat. Selain itu, sistem rujukan juga membantu pemanfaatan
fasilitas kesehatan secara efektif dan efisien.

a. Sistem Rujukan pelayanan kesehatan adalah penyelenggaraan pelayanan

kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab
pelayanan kesehatan secara timbal balik baik vertikal maupun horizontal
yang wajib dilaksanakan oleh peserta jaminan kesehatan atau asuransi
kesehatan sosial, dan seluruh fasilitas kesehatan.
b. Rujukan Horizontal adalah rujukan antar pelayanan kesehatan dalam satu
tingkatan.
c. Rujukan berjenjang berbasis kompetensi terintegrasi adalah pemberian
rujukan berdasarkan kebutuhan medis pasien sesuai kompetensi fasilitas
kesehatan penerima rujukan; jenis fasilitas kesehatan dan/atau kelas
Rumah Sakit; dan kondisi geografis (jarak/letak) tujuan rujukan dari
 fasilitas kesehatan perujuk dengan menggunakan aplikasi eligibilitas yang
dikeluarkan BPJS Kesehatan dan dapat terintegrasi dengan sistem
informasi manajemen Fasilitas Kesehatan.
d. Program Rujuk Balik adalah pelayanan kesehatan yang diberikan kepada
penderita penyakit kronis dengan kondisi stabil dan masih memerlukan
pengobatan atau asuhan keperawatan jangka panjang yang dilaksanakan
di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama atas rekomendasi/rujukan dari
dokter spesialis/subspesialis yang merawat.

C. UTILIZATION REVIEW

1. Grafik Kunjungan dan Rujukan Peserta Tahun 2020 dan 2021 (sd
Agustus)
2. Tren Rasio Rujukan Tahun 2020 dan 2021 (sd Agustus)

3. Tabel Capaian Rasio Rujukan Tahun 2020 dan 2021 (sd Agustus)

Bulan 2020 2021

Jan 15,35% 24,24%
Feb 14,76% 24,81%
Mar 13,67% 24,65%
Apr 18,50% 22,91%
Mei 23,68% 24,06%
Jun 29,15% 22,71%
Jul 24,32% 20,24%
Agu 24,91% 26,82%
Sep 28,24%
Okt 27,35%
Nov 25,69%
Des 24,83%
S/d 20,15% 23,81%
4. Proporsi Jumlah Rujukan Spesialistik, RNS dengan TACC dan RNS
tanpa TACC Tahun 2021 (sd Agustus)

5. Kasus Non Spesialistik Tahun 2021 (sd Juni)

6. Diagnosa Rujukan Tertinggi Tahun 2021 (sd Agustus)

7. Rujukan Horizontal
8. Peserta PRB Aktif Tahun 2021 (sd Agustus)

Aktif di FKTP PRB Pasif

Pst PRB Pst PRB Aktif Aktif di % Aktif di % Aktif
Bulan Aktif di % Aktif di Aktif di PRB % PRB
Terdaftar Kepesertaan FKTP FKTP di
FKTP FKTP Apotik Pasif Pasif
(Faskes) (Faskes) Apotik
Jan-21 6,726 1,444 1,365 94.53 1,256 92.01 109 7.99 79 5.47
Feb-21 6,798 1,516 1,390 91.69 1,273 91.58 117 8.42 126 8.31
Mar-21 6,915 1,629 1,432 87.91 1,303 90.99 129 9.01 197 12.09
Apr-21 7,049 1,759 1,488 84.59 1,329 89.31 159 10.69 271 15.41
May-21 7,148 1,855 1,545 83.29 1,340 86.73 205 13.27 310 16.71
Jun-21 7,316 2,018 1,653 81.91 1,370 82.88 283 17.12 365 18.09
Jul-21 7,485 2,185 1,772 81.10 1,406 79.35 366 20.65 413 18.90
Aug-21 7,524 2,187 1,790 81.83 1,958 109.40 407 22.74 -122 -5.58

Pertanyaan :

1) Melihat hasil data UR diatas, menurut saudara bagaimana hasil analisa,

revieuw dan evaluasi saudara dari sisi konsep management dasar mulai
dari perencanaan, organizing, pelaksanaan serta kontrol apakah sudah
berjalan dengan baik ?
2) Dari data tersebut apa yang menjadi fokus Saudara akan saudara
tindaklanjuti dari sisi management proses sehingga kendali mutu, kendali
biaya maupun kepuasan peserta bisa berjalan bersama dan tercapai ?
3) Dari tindaklanjut diatas yang anda buat, tolong tuangkan dalam bentuk
rebcana aksi baik jangka pendek, menengah maupun jangka panjang
4) Dari 3 hal tersebut diatas, tolong untuk dapat diberikan rekomendasikan
penyempurnaan terkait konsep kendali mutu dan kendali biaya dalam
layanan primer dari beberapa level organisasi kita baik di Kantor Pusat,
Kantor Kedeputian wilayah maupun kantor cabang

OOOOooooo Selamat Bekeja OOOOoooooo