BAB VII

INSTRUMEN PENDAMPINGAN

KRITERIA 7.7.1

ELEMEN DOKUMEN LAIN YANG REKAM IMPLEMENTASI DAN BUKTI

DOKUMEN SEBAGAI REGULASI KETERANGAN KETERANGAN KETERANGAN
PENILAIAN PERLU DISIAPKAN LAIN YANG PERLU DISIAPKAN
1. Tersedia
SK tentang jenis-jenis sedasi yang
pelayanan anestesi
dapat dilakukan di Puskesmas
local dan sedasi
- SK Jenis Anestesi Poli gigi Ada
sesuai kebutuhan
yang dapat dilakukan di
di Puskesmas
lakukan di Puskesmas Celikah

2. Pelayanan
anestesi local dan SK tentang tenaga kesehatan yang
Ada
sedasi dilakukan mempunyai kewenangan melakukan
(Kesepakatan
oleh tenaga sedasi
bersama)
kesehatan yang - SK Kebijakan Pelayanan Klinis
kompeten

3. Pelaksanaan
- SK Jenis Anestesi Poli Catatan dalam rekam medis tentang
anestesi local dan
gigi yang dapat anestesi local dan sedasi yang
sedasi dipandu Kebijakan dan SOP pemberian anestesi
Ada dilakukan di lakukan di Ada diberikan dan proses monitoringnya Ada
dengan kebijakan local dan sedasi di Puskesmas
Puskesmas Celikah - Informed Conset
dan prosedur yang
- SOP Anestesi Infiltrasi
jelas

4. Selama pemberian SOP Monitoring status fisiologis psien ada Ceklist / Form monitoring Lagi dalam Bukti pelaksanaan monitoring status Lagi dalam
anestesi local dan proses fisiologi pasien selama pemberian proses
sedasi petugas anestesi local dan sedasi
melakukan
monitoring status
 fisiologis pasien

5. Anestesi local dan

sedasi, teknik Bukti pencatatan dalam rekam medis
anestesi local dan - Buku Informed consent
Ada
sedasi ditulis - Buku Status Pasien
dalam rekam - Buku Register Harian
medis pasien

Keterangan Penulisan :
1. Landscape
2. Spasi 1,5
3. Custom Size
4. Width = 33 cm
5. Height = 21,5
6. Top = 2 cm
7. Buttom = 1 cm
8. Left = 1 cm
9. Right = 1 cm
 BAB VII
INSTRUMEN PENDAMPINGAN

KRITERIA 7.7.2

ELEMEN DOKUMEN LAIN YANG REKAM IMPLEMENTASI DAN BUKTI

DOKUMEN SEBAGAI REGULASI KETERANGAN KETERANGAN KETERANGAN
PENILAIAN PERLU DISIAPKAN LAIN YANG PERLU DISIAPKAN

- SK tentang jenis pembedahan

Catatan pada rekam medis yang
minor yang dapat dilakukan di
EP 1 Ada membuktikan pelaksanaan kajian Belum ada
Puskesmas
sebelum dilakukan pembedahan

EP 2 - SOP tindakan Pembedahan Ada

SOP Pembedahn Minor

Ep 3 Ada
- Form Informed Consent

EP 4 SOP Informed Consent ada Buku Catatan Informed Consent ada

EP 5 Melakukan tindakan sesuai SOP dilakukan
- Buku Informed consent
Melakukan Pencatatan laporan operasi
Ep 6 dilakukan - Buku Status Pasien Ada
dalam rekam medis
- Buku Register Harian
SOP tindakan pembedahan, yang
dalamnya juga membuat kegiatan
Bukti catatan monitoring status
monitoring pada waktu pembedahan
EP 7 Ada fisiologis pasien pada saat dan ada
maupun pemberian anestesi atau
sesudah pembedahan dan anestesi
sedasi
Ceklist Monitoring status

Keterangan Penulisan :
1. Landscape
2. Spasi 1,5
3. Custom Size
4. Width = 33 cm
5. Height = 21,5
6. Top = 2 cm
7. Buttom = 1 cm
8. Left = 1 cm
9. Right = 1 cm