FORMULIR PENILAIAN SIKAP (BOBOT 15%)

(berlaku untuk individu)

Skor Mahasiswa
No Aspek yang dinilai 1 2 3 4 5 6 7
1. Tanggung Jawab
2. Disiplin
3. Kesungguhan
4. Inisiatif
5. Sopan santun
6. Kerja sama
JUMLAH NILAI (A)
SKOR (A/30 x 100)

Keterangan :
Tanggung jawab : Usaha mengerjakan kewajiban atau tugas dengan baik, tepat waktu dan mandiri
Disiplin : Tepat waktu, tepat janji dan taat terhadap perintah
Kesungguhan : Bersemangat, bersungguh-sungguh dalam mengerjakan tugas, tekun dan teliti
Inisiatif : Hasrat untuk menyelesaikan masalah dan keberanian mengemukakan pendapat
mengarah keperubahan dan perbaikan
Sopan santun : Kemampuan menyesuaikan diri dengan norma-norma yang berlaku
Kerjasama : Dapat menghargai pendapat dan menjalin kerjasama dalam menjalankan tugas

Kriteria Penilaian :
5 = Sangat Baik
4 = Baik
3=
Cukup
2 = Kurang
 FORMULIR PENILAIAN PENGETAHUAN (BOBOT 20%)
(Berlaku untuk individu)
SKOR MAHASISWA
NO ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7

A. Penerapan pengolahan dan nalisis data Puskesmas

1 Pemahaman dalam identifikasi masalah

2 Pemahaman dalam penetapan proritas maslah dengan
menggunakan USG
3 Pemahaman dalam penentuan akar masalah berdasarkan
prioritas masalah
4 Pemahaman dalam penetapan cara pemecahan masalah
5 Pemahaman dalam melakukan identifikasi program perbaikan
gizi yang belum berhasil
6 Pemahaman dalam melakukan identifikasi hambahatan
program perbaikan gizi
7 Pemahaman dalam melakukan identifikasi jenis tenaga
pelaksana upaya perbaikan gizi masyarakat
8 Pemahaman dalam melakukan identifikasi jenis potensi bahan
lokal pendukung upaya perbaikan gizi masyarakat
9 Pemahaman dalam melakukan identifikasi sumberdana
pendukung upaya perbaikan gizi masyarakat
10 Pemahaman dalam melakukan identifikasi jenis sarana
prasarana pendukung upaya perbaikan gizi masyarakat
11 Pemahaman dalam melakukan identifikasi budaya lokal
pendukung upaya perbaikan gizi masvarakat
12 Pemahaman dalam melakukan penentuan tujuan
pengembangan program perbaikan gizi
13 Pemahaman dalam melakukan penentuan jenis pengembangan
kegiatan upaya perbaikan gizi masyarakat
NILAI PENGELOLAAN ANALISIS DATA

B. Mengelola pendidikan dan pelatihan gizi

1 Pemahaman dalam penentuan kebutuhan pelatihan

2 Pemahaman dalam perumusan tujuan pelatihan gizi

3 Pemahaman dalam menyusun rencana pelatihan gizi

4 Pemahaman dalam penyusunan kurikulum pelatihan gizi

5 Pemahaman dalam penyusunan materi pelatihan gizi

6 Pemahaman dalam penyusunan satuan acara pembelajaran

(SAP) pelatihan
7 Pemahamaan dalam mengorganisir pelaksanaan pelatihan

8 Pemahaman dalam menyusun instrumen evaluasi pelatihan

9 Pemahaman dalam penyusunan laporan dan evaluasi pelatihan

 NILAI DIKLAT

C Melakukan lokakarya mini

1 Pemahaman dalam merencanakan lokakarya mini

2 Pemahaman dalam mempersipkan lokakarya mini

3 Pemahaman dalam melaksnakan lokakarya mini

4 Pemahaman dalam menyusun laporan lokakarya mini

NILAI LOKA KARYA MINI

D Melakukan Promosi Kesehatan dan Gizi Masyarakat

1 Pemahaman dalam merencanakan kegiatan promosi kesehatan
dan gizi masyarakat
2 Pemahaman dalam menentukan dan membuat media promosi
3 Pemahaman dalam melaksanakan kegiatan pomosi kesehatan
dan gizi di dalam Gedung puskesmas
4 Pemahaman dalam melaksanakan kegiatan pomosi kesehatan
dan gizi di luar Gedung puskesmas
5 Pemahaman dalam melakukan pemantauan dan evaluasi
kegiatan promosi kesehtan dan gizi
6 Pemahaman dalam menyusun laporan promosi kesehatan dan
gizi
NILAI PROMKES

JUMLAH NILAI (A)

SKOR (A/160 x 100)

Kriteria Penilaian :
5 = Sangat Baik 4= Baik 3 = Cukup 2 = Kurang
 FORMULIR PENILAIAN KETRAMPILAN (BOBOT 30%)
(Berlaku untuk individu)

SKOR MAHASISWA
NO ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4 5 6 7

A. Penerapan pengolahan dan nalisis data Puskesmas

1 Mengidentifikasi masalah
2 Menetapan proritas maslah dengan menggunakan USG
3 Menentuan akar masalah berdasarkan prioritas masalah
4 Menetapan cara pemecahan masalah
5 Mengidentifikasi program perbaikan gizi yang belum berhasil
6 Mengidentifikasi hambahatan program perbaikan gizi
7 Menidentifikasi jenis tenaga pelaksana upaya perbaikan gizi
masyarakat
8 Mengidentifikasi jenis potensi bahan lokal pendukung upaya
perbaikan gizi masyarakat
9 Mengidentifikasi sumberdana pendukung upaya perbaikan gizi
masyarakat
10 Mengidentifikasi jenis sarana prasarana pendukung upaya
perbaikan gizi masyarakat
11 Mengidentifikasi budaya lokal pendukung upaya perbaikan gizi
masvarakat
12 Menentuan tujuan pengembangan program perbaikan gizi
13 Menentukan jenis pengembangan kegiatan upaya perbaikan
gizi masyarakat
NILAI PENGELOLAAN ANALISIS DATA

B. Mengelola pendidikan dan pelatihan gizi

1 Menentukan kebutuhan pelatihan

2 Merumuskan tujuan pelatihan gizi

3 Menyusun rencana pelatihan gizi

4 Menyusun kurikulum pelatihan gizi

5 Menyusun materi pelatihan gizi

6 Menyususn satuan acara pembelajaran (SAP) pelatihan

7 Mengorganisir pelaksanaan pelatihan

8 Menyusun instrumen evaluasi pelatihan

9 Menyusun laporan dan evaluasi pelatihan

NILAI DIKLAT
 C Melakukan lokakarya mini

1 Merencanakan lokakarya mini

2 Mempersipkan lokakarya mini

3 Melaksnakan lokakarya mini

4 Menyusun laporan lokakarya mini

NILAI LOKA KARYA MINI

D Melakukan Promosi Kesehatan dan Gizi Masyarakat

1 Merencanakan kegiatan promosi kesehatan dan gizi masyarakat
2 Menentukan dan membuat media promosi
3 Melaksanakan kegiatan pmosi kesehatan dan gizi di dalam
Gedung puskesmas
4 Melaksanakan kegiatan pmosi kesehatan dan gizi di luar
Gedung puskesmas
5 Melakukan pemantauan dan evaluasi kegiatan promosi kesehtan
dan gizi
6 Menyusun laporan promosi kesehatan dan gizi
NILAI PROMKES

JUMLAH NILAI (A)

SKOR (A/160 x 100)

Kriteria Penilaian :

5 = Sangat Baik 4= Baik 3 = Cukup 2 = Kurang

 FORMULIR PENILAIAN LAPORAN (BOBOT 15%)
(Berlaku untuk kelompok)

NILAI MAHASISWA
NO ASPEK YANG DINILAI 1 2 3 4 5 6 7
MAKS
1. Sistematika penulisan dan 10
kelengkapan stuktur isi
laporan
2. Ketentuan penulisan 10
sesuai dengan tata bahasa
yang benar
3. Kedalaman dan keluasan 80
pembahasan dan saran
JUMLAH 100
 FORMULIR PENILAIAN SEMINAR LAPORAN (BOBOT 20%)
(Berlaku untuk kelompok)

MAHASISWA
NO ASPEK YANG DINILAI Bobot
1 2 3 4 5 6 7
1 Persiapan dan pengaturan tempat, sarana dan
15
prasarana
2 Organisasi presentasi: moderator, penyaji,
15
notulen, asrot
3. Penyajian :
a. Alokasi waktu
20
b. Cara penyampaian
c. Kualitas media
4.
Pengaturan lalu lintas diskusi 10
5. 10
Kesempatan bertanya/klarifikasi kepada audien
10
6.
Pengelolaan dan tanggapan terhadap saran 10
7.
Argumentasi dalam memberikan jawaban 20

JUMLAH NILAI 100

 REKAPITULASI PENILAIAN PKL

NILAI DARI SETIAP ASPEK

Nama
NO NIM JUMLAH
Mahasiswa Sikap Pengetahuan Keterampilan Laporan Presentas
Nilai 15% Nilai 20% Nilai 30% Nilai 15% Nilai 20%
1 Bagus Dwi Cahyo P PO.62.31.3.17.396

2 M. Gifari Azhar PO.62.31.3.17.410

3 MZ Faisal Chandra PO.62.31.3.17.415

4 Rio Herwanto PO.62.31.3.17.427

5 Ruswandi Wardana PO.62.31.3.17.429

 FORMULIR PENILAIAN SOSIOMETRI
(yang menilai mahasiswa)

Silahkan nilai kinerja teman anda selama kegiatan dengan jujur !

No Bertanggung Disiplin Kesungguhan Inisiatif Sopan santun Kerja sama

Jawab
1.

2.

3.

4.

5.

Penilai

(......................................)