FORM-01 Permohonan Sertiifikasi
FORM-01 Permohonan Sertiifikasi
a. Data Pribadi
Nama lengkap :
Tempat / tgl. Lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *
Kebangsaan :
Alamat rumah :
Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :
b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampiri bukti dokumen)
Nama Sekolah :
Jurusan/Program :
Strata (Untuk S1 keatas) : Tahun lulus :
SKKNI :
Memberikan Asuhan
Kepada Klien/Pasien
Selama Menjalani
Pre-Operative
SOP :
Memberikan Asuhan Kepada Klien/Pasien 1. SOP Pemeriksaan
KES.PG02.032.01 fisik
1. Selama Menjalani Pre-Operative.
2. SOP mengukur
tanda tanda vital
3. SOP Pencukuran
daerah operasi
4. SOP Pengosongan
lambung
5. SOP pemberian
obat
6. SOP Batuk efektif
7. SPO informed
consent
Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti Pendukung
Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan ( matching) antara Kompetensi
dengan Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan.
Kesesuaian
bukti
Unit Kompetensi Bukti (paling relevan) KETERANGAN
(diisi oleh
asesor)
KES.PG02.032.01:
Memberikan Asuhan
Kepada Klien/Pasien
Selama Menjalani Pre-
Operative.
Rekomendasi : Asesi :
Nama
Tanda tangan/
Tanggal
Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal