PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN

CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH V

SMA NEGERI 1 BANTAENG
Alamat : Jl. T.A. Gani No. 23 Telp. (0413) 21089 Fax. 0413-2424609 Bantaeng, 92451

Bantaeng, Agustus 2021

Kepada
Nomor : Yth. Kepala Cabang Dinas Pendidikan
Lampiran :1 (satu) berkas Wilayah V
Perihal : Permohonan Penerbitan Surat Keterangan Di
tidak sedang menjalani proses pidana atau Tempat
pernah dipidana penjara yang telah berkekuatan
hukum tetap

Bersama ini kami usulkan permohonan penerbitan surat keterangan tidak sedang
menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara yang telah berkekuatan hukum
tetap sebagai kelengkapan berkas tugas belajar, atas nama:

Nama : Ahmad Ilmar, S.Pd

NIP : 198704242011111001
Pangkat / Golongan : Penata / IIIc
Jabatan : Guru Muda / Guru Fisika
Unit Organisasi : SMA Negeri 1 Bantaeng

Sebagai kelengkapan berkas terlampir sebagai berikut:

1. Surat pemberitahuan dari Lembaga Pendidikan / Donatur/ Lembaga Pemerintah /
Non Pemerintah untuk Permohonan Tugas Belajar
2. Foto copy ijazah dan transkrip nilai terakhir (legalisir);
3. Foto copy transkrip nilai terakhir (legalisir);
4. Foto copy SK PNS dan SK kenaikan pangkat terakhir (legalisir);
5. Foto copy SK pengangkatan dalam jabatan atau SK kenaikan Jabatan dalam
jabatan dalam bagi PNS yang Jabatan Terakhir (bagi yang menduduki Jabatan
Struktural/Fungsional tertentu)
6. Surat persetujuan Suami / Istri.

Demikian disampaikan sebagai bahan lebih lanjut, atas perhatiannya diucapkan

terimakasih.

Mengetahui,
Kepala Sekolah, Yang Bermohon,

Andi Arung, S.Pd, MM Ahmad Ilmar, S.Pd

Pangkat: Pembina Tk.I Pangkat: Guru Muda
NIP. 196408011987031018 NIP. 198704242011111001
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH V
SMA NEGERI 1 BANTAENG
Alamat : Jl. T.A. Gani No. 23 Telp. (0413) 21089 Fax. 0413-2424609 Bantaeng, 92451

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG / BERAT
Nomor : …../…………………../……………….

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Haris, S.Kom, MM

NIP : 197202051994031003
Pangkat/Golongan : Pembina/IV.a
Jabatan : Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah V

Dengan ini menerangkan bahwa Pegawai Negeri Sipil:

Nama : Ahmad Ilmar, S.Pd

NIP : 198704242011111001
Pangkat / Golongan : Penata / IIIc
Jabatan : Guru Muda / Guru Fisika
Unit Organisasi : SMA Negeri 1 Bantaeng

Bahwa yang bersangkutan di atas tidak pernah dijatuhi hukuman pidana, hukuman
disiplin tingkat sedang dan/atau tingkat berat selama satu tahun terakhir.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bantaeng, 30 Agustus 2021

Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah V

HARIS, S.Kom, MM
Pangkat: Pembina/IV.a
Nip: 197202051994031003
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH V
SMA NEGERI 1 BANTAENG
Alamat : Jl. T.A. Gani No. 23 Telp. (0413) 21089 Fax. 0413-2424609 Bantaeng, 92451

Bantaeng, Agustus 2021

Kepada
Nomor : Yth. Kepala Inspektorat Daerah Provinsi
Lampiran :1 (satu) berkas Sulawesi Selatan
Perihal : Permohonan Penerbitan Surat Keterangan Di
Bebas Temuan Tempat

Bersama ini kami usulkan permohonan penerbitan surat keterangan Bebas

Temuan sebagai kelengkapan berkas tugas belajar, atas nama:

Nama : Ahmad Ilmar, S.Pd

NIP : 198704242011111001
Pangkat / Golongan : Penata / IIIc
Jabatan : Guru Muda / Guru Fisika
Unit Organisasi : SMA Negeri 1 Bantaeng

Sebagai kelengkapan berkas terlampir sebagai berikut:

1. Foto copy SK terakhir (legalisir);
2. Foto copy SKP terakhir (legalisir);
3. Foto copy KTP
4. Pas Photo 3X4

Demikian disampaikan sebagai bahan lebih lanjut, atas perhatiannya diucapkan

terimakasih.

Mengetahui,
Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah V, Yang Bermohon,

Haris, S.Kom, MM Ahmad Ilmar, S.Pd

Pangkat: Pembina/IV.a Pangkat: Guru Muda
NIP. 197202051994031003 NIP. 198704242011111001
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH V
SMA NEGERI 1 BANTAENG
Alamat : Jl. T.A. Gani No. 23 Telp. (0413) 21089 Fax. 0413-2424609 Bantaeng, 92451

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMPUNYAI MASALAH DILINGKUP INTERNAL, BAIK YANG BERSIFAT
KEUANGAN MAUPUN ADMINISTRASI YANG AKAN BERDAMPAK TERHADAP
SKPD YANG AKAN DITINGGALKANNYA DIKEMUDIAN HARI
Nomor : …../…………………../……………….

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Haris, S.Kom, MM

NIP : 197202051994031003
Pangkat/Golongan : Pembina/IV.a
Jabatan : Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah V

Dengan ini menerangkan bahwa Pegawai Negeri Sipil:

Nama : Ahmad Ilmar, S.Pd

NIP : 198704242011111001
Pangkat / Golongan : Penata / IIIc
Jabatan : Guru Muda / Guru Fisika
Unit Organisasi : SMA Negeri 1 Bantaeng

Bahwa yang bersangkutan di atas tidak mempunyai masalah dilingkup internal, baik
yang bersifat keuangan maupun administrasi yang akan berdampak terhadap skpd yang akan
ditinggalkannya dikemudian hari
.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bantaeng, 30 Agustus 2021

Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah V

HARIS, S.Kom, MM
Pangkat: Pembina/IV.a
Nip: 197202051994031003
 PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN
DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS WILAYAH V BANTAENG-BULUKUMBA
Alamat : Poros Bantaeng-Bulukumba, Kel. Jalanjang Kec. Gantarng Kab. Bulukumba, 92561
Telp: (0413) 2512154; Web: https://cabdisdik5.sulselprov.go.id

Bantaeng, September 2021

Kepada
Nomor : Yth. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Lampiran :1 (satu) berkas Propinsi Sulawesi-Selatan
Perihal : Permohonan Tugas Belajar Di
Tempat

Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Ahmad Ilmar, S.Pd

NIP : 198704242011111001
Pangkat / Golongan : Penata / IIIc
Jabatan : Guru Muda / Guru Fisika
Unit Organisasi : SMA Negeri 1 Bantaeng

Bersama ini kami Mengajukan Permohonan Tugas Belajar untuk mengikuti

Pendidikan Program Magister (S2) Pada Universitas Negeri Malang Jurusan
Pendidikan Fisika Tahun Pelajaran 2020/2021
Sebagai kelengkapan berkas tugas belajar,terlampir sebagai berikut:
1. Surat pemberitahuan dari Lembaga Pendidikan / Donatur / Lembaga Pemerintah / Non
Pemerintah yang akan ditujuh sebagai tempat perkuliahan bahwa yang bersangkutan
dinyatakan lulus Seleksi.
2. Foto copy Ijazah terakhir (legalisir);
3. Foto copy Transkrip nilai terakhir (legalisir);
4. Foto copy SK PNS dan SK Pangkat Terakhir (legalisir);
5. Foto copy SK Pengangkatan dalam jabatan atau SK kenaikan jabatan dalam jabatan
bagi PNS yang jabatan Terakhir (bagi yang menduduki Jabatan Struktural/Fungsional
tertentu).
6. Foto copy SKP dalam 2 Tahun terakhir.
7. Surat Persetujuan Suami/Istri
8. Surat Keterangan tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat.

Demikian disampaikan sebagai bahan lebih lanjut, atas perhatiannya diucapkan

terimakasih.

Mengetahui,
Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah V, Yang Bermohon,

Haris, S.Kom, MM Ahmad Ilmar, S.Pd

Pangkat: Pembina/IV.a Pangkat: Guru Muda
NIP. 197202051994031003 NIP. 198704242011111001