UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN

Nama Mahasiswa : Intan Nur Karimah

NPM : 1914901110031
Hari/Tanggal : Kamis/07 November 2019
Ruangan : Kumala 2
1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial) : Ny. S
Usia / tanggal lahir : 38 tahun / 01 Juni 1981
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. HM. Ruslan RT 02 Desa Bantuil
Pendidikan : SMP
Pekerjaan / sumber penghasilan : Ibu Rumah Tangga
Status pernikahan : Kawin
Agama / keyakinan : Islam
Suku / bangsa : Banjar / Indonesia
Tanggal masuk : 03-11-2019
Tanggal pengkajian : 05-11-2019
Diagnosa medik : CKR + Suspek, Fraktur mandibula
No. RM : 43 xx xx

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. S
Usia : 42 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan / sumber penghasilan : Pegawai perusahaan
Alamat : Jl. HM. Ruslan RT 02 Desa Bantuil
Hubungan dengan klien : Suami
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Saat dilakukan pengkajian pada hari selasa tanggal 05 November 2019 pukul
19.30 WITA klien mengeluh pusing dan lemah, klien mengatakan terdapat luka
pada bagian wajah kiri dan nyeri dibagian kepala dan wajah.
P : Nyeri dikarenakan luka pada bagian wajah bagian kiri sampai telinga
Q : kualitas nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri pada bagian kepala dan wajah sebelah kiri
S : skala nyeri 5 (sedang) dari skala 10 nyeri
T : Nyeri ketika menoleh atau menggerakkan kepala

2. Riwayat Kesehatan /penyakit sekarang

Klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit, klien mengalami KLL pada
tanggal 02 November 2019, kemudian klien dibawa oleh keluarga ke RSUD
Hasan Basri Kandangan kemudian dari IGD RS memberikan rujukan untuk
dibawa di bawa ke IGD RSUD Dr. H. MOCH. ANSARI SALEH Banjarmasin
pada tanggal 03 November 2019 dan di rawat inap di ruang Kumala 2. Sudah 2
hari menjalani perawatan, nyeri yang dirasakan mulai berkurang dari
sebelumnya.

3. Riwayat Kesehatan/penyakit dahulu

Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit gastritis dan kolesterol, klien tidak
memliki riwayat penyakit hipertensi, diabetes atau penyakit menular.

4. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga

Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mengalami cedera kepala,
klien mengatakan ayahnya mempunyai riwayat hipertensi.

Genogram :
 Keterangan:
: Laki-laki : Serumah
: Perempuan : Meninggal
: Klien

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Klien tampak lemah dan gelisah, pakaian klien nampak berantakan. Tingkat
kesadaran composmentis dengan nilai GCS : E(4) bisa membuka mata
spontan, V(5) dapat berbicara, orientasi baik dan sesuai, M(6) baik,
mengikuti perintah.
Tanda-tanda vital:
- Tekanan darah : 120/80 mmhg
- Nadi : 84 x/m
- Respirasi : 20 x/m
- Suhu : 37,4 ̊C
- SpO2 : 98%
- Tinggi badan : 148 cm
- Berat badan : 35 kg IMT : 15,9 = berat badan kurang

2. Kulit
Berdasarkan hasil inspeksi keadaan kulit klien terlihat berwarna kuning
langsat, kebersihan kulit sedang dengan keadaan lembab. Turgor kulit baik
(kembali kurang dari 2 detik), ditemui adanya lesi/luka terbuka pada kulit
wajah sebelah kiri, tidak terdapat edem pada bagian kulit lainnya.

3. Kepala dan leher

Berdasarkan hasil inspeksi, kepala klien tidak ada ketombe,rambut terlihat
berantakan, warna rambut hitam, rambut tumbuh merata, bentuk rambut
panjang. Keadaan kulit kepala cukup baik, terdapat lesi pada bagian kulit
kepala dan klien merasa pusing. Klien tampak menggerakkan kepala ke
kanan dan kiri. Sedangkan berdasarkan hasil palpasi, bentuk kepala klien
simetris dan tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid pada
leher, tidak terdapat jejas dan terdapat nyeri tekan pada kepala bagian kiri.
Hasil inspeksi bagian wajah, didapatkan deformitas daerah wajah, tulang pipi
kiri dan kanan tidak simetris, terdapat luka pada bagian kiri wajah, dan
terdapat nyeri tekan.
4. Penglihatan dan Mata
Berdasarkan hasil inspeksi, keadaan mata sebelah kanan tampak bersih dan
kiri nampak kotor, terdapat luka pada kelopak mata kiri luka nampak merah
dan kehitaman, bentuk mata kiri dan kanan tidak simetris, sklera tidak
ikterik. Terdapat peradangan pada mata bagian kiri, Konjungtiva tidak
anemis pergerakan bola mata isokor, kelopak mata kanan berfungsi dengan
baik dan yang kiri tidak berfungsi dengan baik, Fungsi penglihatan cukup
baik, Lapang pandang baik, klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan.

5. Penciuman dan hidung

Berdasarkan hasil inspeksi, keadaan hidung klien tampak bersih, bentuk
simetris antara kiri dan kanan, tidak ada polip, tidak ada sinus, tidak ada
perdarahan, terdapat nyeri tekan pada bagian hidung, dan fungsi penciuman
baik, tidak nampak penggunaan nafas cuping hidung.

6. Pendengaran dan telinga

Berdasarkan hasil inspeksi, keadaan daun telinga kanan normal dan tidak
simetris antara kiri dan kanan, tidak ada terlihat kotoran telinga bagian kanan
terdapat luka jahitan pada telinga kiri, dan bagian telinga kanan terlihat
bersih. Fungsi pendengaran baik ditandai dengan klien mendengar suara
perawat dan berkomunikasi dengan lancar, dan klien juga dapat mendengar
bunyi detik jam.

7. Mulut dan gigi

Berdasarkan hasil inspeksi,bentuk bibir simetris antara atas dan bawah,
kebersihan mulut cukup, mukosa mulus lembab, tidak ada perdarahan dan
peradangan, fungsi mengunyah dan menelan baik serta tidak menggunakan
gigi palsu, jumlah gigi klien 28 dari total 32.

8. Dada, Pernafasan dan sirkulasi

Inspeksi : Keadaan dada nampak bersih, tidak ada lesi, bentuk dada
simetris, aurola mamae berwarna coklat, pergerakan dinding
dada simetris, klien tidak menggunakan otot bantu nafas, klien
tidak menggunakan pernafasan cuping hidung, pola nafas klien
20x/menit, SPO2 98%
Palpasi : Tidak ada benjolan. Perkembangan dada simetris, taktil/fokal
fremitus terasa bergetar saat klien diminta menyebutkan 77 saat
pemeriksaan di lapang paru anterior.
 Perkusi : Hasil perkusi paru terdengar sonor. Perkusi jantung terdengar
redup.
Auskultasi : Hasil auskultasi terdapat suara nafas tambahan wheezing, bunyi
paru vesikuler, bunyi jantung normal S1-S2 tunggal. Sirkulasi
perfusi darah ke perifer normal, warna ujung jari normal, CRT <
2 detik.

9. Abdomen
Inspeksi : Keadaan umum abdomen baik,warna kulit kuning langsat,
tidak ditemui adanya benjolan.
Auskultasi : Auskultasi terdengar peristaltik usus 16 x/menit.
Perkusi : Bunyi perut timpani
Palpasi : Tidak ditemui adanya massa dan asites, turgor kulit normal

10. Genetalia dan reproduksi

Tidak ditemui kesulitan BAK, tidak tampak terpasang DC, kebersihan
genetalia baik, distribusi rambut normal, tidak terdapat peradangan pada
anus, tidak terdapat hemoroid.

11. Ekstrimitas atas dan bawah

Berdasarkan hasil inspeksi, keadaan ekstremitas atas normal tidak ada
keterbatasan gerak kiri dan kanan, Ekstremitas bawah normal tidak ada
keterbatasan gerak kiri dan kanan, kemampuan melakukan mobilisasi klien
sedang kadang dibantu oleh keluarga. CRT kembali < 2 detik.
Skala kekuatan otot : 5 5 5 5 5 5 5 5
5555 5555

Keterangan :
- 1 = terlihat/teraba getaran kontraksi otot tetapi tidak ada getaran sama
sekali
- 2 = dapat menggerakan anggota gerak jari
- 3 = dapat menggerakkan anggota gerak dan dapat melawan gravitasi
- 4 = dapat menggerakan sendi dengan aktif dan mampu melakukan
tahanan sedang
- 5 = dapat menggerakan sendi dengan gerakan penuh dan mampu
melawan gravitasi dengan tahanan penuh.
12. KEBUTUHAN FISIK, PSKOLOGI, SOSIAL DAN SPRITUAL
a. Aktivitas dan istirahat
Dirumah : Klien mengatakan dirumah melakukan pekerjaan rumah,
selain itu megantar anak sekolah, klien tidak bekerja hanya
sebagai ibu rumah tangga, klien mengatakan dapat
melakukan aktivitas secara mandiri, dan memulai istirahat
dari jam 22.00 – 08.00 (9 jam) tidak ada gangguan saat
beristirahat.
Di RS : Klien hanya beristirahat di tempat tidur, setiap aktivitas
dibantu oleh anggota keluarga yang menjaga, tidak ada
melakukan aktivitas lain, dan terkadang ada gangguan saat
beristirahat dikarenakan ruangan bergabung dengan pasien
lain dan nyeri yang dirasakan. Klien memulai tidur pada
jam 12.00 sampai jam 12.00 ( 2 jam ) dan ketika malam
jam 21.00 – 05.00 ( 8 jam ).
Skala aktivitas klien skala 4 karena klien memerlukan
bantuan dan pengawasan orang lain dan alat bantu
- 0 = Mandiri
- 1 = Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain
- 2 = Memerlukan bantuan / pengawasan / bimbingan
sederhana
- 3 = Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain
dan alat bantu
- 4 = Tergantung secara total

b. Personal hygiene
Di rumah : Klien mengatakan selama di rumah klien mandi 2x sehari,
mencuci rambut dan gosok gigi 2x/hari pagi dan sore.
Mengunting kuku terkadang setiap minggu.
Di RS : Selama di RS klien tidak dapat mandi dan gosok gigi tapi
cuma diseka, dibersihkan mulut dan gigi setiap pagi
terkadang dibantu keluarga

c. Nutrisi dan cairan

Di rumah : Klien mengatakan selama di rumah makan 3 kali sehari,
minum air putih biasanya 6 gelas perhari dan tidak ada
 pantangan makan dan minum. Klien makan sendiri dan
terkadang menghabiskan porsi makan yang diberikan.
Di RS : Selama di RS klien makan 3 kali sehari dengan normal
sama seperti dirumah, jenis makanan yang dikonsumsi nasi
biasa, dan minum air putih ± 4-5 gelas aqua ukuran 150
mL.

d. Eliminasi (BAK & BAB)

Di rumah : Klien mengatakan selama di rumah BAB dan BAK
mandiri dan normal, frekuensi BAB ± 1x sehari pagi hari
teratur dan BAK 4-5x sehari. Tidak ada kesulitan saat BAB
dan BAK.
Di RS : Selama di RS klien BAK normal, frekuensi BAK >4x
sehari dengan di bantu keluarga dan terkadang sendiri,
warna urin kuning tua, jernih, urine output klien normal
ditandai dengan BAK >4x/hari dengan kisaran 370
mL/BAK, sedangkan selama 2 hari di RS belum ada BAB.

e. Seksualitas
Klien berjenis perempuan, sudah menikah dan memiliki 4 orang anak,
klien tidak memiliki masalah seksualitas dan penyakit menular
seksualitas.

f. Psikososial
Hubungan klien dengan orang lain baik, hubungan klien dengan keluarga
dan orang terdekat baik, hubungan klien dengan tenaga kesehatan juga
baik ditandai dengan klien koperatif saat dilakukan tindakan, keadaan
psikologis klien cukup baik, klien menerima dengan penyakit/musibah
yang dialaminya.

g. Spiritual
Klien beragama islam, klien mengatakan sholat 5 waktu walau terkadang
lupa, klien berdo’a akan kesembuhannya.
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Hari/tanggal : 03/11/19
Parameter Hasil Unit Normal range
WBC (Leukosit) 14,5 10˄3/uL 4,8 – 10,8
RBC (Eritrosit) 4,04 10^6/uL 4,7 – 6,1
HGB 12,1 g/dL 14 -18
(Hemoglobin) 35,4 % 42 – 52
HCT 87,7 fL 79 – 99
(Hematokrit) 29,9 pg 27 – 31
MCV 34,1 g/dL 33 -37
MCH 266 10^3/uL 150 – 450
MCHC 14,2 % 11,5 – 14,5
PLT (Trombosit) 10,0 fL 9 – 17
RDW 8,2 fL 9 – 13
PDW 23,6 % 13 -43
MPV 78 % 50 -70
P-LCR 1,6 % 25 – 40
Neut% 6 % 25 – 30
LYMPH% 2,1 Mg/dL 0,6 – 1,2
MXD% 8 u/L 12 – 40
Creatinin 17 U/L 10-37
ALT 27,9 Mg/dL 10,0-50.0
GDS 106 Mg/dL 120-200

2. Pemeriksaan Radiologi
Hari/tanggal: 03-11-2019
a. Foto Skull
Hasil pemeriksaan Skull didapatkan:
Kesimpulan fraktur maxilla, nasal.

E. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)

Nama Komposisi Golongan Indikasi/Kontaindikasi Dosis Cara

Obat Obat Pemberian
Inf. RL Mmol/100 Elektrolit Indikasi : 20 tpm IV
ml : Na = 130- Mengembalikan keseimbangan 500 ml
140, K = 4-5, elektrolit pada keadaan
Ca = 2-3, Cl = dehidrasi dan syok
109-110, Basa hipovolemik.
28-30 mEq/l.
Kemasan 500 Kontraindikasi :
ml a. Hipernatremi
b. Kelainan ginjal
c. Kerusakan sel hati
d. Asidosis laktat.
Citicolin Citicoline Na Antihistamin Indikasi : 3x 1 IV
500 mg Tukak lambung dan usus 12 500 mg
jari, hipersekresi patologik
sehubungan dengan sindrom
Zollonger Ellison
 Kontraindikasi :
penderita gangguan fungsi
ginjal, wanita hamil atau
menyusui
Ketorolac 30 mg/mL antinyeri Indikasi : 2x30mg IV
Obat dnegan fungsi mengatasi
nyeri sedang hingga nyeri
berat.
Kontraindikasi :
penderita gangguan fungsi
ginjal, wanita hamil atau
menyusui
Asam Asam Antifibrinolitik Indikasi : 3x500 IV
Traneksam traneksamat Menghentikan pendarahan. mg
at 500mg Kontraindikasi :
penderita gangguan fungsi
ginjal, wanita hamil atau
menyusui

F. ANALISIS DATA
No Tanggal/ Data Fokus Etiologi Problem
Jam
1. 05-11-2019 DS: Agens cedera Nyeri akut
- Klien mengatakan fisik
nyeri dibagian kepala
dan wajah sebelah
kiri.
- P: Nyeri dikarenakan
luka pada bagian
wajah bagian kiri
sampai telinga
- Q: kualitas nyeri
seperti ditusuk-tusuk
- R: Nyeri pada bagian
kepala dan wajah
sebelah kiri
- S: skala nyeri 5
(sedang) dari skala 10
nyeri
- T: Nyeri ketika
menoleh atau
menggerakkan kepala

DO:
- Klien nampak
meringis menahan
nyeri
- Terdapat luka pada
bagian wajah sebelah
kiri.
- Deformitas pada
bagian wajah
- Hasil rongent scull
fraktur maxilla dan
nasal.
- Tekanan darah:
120/80 mmhg
- Nadi : 84 x/m
 - Respirasi: 20 x/m
- Suhu: 37,4 ̊C
2. 05-11-2019 DO: Risiko infeksi
a. - Terdapat luka pada
I wajah sebelah kiri
- Tampak luka pada
telinga kiri ditutupi
kasa.
- Tekanan darah:
120/80 mmhg
- Nadi : 84 x/m
- Respirasi: 20 x/m
Suhu : 37,4 ̊C
3. 05-11-2019 DS: Kelemahan Deficit
20.00 - Klien mengeluh perawatan diri
WITA lemah berpakaian
DO:
- Klien nampak lemah
- Rambut klien
nampak berantakan
- Pakaian klien
nampak berantakan.
- Skala aktivitas 4
(memerlukan
bantuan dan
pengawasan)
- Tekanan darah:
120/80 mmhg
- Nadi : 84 x/m
- Respirasi: 20 x/m
- Suhu: 37,4 ̊C
4. 05-11-2019 DS: Resiko
20.15 Klien mengeluh pusing ketidakefektifan
WITA perfusi jaringan
DO: otak
- Klien post KLL
- Terdapat deformitas
pada bagian wajah
- Hasil rongent scull
fraktur maxilla dan
nasal
- Kesadaran
komposmentis GCS
E4 V5 M6
- Tekanan darah:
120/80 mmhg
- Nadi : 84 x/m
- Respirasi: 20 x/m
Suhu : 37,4 ̊C

G. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d Agens cedera fisik
Domain 12 Kenyamanan kelas 1 kode diagnose 00132 hal 445 (Nanda
2018-2020)
2. Deficit perawatan diri: berpakaian b.d kelemahan
Domain 4 Aktivitas/istirahat Kelas 5 Perawatan diri kode diagnose 00109
242 (Nanda 2018-2020)
3. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
Domain 4 Aktivitas/istirahat Kelas 4 Respons kardiovaskular/pulmonal kode
diagnose 00201 hal 235 (Nanda 2018-2020)
4. Resiko infeksi
Domain 11 Keamanan/perlindungan Kelas 1 infeksi Kode diagnose 00004
Hal 382 (Nanda 2018-2020).
5.
6. PERENCANAAN KEPERAWATAN
No No Diagnosa Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1. 00132 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan
1. Kaji jenis dan tingkat nyeri pasien 1. Pengkajian berkelanjutan membantu
keperawatan, dalam waktu 1x8 2. Gunakan tehnik komunkasi meyakinkan bahwa penanganan dapat
b.d Agens
jam nyeri akut dapat diatasi: terapeutik verbal maupun memenuhi kebutuhan pasien dalam
cedera fisik - Mampu mengontrol nyeri nonverbal mengurangi nyeri.
(tahu penyebab, mampu
3. Ajarkan tentang teknik non 2. Pasien yang ,engalami nyeri sensitive
menggunakan tehnik
farmakologi untuk menjadi tehakimi. Pesan
nonfarmakologi) 4. Tingkatkan istirahat negative akan mengganggu
- Mampu mengenali skala
5. Bantu pasien untuk mendapatkan komunikasi terbuka
nyeri, intensitas, frekuensi dan
posisi ang nyaman, dan gunakan 3. Teknik nonfarmakologis
tanda nyeri bantal untuk membebat atau pengurangan nyeri akan efektif bila
- Menyatakan rasa nyaman menyokong daerah yang sakit. nyeri pasien berada pada tingkat yang
setelah nyeri berkurang. 6. Kolaborasi pemberian analgetik dapat ditoleransi
4. Tindakan ini meningkatkan
kesehatan, kesejahteraan, dan
peningkatan tingkat energy yang
penting untuk mengurangi nyeri.
5. Untuk menurunkan ketegangan atau
spasme otot.
6. Untuk menentukan keefektifan obat
yang sesuai.
2. 00109 Deficit Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau tingkat kekuatan dan 1. Perawat dapat menentukan tindakan
perawatan keperawatan, dalam waktu 1x8 toleransi aktivitas yang sesuai untuk memenuhi
diri jam deficit perawatan diri 2. Bantu pasien untuk memilih kebutuhan pasien.
berpakaian berpakaian bisa teratasi: pakaian yang mudah dipakai dan 2. Pakaian tersebut lebih mudah
b.d - Mampu melakukan tugas fisik dilepas dikenakan secara mandiri oleh
kelemahan yang paling mendasar dan 3. Sediakan pakaian pasien ditempat pasien.
aktivitas perawatan pribadi yang mudah dijangkau 3. Memberikan kemudahan kepada
secara mandiri dengan atau 4. Pertahankan privasi saat pasien pasien dan mengurangi resiko jatuh
 tanpa alat bantu. berpakaian 4. Menjaga privasi pasien dari pasien
- Mampu untuk 5. Beri pujian atas usaha berpakaian dan anggota keluar/kesehatan yang
mengenakanpakaian dan sendiri lain
berhias sendiri secara mandiri 6. Bantu pasien 5. Memberikan apresiasi dan menaikkan
atau tanpa alat bantu mengancing,menaikkan, dan rasa percaya diri pasien.
- Mampu mempertahankan menreslseting pakaian jika 6. Meningkatkan kemandirian pasien,
kebersihan pribadi. diperlukan. agar bisa memenuhi kebersihan
pribadinya.
3. 00201 Resiko Setelah dilakukan tindakan 1. Ukur tana-tanda vital setiap 1 1. Untuk mendeteksi secara dini tanda-
ketidakefekt keperawatan, dalam waktu 1x8 sampai 2 jam pada awalnya, tanda penurunan tekanan perfusi
ifan perfusi jam resiko ketidakefektifan kemudian setiap 4 jam bila pasien serebral atau peningkatan TIK.
jaringan perfusi jaringan otak dapat sudah stabil 2. Untuk mencegah peningkatan TIK.
otak dicegah/diatasi: 2. Tinggikan bagian kepala tempat 3. Untuk mencegah mual dan muntah
- Menunjukkan perhatian, tidur pasien 30 derajat. yang memungkinkan terjadinya
konsentrasi dan orientasi 3. Lakukan rehabilitasi fisik dan peningkatan TIK
- Membuat keputusan yang benar okupasi 4. Untuk memfasilitasi penyembuhan
- Berkomunikasi dengan jelas 4. Pertahankan nutrisi yang adekuat jaringan, oksigenasi, dan
sesuai kemampuan. 5. Ajarkan pasien dan anggota metaboliesme pasien
keluarga tentang cara 5. Untuk meningkatkan kemungkinan
meminimalkan faktor risiko kelangsungan adaptasi yang sehat.
ketidakefektifan perfusi jaringan

4. 00004 Resiko Setelah dilakukan tindakan
infeksi keperawatan, dalam waktu 1x24
jam resiko infeksi dapat
dicegah/diatasi:
- Tanda-tanda vital dalam
rentang normal
- Tidak ada pathogen yang
terlihat dalam kultur
- Luka dan insisi terlihat bersih,
1. Minimalkan risiko infeksi pasien
dengan mencuci tangan sebelum
dan setelah memberikan
perawatan.
2. Menggunakan sarung tangan untuk
pertahankan asepsis pada saat
memberikan perawatan langsung.
3. Anjurkan asupan cairan 3 sampai 4
liter setiap hari, bila tidak ada
1. Mencuci tangan adalah satu-satunya
cara terbaik untuk mencegah
penularan pathogen.
2. Sarung tangan dapat melindungi
tangan pada saat memegang kuka
dan berbagai tindakan.
3. Untuk membantu menipiskan sekresi
mukosa.
4. Menstabilkan BB membantu
merah muda, dan bebas dari kontraindikasi.
drainase purulent. 4. Yakinkan asupan nutrisi yang
adekuat.
5. Beri pendidikan kepada pasien
tentang tehnik mencuci tangan,
faktor-faktor yang meningkatkan
risiko infeksi dan tanda gejala
infeksi.
penyembuhan luka.
5. Memungkina pasien untuk
berpartisipasi dalam perawatan dan
membantu memodifikasi gaya hidup
untuk mempertahankan tingkat
kesehatan yang optimum.
6. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf

Tindakan Diagnosa
NANDA
1. 14.30 00132 1. Kaji jenis dan tingkat nyeri pasien
WITA 2. Gunakan tehnik komunkasi terapeutik
verbal maupun nonverbal
3. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
4. Tingkatkan istirahat
5. Bantu pasien untuk mendapatkan posisi
ang nyaman, dan gunakan bantal untuk
membebat atau menyokong daerah yang
sakit
6. Kolaborasi pemberian analgetik
S:
- Klien mengatakan nyeri dibagian kepala dan
wajah sebelah kiri.
- P: Nyeri dikarenakan luka pada bagian wajah
bagian kiri sampai telinga
- Q: kualitas nyeri seperti ditusuk-tusuk
- R: Nyeri pada bagian kepala dan wajah
sebelah kiri
- S: skala nyeri 5 (sedang) dari skala 10 nyeri
- T: Nyeri ketika menoleh atau menggerakkan
kepala

O:
- Klien nampak meringis menahan nyeri
- Terdapat luka pada bagian wajah sebelah
kiri.
- Deformitas pada bagian wajah
- Hasil rongent scull fraktur maxilla dan nasal.
- Tekanan darah: 120/80 mmhg
- Nadi : 84 x/m
- Respirasi: 20 x/m
- Suhu: 37,4 ̊C

A:
Masalah nyeri akut b.d agens cedera fisik
 belum teratasi.
P:
Intervensi dilanjutkan:
1. Kaji jenis dan tingkat nyeri pasien
2. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
3. Tingkatkan istirahat
4. Bantu pasien untuk mendapatkan posisi ang
nyaman, dan gunakan bantal untuk
membebat atau menyokong daerah yang
sakit
5. Kolaborasi pemberian analgetik
2. 14.45 00109 1. Pantau tingkat kekuatan dan toleransi S:
WITA aktivitas Klien mengeluh lemah
2. Bantu pasien untuk memilih pakaian
yang mudah dipakai dan dilepas O:
3. Sediakan pakaian pasien ditempat yang - Klien nampak lemah
mudah dijangkau - Rambut klien nampak berantakan
4. Pertahankan privasi saat pasien - Pakaian klien nampak berantakan.
berpakaian - Skala aktivitas 4 (memerlukan bantuan dan
5. Beri pujian atas usaha berpakaian sendiri pengawasan)
6. Bantu pasien mengancing, menaikkan, - Tekanan darah: 120/80 mmhg
dan menreslseting pakaian jika - Nadi : 84 x/m
diperlukan. - Respirasi: 20 x/m
- Suhu: 37,4 ̊C

A:
Masalah Defisit perawatan diri berpakaian b.d
kelemahan belum teratasi.

P:
Intervensi Dilanjutkan:

3. 14.50 00201 1. Ukur tana-tanda vital setiap 1 sampai 2
WITA jam pada awalnya, kemudian setiap 4
jam bila pasien sudah stabil
2. Tinggikan bagian kepala tempat tidur
pasien 30 derajat.
3. Lakukan rehabilitasi fisik dan okupasi
4. Pertahankan nutrisi yang adekuat
5. Ajarkan pasien dan anggota keluarga
tentang cara meminimalkan faktor risiko
ketidakefektifan perfusi jaringan
1. Pantau tingkat kekuatan dan toleransi
aktivitas
2. Bantu pasien untuk memilih pakaian yang
mudah dipakai dan dilepas
3. Sediakan pakaian pasien ditempat yang
mudah dijangkau
4. Pertahankan privasi saat pasien berpakaian
5. Beri pujian atas usaha berpakaian sendiri
6. Bantu pasien mengancing, menaikkan, dan
menreslseting pakaian jika diperlukan.
S:
Klien mengeluh pusing
O:
- Klien post KLL
- Terdapat deformitas pada bagian wajah
- Hasil rongent scull fraktur maxilla dan nasal
- Kesadaran komposmentis GSC E4 V5 M6
- Tekanan darah: 120/80 mmhg
- Nadi : 84 x/m
- Respirasi: 20 x/m
- Suhu: 37,4 ̊C
A:
Masalah risiko ketidakefektifan perfusi
jaringan otak belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan:
1. Ukur tana-tanda vital setiap 1 sampai 2 jam
pada awalnya, kemudian setiap 4 jam bila
pasien sudah stabil

4. 15.00 00004 1. Minimalkan risiko infeksi pasien dengan
WITA mencuci tangan sebelum dan setelah
memberikan perawatan.
2. Menggunakan sarung tangan untuk
pertahankan asepsis pada saat
memberikan perawatan langsung.
3. Anjurkan asupan cairan 3 sampai 4 liter
setiap hari, bila tidak ada kontraindikasi.
4. Yakinkan asupan nutrisi yang adekuat.
5. Beri pendidikan kepada pasien tentang
tehnik mencuci tangan, faktor-faktor
yang meningkatkan risiko infeksi dan
tanda gejala infeksi.
7. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)
2. Tinggikan bagian kepala tempat tidur pasien
30 derajat.
3. Lakukan rehabilitasi fisik dan okupasi
4. Pertahankan nutrisi yang adekuat
S:
O:
- Terdapat luka pada wajah sebelah kiri
- Tampak luka pada telinga kiri ditutupi kasa.
- Tekanan darah: 120/80 mmhg
- Nadi : 84 x/m
- Respirasi: 20 x/menit
- Suhu: 37,4 ̊C
A:
Masalah resiko infeksi belum teratasi
P:
1. Minimalkan risiko infeksi pasien dengan
mencuci tangan sebelum dan setelah
memberikan perawatan.
2. Menggunakan sarung tangan untuk
pertahankan asepsis pada saat memberikan
perawatan langsung.
3. Anjurkan asupan cairan 3 sampai 4 liter
setiap hari, bila tidak ada kontraindikasi.
4. Yakinkan asupan nutrisi yang adekuat.
 Hari/Tanggal: Selasa/05 November 2019

No Jam Nomor Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Analisa Masalah (A) Perencanaan Selanjutnya (P) Paraf
Evaluasi Diagnosa
NANDA
1. 15.30 00132 - Klien mengatakan - Klien nampak meringis Masalah nyeri akut b.d Intervensi dilanjutkan:
WITA nyeri dibagian menahan nyeri agens cedera fisik belum 1. Kaji jenis dan tingkat nyeri
kepala dan wajah - Terdapat luka pada teratasi. pasien
sebelah kiri. bagian wajah sebelah 2. Ajarkan tentang teknik non
- P: Nyeri kiri. farmakologi
dikarenakan luka - Deformitas pada bagian 3. Tingkatkan istirahat
pada bagian wajah wajah 4. Bantu pasien untuk
bagian kiri sampai - Hasil rongent scull mendapatkan posisi ang
telinga fraktur maxilla dan nyaman, dan gunakan bantal
- Q: kualitas nyeri nasal. untuk membebat atau
seperti ditusuk- - Tekanan darah: 120/80 menyokong daerah yang sakit
tusuk mmhg 5. Kolaborasi pemberian
- R: Nyeri pada - Nadi : 84 x/m analgetik
bagian kepala dan - Respirasi: 20 x/m
wajah sebelah kiri - Suhu : 37,4 ̊C
- S: skala nyeri 5
(sedang) dari skala
10 nyeri
- T: Nyeri ketika
menoleh atau
menggerakkan
kepala
2. 16.00 00109 Klien mengeluh - Klien nampak lemah Masalah Defisit perawatan Intervensi dihentikan.
WITA kelemahan mulai - Rambut klien nampak diri berpakaian b.d
berkurang. lebih rapi kelemahan teratasi.
- Pakaian klien nampak
lebih rapi
 - Skala aktivitas 3
(memerlukan bantuan
dan pengawasan orang
lain/alat bantu)
- Tekanan darah: 120/80
mmhg
- Nadi : 84 x/m
- Respirasi: 20 x/m
- Suhu: 37,4 ̊C

3. 16.30 00201 - Klien post KLL Masalah risiko Intervensi dilanjutkan:

WITA - Terdapat deformitas ketidakefektifan perfusi 1. Ukur tana-tanda vital setiap 1
pada bagian wajah jaringan otak belum teratasi sampai 2 jam pada awalnya,
- Hasil rongent scull kemudian setiap 4 jam bila
fraktur maxilla dan nasal pasien sudah stabil
- Tekanan darah: 120/80 2. Tinggikan bagian kepala
mmhg tempat tidur pasien 30 derajat.
- Nadi : 84 x/m 3. Lakukan rehabilitasi fisik dan
- Respirasi: 20 x/m okupasi
- Suhu: 37,4 ̊C 4. Pertahankan nutrisi yang
adekuat

4. 16.45 00004 - Terdapat luka pada Masalah resiko infeksi Intervensi dilanjutkan:
WITA wajah sebelah kiri belum teratasi 1. Minimalkan risiko infeksi
- Tampak luka pada pasien dengan mencuci tangan
telinga kiri ditutupi kasa. sebelum dan setelah
- Tekanan darah: 120/80 memberikan perawatan.
mmhg 2. Menggunakan sarung tangan
- Nadi : 84 x/m untuk pertahankan asepsis
- Respirasi: 20 x/menit pada saat memberikan
- Suhu: 37,4 ̊C perawatan langsung.
3. Anjurkan asupan cairan 3
sampai 4 liter setiap hari, bila
tidak ada kontraindikasi
4. Yakinkan asupan nutrisi yang
adekuat
Hari/Tanggal: Rabu/06 November 2019
No Jam Nomor Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Analisa Masalah (A) Perencanaan Selanjutnya (P) Paraf
Evaluasi Diagnosa
NANDA
1. 09.30 00132 - Klien mengatakan - Klien nampak bisa Masalah nyeri akut b.d Intervensi dilanjutkan:
WITA nyeri berkurang mengendalikan nyeri agens cedera fisik mulai 1. Kaji jenis dan tingkat nyeri
- P: Nyeri - Terdapat luka pada teratasi pasien
dikarenakan luka bagian wajah sebelah 2. Tingkatkan istirahat
pada bagian wajah kiri. 3. Bantu pasien untuk
bagian kiri sampai - Deformitas pada bagian mendapatkan posisi ang
telinga wajah nyaman, dan gunakan bantal
- Q: kualitas nyeri - Hasil rongent scull untuk membebat atau
seperti ditusuk- fraktur maxilla dan menyokong daerah yang sakit
tusuk nasal. 4. Kolaborasi pemberian
- R: Nyeri pada - Tekanan darah: 120/70 analgetik
bagian kepala dan mmhg
wajah sebelah kiri - Nadi : 74 x/m
- S: skala nyeri 4 - Respirasi : 20 x/m
(sedang) dari skala - Suhu : 37,1 ̊C
10 nyeri
- T: Nyeri ketika
menoleh atau
menggerakkan
kepala
2. 10.30 00201 Klien mengatakan - Klien post KLL Masalah risiko Intervensi dilanjutkan:
WITA pusing mulai - Terdapat deformitas ketidakefektifan perfusi 1. Ukur tanda-tanda vital setiap 4
berkurang pada bagian wajah jaringan otak mulai teratasi jam bila pasien sudah stabil
- Hasil rongent scull 2. Tinggikan bagian kepala
fraktur maxilla dan nasal tempat tidur pasien 30 derajat.
- Kesadaran GCS E4 V5 3. Lakukan rehabilitasi fisik dan
M6 okupasi
 - Tekanan darah: 120/70 4. Pertahankan nutrisi yang
mmhg adekuat
- Nadi : 74 x/m
- Respirasi: 20 x/m
- Suhu: 37,1 ̊C
3. 10.45 00004 - Terdapat luka pada Masalah resiko infeksi Intervensi dilanjutkan:
WITA wajah sebelah kiri belum teratasi 1. Minimalkan risiko infeksi
- Tampak luka pada pasien dengan mencuci tangan
telinga kiri ditutupi kasa. sebelum dan setelah
- Tekanan darah: 120/70 memberikan perawatan.
mmhg 2. Menggunakan sarung tangan
- Nadi : 74 x/m untuk pertahankan asepsis
- Respirasi: 20 x/menit pada saat memberikan
- Suhu: 37,1 ̊C perawatan langsung.
3. Anjurkan asupan cairan 3
sampai 4 liter setiap hari, bila
tidak ada kontraindikasi
4. Yakinkan asupan nutrisi yang
adekuat
Banjarmasin, 11 November 2019

Preseptor Kelinik Preseptor Akademik

Selpy Novita, S.Kep, Ns Era Widyasari, Ns, M.Kep