FORMULIR BEBAS TANGGUNGAN

JURUSAN GIZI POLTEKKES KEMENKES PALANGKA RAYA

Nama : Bagus Dwi Cahyo Purnomo

NIM : P0.62.31.3.17.396
Program Studi : Sarjana Terapan Gizi dan Dietetika

No Uraian Nama & Tanda Tangan Tanggal

Penanggung Jawab yang Penyelesaian
berwenang
1 Copy Sertifikat Program ADAK
Pengenalan Studi
2 Administrasi Akademik (Lulus PJ. Akademik (Pengajaran)
Semua Mata Kuliah (KRS, KHS&
Buku PA semester I s.d VI DIII / I
s.d VIII DIV)
3 Lunas Administrasi Keuangan Bendahara Penerima
(Melampirkan fotocopy kuitansi
pembayaran)
4 Bebas Peminjaman buku-buku Ka. Unit Perpustakaan
perpustakaan
5 Bebas Tanggungan Peralatan Pengelola Lab.
Laboratorium Prodi Keperawatan/Kebidanan/Gizi*

6 Telah menyerahkan KTI dalam Koordinator MK. KTI

bentuk CD dan Hard copy beserta
lembar konsultasi

7 Telah menyerahkan LTA dalam Koordinator MK. LTA

bentuk CD dan Hard copy beserta
lembar konsultasi

8 Telah Menyelesaikan Target PJ. Praktik Prodi D-III / DIV

Praktik Keperawatan/Kebidanan/Gizi

9 Lunas Iuran Badan Eksekutif Bendahara BEM

10 Lunas iuran alumni Mahasiswa PJ. Kemahasiswaan dan Alumni

Keperawatan/Kebidanan/Gizi * Prodi D-III / DIV*
Keperawatan/Kebidanan/Gizi*

11 Lunas Iuran Himpunan Mahasiswa Bendahara HMJ

Jurusan
Keperawatan/Kebidanan/Gizi*
(HMJ)
*CORET YANG TIDAK PERLU

Ketua Palangka Raya,......................................2021

Program Studi……………………. Mahasiswa yang bersangkutan

………………………………………………………………………….. .............................................
NIM