ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

L DENGAN P 2 A 0
POST PARTUM SPONTAN/HARI KE…..
DI PUSKESMAS…………………………

Tanggalmasuk :
Jam Masuk : ...............................................
Ruang / kelas : ...............................................
No. Kamar : ...............................................
Tgl/ Pengkajian : ...............................................
Jam : ..............................................

A. IDENTITAS KLIEN

Nama Pasien : Ny. L Nama Suami : Tn. P

Umur : 35 Tahun Umur : 37 Tahun
Suku/Bangsa : WNI Suku/Bangsa : WNI
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan :SMA Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Polri
Alamat/Telp. : - Alamat/Telp :-
Status Perkawinan :Sudah menikah
Kawin : 1 kali
DX Medis :-

B. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan masih nyeri pada jahitan perineum dan sakit saat duduk. Nyeri ada di
skala 5 dan terasa panas, nyeri hilang timbul namun sangat terasa saat duduk
Klien mengatakan jahitan sedikit bengkak dan mengeluarkan sedikit cairan berwarna
kuning jika ditekan.
2. RiwayatPersalinanSekarang
Tanggal persalinan : 28 Januari 2021 jam 13.55
Tipe persalinan : spontan
Lama persalinan : Kala I : ........................ jam
Kala II : ........................ jam ....................... menit
Kala III : ........................ jam
Jumlah : .........................jam........................ menit
Jumlah perdarahan : ................ cc
Jenis kelamin bayi: Laki-laki BB 3,14 kg PB 45 cm
APGAR Score : Menit I -
Menit V-
 3. Riwayat Obstetri : P 2 A 0 Anak hidup: 2

Anak Kehamilan Persalinan Komplikasi Anak

ke Umur Penyulit Jenis Penolong Penyulit nifas Jeni BB PB Keadaan di
kehamilan s umur
sekarang
Pertama Spon Pr 2,6 50 Hidup
tan kg cm

Kedua Spon Lk 3,1 45 Hidup

tan 6 cm
kg

4. Riwayat Penyakit Dahulu

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
5. Riwayat penyakit keluarga
( ) Diabetes mellitus
( ) Jantung
( ) Hipertensi
( ) Lain-lain, sebutkan ............................................................................................

6. PengkajianSistemTubuh
1) Sistem Kardiovaskuler/sirkulasi :
Nadi : 78 x/menit, Irama : ( √ ) Teratur, ( ) Tidak teratur
Denyut nadi : ( ) lemah, ( √ ) kuat
Tekanan darah : 100/60 mmHg, suhu : 36 °C
Distensi vena jugularis : Kanan : ( ) Ya, ( √ ) Tidak, Kiri : ( ) Ya, ( √ ) Tidak
Temperatur kulit : ( ) pucat, ( ) cyanosis, ( ) kemerahan
Pengisian kapiler : ................./detik
Edema : ( ) Ya ( √ ) Tidak
( ) Muka ( ) Tungkai bawah ( ) Periorbita
Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
Sakit dada : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Timbul : ( ) Saat beraktifitas ( ) Tidak beraktifitas
Karakter : ( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Tertimpa benda berat
( ) Terbakar
Konjungtiva : ..................................
Sklera : ........................................
Riwayat peningkatan tekanan darah : ( )Ya, ( √ )Tidak
Riwayat penyakit jantung : ( )Ya, ( √ ) Tidak,
Bila Ya sebutkan :..........................................
2) Sistem Pernafasan:
Jalan Nafas : ( √ ) Bersih, ( ) Sumbatan, ( ) sputum, ( ) lendir
( ) darah, ( ) lidah
Pernafasan : ( ) sesak, ( √ ) tidak sesak, ( ) dengan aktifitas
( ) tanpa aktifitas
Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : ( )Ya ( √ ) Tidak
Frekuensi : 20 x/menit
Irama : ( √ ) teratur, ( ) tidak teratur
Kedalaman : ( ) dalam, ( ) dangkal
Batuk : ( ) Ya, ( √ ) Tidak,
Jika Ya : ( ) Produkstif, ( ) nonproduktif
Sputum : ( ) Putih, ( ) Kuning, ( ) Hijau
Konsistensi : ( ) Kental, ( ) Encer
Terdapat darah : ( ) Ya, ( ) Tidak

Suara nafas : ( ) Bronkhovesikuler, ( )Ronchi,

( ) Wheezing ( √ ) Vesikuler/normal
Riwayat bronchitis : ( ) Ya, ( √ ) Tidak
Riwayat Asma : ( ) Ya, ( √ ) Tidak
Riwayat TBC : ( ) Ya, ( √ ) Tidak
Riwayat Penumonia : ( ) Ya, ( √ ) Tidak

3) Sistem Pencernaan
Keadaan mulut
Gigi ( ) Caries ( √ ) Tidak
Stomatitis ( ) Ya ( √ ) Tidak
Lidah Kotor ( ) Ya (√ ) Tidak
Memakai gigi palsu ( ) Ya ( √ ) Tidak
Bau mulut ( ) Ya ( √ ) Tidak
Muntah:
Isi ( ) Makanan, ( ) Cairan, ( ) darah
Warna ( ) Sesuai warna makanan, ( ) Coklat, ( ) Kuning
Kesulitan menelan ( ) Ya (√ ) Tidak
Mual ( ) Ya ( √ ) Tidak
Nafsu makan ( ) Baik ( ) Kurang ( ) Meningkat
Nyeri daerah perut ( ) Ya (√ ) Tidak
Rasa penuh di perut ( ) Ya ( √ ) Tidak
Karakteristik nyeri abdomen : ( ) seperti ditusuk-tusuk, ( ) melilit,
( ) Panas seperti terbakar, ( ) Setempat,
( ) Kram, ( ) Menyebar,
( ) Berpindah-pindah,
( ) Kanan bawah, ( ) Kanan atas, ( ) Kiri bawah,
( ) Kiri atas
4) Neurosensori
Status mental ( ) Orientasi ( ) Disorientasi
Memakai kaca mata ( ) Ya (√ ) Tidak
Alat Bantu Dengar ( ) Ya ( √) Tidak
Gangguan bicara ( ) Ya ( √ ) Tidak
Serangan pingsan/pusing ( ) Ya ( √ ) Tidak
Sakit kepala ( ) Ya ( √ ) Tidak
Kesemutan/kebas/kelemahan ( ) Ya ( √ ) Tidak,
Bila Ya, lokasi : .................................................................................

5) Sistem Endokrin
Gula darah : ......................... mg/dl
Nafas bau keton : ( ) Ya, ( √ ) Tidak
( ) Keringat banyak, ( ) Urine sedikit,
( ) Poliphagia, ( ) Poliuria ( ) Polidipsia

6) Sistem Urogenital
BAK
Pola rutin : 10 x/hari, ( ) Terkontrol, (√ ) Tidak terkontrol
Jumlah : .................... cc
Warna : (√ ) Kuning, ( ) Kuning keruh/Kecoklatan
Rasa sakit pada waktu BAK : ( ) Ya, ( √ ) Tidak
Distensi Kandung Kemih : ( ) Ya, ( ) Tidak
Pemasangan kateter : Ya/tidak, warna urin ...............................................

7) Sistem Integumen/Muskuloskeletal
Turgor kulit : ( ) Baik elastis, ( ) Sedang, ( ) Buruk
Warna kulit : ( ) Pucat, ( ) Sianosis, ( ) Kemerahan
Keadaan kulit : ( ) Baik, ( ) Terdapat lesi, ( ) Insisi operasi
( ) Bercak merah ( ) kloasma gravidarum, ( ) Ptekie
( ) Terdapat Luka Bakar ( ) Dekubitus
Kebersihan kulit ( ) Bersih ( ) Kotor
Keadaan rambut ( ) Bersih ( ) Kotor

Kontraktur pada persendian ekstremitas : ( ) Ya, ( ) Tidak

Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya, ( ) Tidak
Ekstremitas (tungkai) : ( ) Simetris ( ) Tidak
Tanda Homan :............................................................
Oedema : ( ) Ya, ( ) Tidak,
Varises : ( ) Ya, ( ) Tidak
Reflek Patela : ...........................................................
Massa/tonus otot : ...........................................................
Rentang gerak : ..........................................................
Kekuatan otot : ...........................................................
Deformitas : ....................................................
8) Dada dan Axila
Mammae membesar : (√ ) Ya, ( ) Tidak
Areola mammae : ................................................................
Papila mammae : inveted/datar/exverted
Kolostrum keluar : (√ ) Ya, ( ) Tidak
Produksi ASI : ( √ ) Ya, ( ) Tidak
Sumbatan ASI : ( ) Ya, ( ) Tidak
Pemberian ASI : ( ) Ya, ( ) Tidak,
Bila ya ...................................... jam setelah bayi lahir

9) Perut/Abdomen
Tinggi fundus uteri : ................................................................
Kontraksi : ................................................................
Konsistensi uterus : ................................................................
Luka bekas operasi : ................................................................
Tanda infeksi : ................................................................

10) Anogenital
Lochea : Lubra
Warna : Merah
Banyaknya/baunya: ± 20cc
Perineum : utuh/laserasi : .................................................................
Bersih/Tidak Bersih: ...........................
Episiotomi : ........................... Jenis :...........................
Tanda-tanda REEDA : .................................................................
Hemoroid : Eksternal
Varises : .................................................................
Homan’s Sign : .................................................................
Kebiasaan BAK : Klien mengatakan setiap jam 2 kali ingin BAK
Kebiasaan BAB : frekuensi BAB belum sejak persalinan

7. PengkajianFungsionalSebelumDirawat
1) Pola nutrisi/cairan
Frekuensi makan : ................... x/mnt
Jenis makanan : ......................................................................................
Nafsu makan : ( ) Baik, ( ) Tidak nafsu makan,
Alasan : ........................................
Mual/muntah : ( ) Ya ( ) Tidak
Keluhan di perut : ( ) Ya ( ) Tidak,
Bila ya sebutkan : ................................................................
Alergi/toleransi makanan : ( ) ada, ( ) tidak ada,
Bila ada sebutkan :..............................................................
Masalah mengunyah/menelan : ( ) ada, ( ) tidak ada,
Bila ya sebutkan : ................................................................
Pantangan makanan : ( ) Ya, ( ) Tidak
 Bila Ya, sebukan .................................................................
Rata-rata BB sebelum hamil : ...................................................................................

2) Pola eliminasi
BAB
Frekuensi : - x/hari
Karakteristik feses : .................................................................................
Hemoroid : Eksternal Defekasi terakhir.........................
Diare : .................................................................................
Penggunaan laksatif : .................................................................................
BAK
Frekuensi : 10 x/hari
Karakteristik urine : Kuning jernih
Keluhan :
Klien mengatakan ingin BAK. Klien mengatakan sulit mengontrol BAK. Klien
mengatakan setiap jam 2 kali ingin BAK Klien tidak dapat menahan menahan urin saat
batuk, tertawa dan bersin.
Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : ..........................................................
Penggunaan diuretic : .................................................................................

3) Personal Hygiene
Mandi
Frekuensi : .................... x/hari
Sabun : ( ) Ya ( ) Tidak
Oral hygiene
Frekuensi : ................... x/hari
Waktu : ( ) Pagi, ( ) sebelum makan, ( ) setelah makan
Rambut
Frekuensi : .....................x/hari
Shampo : ( ) Ya ( ) Tidak

4) Pola aktifitas/istirahat dan tidur

Jenis pekerjaan :..............................................................................................
Waktu bekerja : ( ) pagi, ( ) sore, ( ) malam
Lama bekerja : ........................................................................................
Hobbi : ........................................................................................
Pembatasan karena kehamilan/kondisi : .........................................................
Kegiatan waktu luang : ........................................................................................
Keluhan dalam beraktifitas : .....................................................................................
Aktifitas kehidupan sehari-hari : ( ) mandiri, ( ) tergantung
Peralatan/alat aprotesis yang diperlukan : .................................................................
Bantuan yang diberikan : ..........................................................................................
Tidur siang : ( ) Ya ( ) Tidak
Lama Tidur : .....................................................................................
Keluhan/masalah tidur : ..........................................................................................
Kebiasaan sebelum tidur: ..........................................................................................
5) Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Merokok : ( ) Ya ( ) tidak
Frekuensi : ..........................................................................................
Jumlah : ..........................................................................................
Lama pemakaian : ..........................................................................................
Minuman keras : ( ) Ya ( ) tidak
Frekuensi : ..........................................................................................
Jumlah : ..........................................................................................
Lama pemakain : ..........................................................................................
Alasan/keluhan : ..........................................................................................

6) Pola seksualitas
Masalah seksualitas : ya/tidak
Bila ya sebutkan : ..........................................................................................

7) Riwayat psikososial
Perencanaan kehamilan :
..........................................................................................
....................................................................................................................................
Perasaan pasien dan keluarga tentang kehamilan dan persalinan :
..........................................................................................................................................
..............................................................................................................................
Kesiapan mental menjadi ibu :
..................................................................................
....................................................................................................................................
Cara mengatasi stress :
.................................................................................
...................................................................................................................................
Tinggal dengan : .................................................................................
Peran dalam struktur keluarga:
..................................................................................
...................................................................................................................................
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
.............................................
....................................................................................................................................
Harapan dari kehamilan/perawatan ini :
.............................................
...................................................................................................................................
Faktor kebudayaan yang mempengaruhi kesehatan :
.............................................
.................................................................................................................................
8. Riwayat Keluarga Berencana (KB)
Melaksanakan KB : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Bila Ya, jenis kontrasepsi apa yang digunakan : ( ) IUD, ( ) Pil, ( ) Suntik
( ) Implant, ( ) Lain-lain
Sebutkan : ......................................................................
Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : ..................................................................
Masalah yang terjadi : ..................................................................
Rencana yang akan datang : menggunakan KB suntik 3 bulan

9. Riwayat Imunisasi TT : ya/tidak,

Bila ya :
Berapa kali diberikan :2
Usia kehamilan pemberian imunisasi :................................................................

10. Status sosial ekonomi

Penghasilan per bulan : ( ) Rp. 250.000 - Rp. 500.000
( ) Rp. 500.000 - Rp. 750.000
( ) Rp. 750.000 - Rp.1.000.000
( ) Rp. >Rp. 1.000.000
Pengeluaran per bulan: .............................................................................................
Jaminan kesehatan : .............................................................................................
.............................................................................................

11. PemeriksaanPenunjang
Hasil Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
28 / 01/2021 Hematologi Hemoglobin 13,2 g/dl
Leukosit 9.91 ribu/ul
Trombosit 240 ribu/ul
Haematrokit 40 %
Urine Warna Jernih,
Kejernihan jernih
Glukose (-)
Bilirubin (-)
Urobilinogen (-)
pH 6.0 bakteri
negatif
a. PemeriksaanDiagnostik

b. ProgamTerapi
Terapi yang diberikan yaitu Asamefenamat 3x500mg tab, Amoxicillin 3x500mg tab,
ceftriaxone 1x2gr.
C. ANALISA DATA

Hari/Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Problem

Ds.
30/01/2021 - Klien mengatakan masih
nyeri pada jahitan perineum
dan sakit saat duduk. Nyeri
ada di skala 5 dan terasa
panas, nyeri hilang timbul
namun sangat terasa saat
duduk.
- Klien mengatakan jahitan
sedikit bengkak dan
mengeluarkan sedikit cairan
berwarna kuning jika
ditekan.
- Klien mengatakan sering
mengkonsumsi kopi
sebelum hamil.
- Klien mengatakan
berencana menggunakan
KB dengan jenis
kontrasepsi yang digunakan
adalah KB Suntik 3 bulan.
Do.
- jahitan kemerahan, tampak
edema, dan sedikit
mengeluarkan cairan
berwarna kekuning-
kuningan dan tidak
purulent, tampak jahitan
menyatu, dan nyeri positif
saat ditekan (skala 5)
- Klien tampak gelisah. Klien
tampak cemas dengan
keadaaannya
 DIAGNOSEKEPERAWATAN

1. nyeriakutberhubungandenganagenscederabiologis yang ditandaidengan-

Klienmengatakanmasihnyeri pada jahitan perineum dan sakitsaat duduk dan
berada di skala 5
1. …………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Nama : ........................................................... Umur : ..................................................... No. DokumenRM :
Ruang : .......................................................... Kelas : ..................................................... Tanggal :

INTERVENSI

Hari/Tgl/Jam DiagnosaKeperawat Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi TTD

an