Diisi Oleh Petugas

Nomor Foto N

FORMULIR PENYERAHAN PASFOTO UNTUK IJAZAH

Kepada Yth: Kepala UPBJJ-UT TARAKAN

Mohon diteruskan ke Bagian Administrasi Akademik dan Kelulusan BAKP-UT

Nama Mahasiswa : SAHYATI

Nomor Induk Mahasiswa : 030576092
Tempat Tanggal Lahir : Tanjung Aru , 15/02/1983
NIK : 6405015502830001
Program Studi : 71 / Ilmu Pemerintahan-S1
UPBJJ-UT : 51 / TARAKAN
Kabupaten/Kota : KAB. NUNUKAN
Telepon / Handphone : 081250049261
Persyaratan Pas Foto :
a. Hitam putih dof ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar
b. Posisi muka menghadap kedepan
c. Memakai pakaian resmi (bukan Kaos atau T-
shirt)
d. Untuk perempuan tidak memakai penutup Pasfoto Pasfoto
wajah/cadar/burka. 3 × 4 cm 3 × 4 cm
e. Lampirkan foto copy Kartu Tanda Mahasiswa
(KTM)
f. Tuliskan NIM dan Nama pada belakang pas
foto
g. Tempel setengah pada kolom di samping agar
mudah dilepas
Tarakan, 12 Desember 2021
Pengirim,

Sahyati

Catatan:
1. Semua peserta ujian TAP, wajib mengumpulkan pasfoto untuk Ijazah paling lambat pada saat pelaksanaan ujian TAP
2. Pasfoto ini akan digunakan untuk Ijazah bagi mahasiswa yang dinyatakan Lulus/Yudisium, sedangkan bagi mahasiswa yang
belum lulus tidak perlu lagi mengumpulkan Pasfoto.
3. Keterlambatan mahasiswa mengumpulkan Pasfoto, mengakibatkan penyelesaiaan Ijazah akan tertunda.