PERNYATAAN KEPEMILIKAN SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Siprianus Gamur, SST
Jabatan : Direktur Utama PT. Indotec Tiga Putra
Alamat :
No. KTP :

Dengan ini menyatakan bahwa Tenaga Ahli yang saya usulkan dalam Dokumen
Penawaran, sudah memiliki SERTIFIKAT KOMPETENSI KERJA sesuai dengan
yang disyaratkan dalam Dokumen Seleksi dan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa
tanggung jawab, apabila di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang
berbeda dengan surat pernyataan ini, saya tidak akan menuntut dan bersedia
dikenakan sanksi sebagai berikut:
a. sanksi administratif, berupa pembatalan sebagai pemenang; dan
b. sanksi daftar hitam sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Kupang, ... Desember 2021

Yang membuat pernyataan,

SIPRIANUS GAMUR, SST

Direktur Utama
 PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Alamat :
No. KTP :
No. NPWP :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket

pekerjaan jasa konsultansi ............ untuk Penyedia Jasa Konsultansi PT. Indotec
Tiga Putra sesuai dengan usulan jadwal penugasan saya dari bulan.... tahun.......
sampai dengan bulan ......... tahun ....... dengan posisi sebagai tenaga ahli ..........
.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa
tanggung jawab, apabila di kemudian hari ditemukan data lain/keterangan yang
berbeda dengan surat pernyataan ini, saya bersedia dikenakan sanksi
perdata/pidana sesuai dengan peraturan perudang-undangan.

Kupang, . . . . Desember 2 0 2 1
Yang membuat pernyataan,

(...............................)

Menyetujui:
PT. INDOTEC TIGA PUTRA

SIPRIANUS GAMUR, SST

Direktur Utama
 Kupang, ....Desember 2021

Nomor : ..............
Lampiran : ..............
Kepada Yth.:
Pokja.............. UKPBJ ...............[K/L] [diisi oleh Pokja Pemilihan]
di
..............

Perihal : Penawaran Administrasi dan Teknis Pekerjaan .............. [nama pekerjaan diisi
oleh Pokja Pemilihan]

Sehubungan dengan Undangan Pengambilan Dokumen Seleksi Nomor ........

tanggal .............. dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Seleksi, Berita
Acara Pemberian Penjelasan [dan Adendum Dokumen Seleksi], dengan ini kami
mengajukan penawaran Administrasi dan Teknis untuk pekerjaan .............. [diisi oleh
Pokja Pemilihan].
Penawaran Administrasi dan Teknis ini sudah memperhatikan ketentuan dan
persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Seleksi untuk melaksanakan pekerjaan
tersebut di atas.
Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama .............. (..............) hari kalender.
Penawaran ini berlaku sejak batas akhir pemasukan Dokumen Penawaran sampai
dengan tanggal .............. [perkiraan tanggal penandatanganan kontrak]
[diisi oleh Pokja Pemilihan].
Sesuai dengan persyaratan Dokumen Seleksi, bersama Surat Penawaran Administrasi
dan Teknis ini kami lampirkan:
1) Dokumen penawaran teknis, terdiri atas:
a. Data Pengalaman Perusahaan;
b. Proposal Teknis;
c. Kualifikasi Tenaga Ahli; dan
d. [Dokumen lain yang dipersyaratkan]
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini maka kami menyatakan sanggup dan
akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Seleksi. Apabila
dana dalam dokumen anggaran yang telah disahkan tidak tersedia atau tidak cukup
tersedia dalam DIPA Tahun Anggaran maka Pengadaan Barang/Jasa dapat dibatalkan
dan kami tidak akan menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun.

PT. INDOTEC TIGA PUTRA

JDIH Kementerian PUPR

 SIPRIANUS GAMUR, SST
Direktur Utama

Kupang, .... Desember 2021

Nomor :
Lampiran :

Kepada Yth.
Pokja .............. UKPBJ..................[K/L] [diisi oleh Pokja Pemilihan]
di

Perihal : Penawaran Biaya untuk pekerjaan ....

Sehubungan dengan Undangan pengambilan Dokumen Seleksi Nomor .... tanggal .....
dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen seleksi, Berita Acara Pemberian
Penjelasan [dan Adendum Dokumen seleksi], serta menunjuk Surat Penawaran
Administrasi dan Teknis kami nomor.... tanggal ...... perihal Penawaran Administrasi dan
Teknis ......
[nama pekerjaan diisi oleh Pokja Pemilihan], dengan ini kami mengajukan Penawaran Biaya
untuk pekerjaan ..... [diisi oleh Pokja Pemilihan] sebesar Rp. ( . . . . . . . . . . . . . . . . . ) .

Penawaran Biaya ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum
dalam Dokumen seleksi untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.
Sesuai dengan persyaratan Dokumen seleksi, bersama Surat Penawaran Biaya ini
kami lampirkan:
1. Daftar Kuantitas dan Harga yang terdiri atas:
a. Rekapitulasi penawaran biaya;
b. rincian biaya langsung personil; dan
c. rincian biaya langsung non-personil.
2. [Dokumen lain yang dipersyaratkan]

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan
akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen seleksi. Apabila
dana dalam dokumen anggaran yang telah disahkan tidak tersedia atau tidak cukup
tersedia dalam DIPA Tahun Anggaran maka Pengadaan Barang/Jasa dapat dibatalkan
dan kami tidak akan menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun

PT. INDOTEC TIGA PUTRA

SIPRIANUS GAMUR, SST
Direktur Utama