KOP DESA/KELURAHAN

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : ….. / ….. / ….. / …..

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan : Kepala Desa/Kelurahan……., kec….. Kabupaten Sumedang
Alamat : Desa/Kelurahan….,Rt…,Rw…,Kec….,Kabupaten Sumedang

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
NIK :
KK :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat : Desa/Kelurahan….Rt….Rw….,Kec….,Kabupaten Sumedang

1 Benar yang bersangkutan tergolong masyarakat tidak mampu/miskin dan asli warga Kabupaten
. Sumedang;
2 Benar yang bersangkutan sudah terdaftar di DTKS/ belum terdaftar (Non DTKS miskin) ( bukti
. screenshot terdafta dan tulis ID DTKS nya/tidak terdaftar terlampir);
3 Benar yang bersangkutan sudah di-update/diproses data perbaharuan DTKS hasil
. musdes/muskelnya. (bukti screenshot/tanda terima berkas Instrumen DTKS,BA,Daftar hadir
Musdes/Muskel terlampir);
4 Benar yang bersangkutan sudah terdaftar pada data laporan hasil verifikasi dan validasi data
. Jamkesda tahun 2020 (lembar depan, lembar yg ada nama yang bersangkutan dan lembar
tanda tangan terlampir);
5 Benar Data Kependudukan yang bersangkutan sudah padan dan online ke Kemendagri (bukti
. sudah padan/online dari Disdukcapil Kabupaten Sumedang atau Kecamatan terlampir); dan

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk pengajuan kepesertaan calon Penerima Bantuan Iuran
APBD Kabupaten Sumedang (PBI APBD/PD PEMDA) tahun 2021 dan semua informasi serta
lampiran dokumen fisik di atas benar, dan saya bertanggung jawab sesuai dengan tugas jabatan
saya selaku Kepala Desa…..Kecamatan…..Kabupaten Sumedang Provinsi Jawa Barat serta saya
bertanggung jawab penuh terhadap kebenaran informasi dan dokumen yang disampaikan ke Dinas
Sosial P3A Kabupaten Sumedang dan apabila dikemudian hari ternyata data dan informasi yang
sampaikan tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan yang berlaku.

Sumedang, tanggal….bulan….tahun…..

Kecamatan…………………….
Kabupaten Sumedang
Kepala Desa/Kelurahan………….

………………………………….