SURAT PERNYATAAN/PERMOHONAN

Kepada Yth
Bapak/Ibu Wakil Rektor
di tempat

Hal : Permohonan Keringanan Pembayaran Biaya Pengembangan Institusi (PI)

Lampiran :-

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIM/No Peserta :
Jalur Seleksi :
Program Studi :
Fakultas :

Sehubungan dengan keinginan saya untuk melanjutkan perkuliahan di Universitas

Andalas, tetapi terkendala akan biaya serta tanggungan lainnya, maka melalui surat ini saya
memohon dengan segala kesungguhan hati kepada Bapak/Ibu Wakil Rektor, agar dapat
mengizinkan saya untuk melunasi biaya Pengembangan Institusi dengan cara dicicil. Yaitu
dengan dibayar 50% pada semester 1 dan 50% lagi pada semester selanjutnya.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat menjadi bahan pertimbangan Bapak/Ibu
Wakil Rektor. Atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Mengetahui, …….…, ………………… 2021

Saya yang menyatakan

(Orangtua/Wali) (Mahasiswa)