PONPES

ASSALAM JAYA
Dusun Sukajaya RT 33 RW 13 Maparah Panjalu Ciamis 46264

PAKTA INTEGRITAS
PENERIMA HIBAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : AHMAD SOPYAN ZAUHARI, S. Ag
Nomor KTP : 3207082301790001
Alamat : Dusun Sukajaya RT 33 RW 13 Kel. Maparah Kec. Panjalu
Kab. Ciamis
Jabatan : Pimpinan
Bertindak untuk : Ponpes Assalam Jaya
dan atas nama

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima hibah menerima dana hibah
sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) serta pelaksanaannya akan
mematuhi Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 13 Tahun 2021 tentang tata cara
penganggaran, pelaksanaan dan penatausahaan, pertanggungjawaban dan pelaporan serta
monitoring dan evaluasi belanja hibah dan belanja bantuan sosial yang bersumber dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Barat dan Peraturan Perundang –
Undangan serta akan bertanggungjawab mutlak terhadap penggunaan dana hibah yang
dimaksud dan dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2. Akan menggunakan dana hibah sesuai dengan usulan serta pelaksanaan dan
penatausahaan, pertanggungjawaban dan pelaporan serta monitoring dan evaluasi
hibah yang bersumber dari Anggaran Pendapatan Belanja Provinsi Jawa Barat dan
Peraturan Perundang – undangan;
3. Akan melaporkan kepada Pihak yang berwenang apabila mengetahui ada indikasi
Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
4. Bersedia di audit oleh instansi yang berwenang atas penggunaan dana hibah yang
kami terima dari Pemerintah Provinsi Jawa Barat;
5. Akan melaporkan Penggunaan Belanja Hibah kepada Gubernur melalui SKPD terkait,
1 bulan setelah kegiatan selesai atau paling lambat tanggal 10 (sepuluh) pada bulan
Januari tahun anggaran berikutnya.
6. Apabila saya melanggar hal – hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini,
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan Perundang – Undangan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggungjawab.

Ciamis, 22 November 2021

Yang membuat pernyataan

AHMAD SOPYAN ZAUHARI, S. Ag