SURAT PERNYATAAN

CALON PENERIMA BANTUAN UKT/SPP SEMESTER GASAL TA.2020/2021

Yang bertandatangan di bawah ini :

NIK : 7472066012990001
Nama : WINDAH PRATIWI
NIM : 18 630 033
Tempat/Tanggal Lahir : Baubau, 20 Desember 1999
Angkatan/Semester : 2018 / V
Jenjang/Prodi/Fakultas : S1 / Teknik Sipil / Teknik
Perguruan Tinggi : UNIVERSITAS DAYANU IKHSANUDDIN
Angkatan : 2018
Semester : V
Nama Orang Tua/Wali : DARWIN
Pekerjaan Orang Tua/Wali : PNS

Menyatakan bahwa saya merupakan mahasiswa aktif dan berasal dari keluarga yang
mengalami kendala financial karena terdampak pandemic Covid-19 sehingga tidak
sanggup membayar UKT/SPP Semester Gasal Tahun Akademik 2020/2021. Saat ini
saya tidak sedang menerima pembiayaan secara penuh/sebagian UKT/SPP oleh Program
Bidikmisi atau beasiswa lain baik yang berasal dari APBN/APBD atau swasta.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan saya bersedia
mempertanggung jawabkan serta mengembalikan semua bantuan jika memberikan
informasi yang tidak benar.

………....., ……………………..
Mengetahui, Hormat Saya,
Ka. Prodi/Ka. Jur/Ka. Dept.
Materai
Rp. 6000,-

AHMAD GASRUDDIN, S.T., M.T. WINDAH PRATIWI

NIP. 0907077801 NIM. 18 630 033