Agama : ISLAM
Dengan ini menyatakan apabila saya diterima menjadi anggota Polri bersedia
ditempatkan diseluruh Negara Kesatuan Republik Indonesia ( NKRI ) dan ditugaskan pada
semua bidang tugas Kepolisian dan tidak berusaha meninggalkan tugas Polri.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan seperlunya.