Wilcah Entri : └─┴─┴─┘ 3 Digit pertama IDRT: └─┴─┴─┘
PEWAWANCARA : __________________________ └─┴─┴─┘
(DIBACAKAN PERTAMA KALI RESPONDEN HARUS DIWAWANCARA, BISA BUKU RUMAH TANGGA, BISA BUKU INDIVIDU)
COV00x. Lembar persetujuan
Selamat pagi/siang/sore.
Nama saya ……… dan ini pasangan saya ....... Kami berdua dari Survey Meter, sebuah lembaga
penelitian independen yang berkedudukan di Yogyakarta. Saat ini kami sedang melakukan penelitian
Survey Aspek Kehidupan Rumah Tangga Indonesia (Sakerti 5) bekerja sama dengan RAND
Corporation. Kami akan mulai dengan membacakan lembar persetujuan wawancara dan
menanyakan apakah I/B/S bersedia untuk diwawancarai. Selama kami membacakan informasi
tentang survei ini, I/B/S bisa menanyakan hal-hal yang tidak jelas. I/B/S bisa berdiskusi dengan
anggota rumah tangga yang lain tentang survey ini sebelum memutuskan untuk menjawab.
Sakerti merupakan survey panel yang kami lakukan sejak tahun 1993 dan kami ulangi kembali pada
tahun 1997,2000 dan 2007. Seperti yang mungkin I/B/S ingat kami mendatangi rumah tangga I/B/S
atau anggota rumah tangga I/B/S pada tahun 2007 atau tahun sebelumnya. Rumah tangga I/B/S
diwawancarai karena sudah terpilih secara acak sejak awal studi ini. Pada tahun ini kami kembali
mendatangi rumah tangga I/B/S untuk mengetahui perubahan-perubahan yang terjadi di rumah
tangga I/B/S.
Survey ini mengumpulkan informasi tentang keadaan keluarga, status kesehatan,pekerjaan,
pendapatan, pengeluaran, harta dsb yang semuanya hanya digunakan semata-mata untuk
kepentingan penelitian dan tidak ada kaitannya dengan pajak, politik dsb. Kami juga akan melakukan
pengukuran kesehatan seperti berat dan tinggi badan,tekanan darah,kapasitas paru-paru dan
keseimbangan. Disamping itu kami akan mengambil sedikit sampel darah dari ujung jari I/B/S yang
akan digunakan untuk mengetahui kadar haemoglobin dalam darah [dan diteteskan pada kertas
filter yang kemudian akan dianalisa lebih lanjut di lab untuk mengetahui kesehatan I/B/S berkaitan
dengan indikasi kadar gula dalam darah dan reaktif protein yang mengukur ada tidak nya inflamasi
yang bisa merupakan indikasi penyakit seperti penyakit jantung atau kardiovaskular lainnya]
Wawancara ini agak sedikit lama,akan tetapi kami akan menyesuaikan waktu I/B/S. Manakala I/B/S
perlu istirahat, atau ada keperluan beritahu kami dan kami akan melanjutkan lagi nanti.
Tidak ada resiko terhadap keselamatan I/B/S. Semua peralatan adalah standar pengukuran
kesehatan di fasilitas kesehatan, penusukan jarum dijari I/B/S menggunakan jarum yang sekali pakai
dan tidak menimbulkan kesakitan yang berarti atau menganggu kesehatan I/B/S.
Kami akan memberitahu I/B/S tentang hasil tes kesehatan I/B/S secara cuma-cuma yang selain
Halaman 1
IDRT : └─┴─┴─┘└─┴─┘└─┴─┘└─┴─┘
berguna untuk I/B/S juga dapat membantu pemerintah dalam pembuatan kebijakan kesehatan yang
secara lebih luas berguna untuk masyarakat Indonesia.
Wawancara bersifat sukarela tanpa paksaan dan semua informasi yang kami peroleh termasuk hasil
pengukuran kesehatan bersifat rahasia. Dengan kesediaan I/B/S kami akan mengambil foto I/B/S dan
bagian depan rumah I/B/S hanya untuk keperluan identifikasi di putaran berikutnya. Kami tidak akan
memberitahu kepada siapapun tentang data diri I/B/S dan keluarga I/B/S termasuk foto-foto
tersebut. Dalam data kami identifikasi I/B/S adalah dengan nomer identifikasi dan tidak ada sama
sekali informasi tentang nama, alamat, nomer telpon I/B/S, dan jika I/B/S berkeputusan untuk
mengundurkan diri dari studi ini, informasi tentang I/B/S akan tersimpan sampai pada akhir studi
akan dimusnahkan.
Kami akan memberikan balas jasa sebesar ………….. per rumah tangga sebagai apresiasi kami untuk
waktu yang telah I/B/S dan keluarga sediakan.
Untuk informasi lebih lanjut atau jika I/B/S ada saran atau aduan silahkan hubungi kantor Survey
Meter pada email sm@surveymeter.org atau telpon 62-274-4477464 dan fax: 62-274-4477004
Pernyataan pewawancara
“Saya telah memberikan informasi kepada responden tentang latar belakang, tujuan, prosedur,
resiko dan keuntungan dari partisipasi di survei ini; telah memberikan cukup waktu bagi responden
untuk membaca lembar kesediaan ini dan mendiskusikannya; telah menjawab pertanyaan yang
diajukan; telah menyatakan bahwa responden bisa menghubungi Survey Meter jika menemui
masalah atau memiliki pertanyaan tentang survei ini; telah memberikan informasi kontak yang
akurat. Saya telah menginformasikan kepada responden bahwa ia bisa mengundurkan diri setiap
saat. Saya telah menginformasikan kepada responden bahwa ia bisa memperoleh salinan dari
lembar kesediaan ini
____tahun___bulan__tanggal
Tanda tangan pewawancara
Nama pewawancara ____________________
Pernyataan responden
Pewawancara : Setelah mendengarkan penjelasan saya ,apakah I/B/S setuju untuk diwawancarai ?
Saya bersedia untuk menjawab: □ wawancara
BUKU T – 1 IFLS5
 RAHASIA

SURVEI ASPEK KEHIDUPAN RUMAH TANGGA INDONESIA 2014

BUKU T
(BUKU PELACAKAN)
SEKSI: SC

BUKU T YANG KE └─┘

DISPOSISI FORM T1. PERTANYAAN INI DIISI JIKA FORM T1 TERISI LENGKAP TB3. Siapa nama
____________________________________________________________
informan ?
D1. Apakah informasi alamat baru di Form T1 cukup Lengkap ? TB4. Apa hubungan Tetangga .................................................................................................... 1
Ya ....................................................................................................................................... 1 informan Keluarga ..................................................................................................... 2
Tidak ................................................................................................................................... 3 dengan rumah Teman ........................................................................................................ 3
D2. tangga ini? Ketua RT/RW ............................................................................................. 4
Dimana lokasi baru rumah tangga tersebut berada ?
Desa sama ....................................................................................................................... 01  PEWAWANCARA PERIKSA
Kecamatan sama ............................................................................................................. 02 TB5. Darimana Buku alamat ............................................................................................... 1
Kabupaten sama .............................................................................................................. 03 alamat untuk Form T1 ...................................................................................................... 3
Propinsi sama .................................................................................................................. 04 pelacakan?
Di luar propinsi _______________________________________________ ................ 05 TB6. Apakah Ya ............................................................................................................... 1
TIDAK TAHU, INFORMASI TIDAK CUKUP ..................................................................... 08 bangunan fisik Tidak, informasi alamat tidak lengkap ........................................................ 3
D3. Jumlah Form T1 untuk Buku T ini └─┘ ditemukan? Lainnya __________________________________________ ................. 5
 PEWAWANCARA PERIKSA

TB1. Bagaimana Diwawancara ............................................................1 PEWAWANCARA PERIKSA PEWAWANCARA PERIKSA

hasil akhir Ditolak ......................................................................2 PEWAWANCARA PERIKSA JIKA TB1 = 1  BUKU K
kunjungan ke JIKA TB1 = 2  SEKSI SC
Meninggal .................................................................4 TB3
rumah tangga JIKA TB1 = 3  SELESAI
ini? Rumah tangga tidak ditemukan ................................5 TB5
JIKA TB1 = 4  CAPI CEK : MUNCULKAN AR01-AR01f-AR01i dimana AR01f=1,3,5 & AR01i=1,
RT Belum bisa dihubungi .........................................6 TB3 KEMUDIAN MASUK KE EXIT FORM
Bergabung dengan rumah tangga SAKERTI lain .....3
RT konfirmasi ..........................................................8  TB3 JIKA TB1 = 5  FORM T1
TB2. Apa IDRT JIKA TB1 = 6  SEKSI SC
untuk rumah JIKA TB1 = 8  CEK PREPRINTED LOKASI RT KONFIRMASI
tangga └─┴─┴─┘└─┴─┘└─┴─┘└─┴─┘  PEWAWANCARA PERIKSA Tetap  SELESAI
gabungan ini ? Berubah  FORM T1

Halaman 2 BUKU T – 2 IFLS5

SEKSI SC (KETERANGAN SAMPLING DAN CATATAN PENCACAHAN)
CATATAN PEWAWANCARA: LENGKAPI RUMAH TANGGA YANG MENOLAK DIWAWANCARAI
KETERANGAN SAMPLING KODE
SC01. PROPINSI: _______________________________________________________________________ └─┴─┘
SC02. KABUPATEN/KOTA: _______________________________________________________________ └─┴─┘
SC03. KECAMATAN: ____________________________________________________________________ └─┴─┴─┘
SC04. DESA/KELURAHAN/NAGARI: _______________________________________________________ └─┴─┴─┘
SC05. DAERAH: 1. PERKOTAAN 2. PERDESAAN └─┘
SC10. NAMA KOORDINATOR LAPANGAN: _________________________________________________ └─┴─┴─┘
SC12. NAMA PENGAWAS LOKAL: ________________________________________________________ └─┴─┴─┘
SC13. NAMA PENGAWAS CAPI: __________________________________________________________________________ └─┴─┴─┘
SC14. NAMA PEWAWANCARA 1: _________________________________________________________ └─┴─┴─┘
SC15. NAMA PEWAWANCARA 2: ________________________________________________________
└─┴─┴─┘
SC18a. Nama informan: __________________________________________________________________
SC18b. CAPI CEK : NO URUT ART └─┴─┘ ................................................................. 1
BUKAN ART .................................................................................... 3
SC19. Alamat rumah tangga: _____________________________________________________________
SC19a. RW .......................................................................................................................................................... └─┴─┴─┘
SC19b. Nomor telepon ........................................................................................................................................
A. Telepon Rumah └─┴─┴─┴─┘-└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
B. HP└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Milik __________________________________
C. HP└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Milik __________________________________
W. TB Y. TT
SC19c Alamat email ................................................................................................................................... ________________________________________________________________________________
SC20. Keterangan khusus mengenai alamat / lokasi rumah tangga (seperti: jarak, bangunan di jalan yang sama): _______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
SC21. Perkirakan jarak lokasi baru rumah tangga dari alamat lama rumah tangga:  kilometer di dalam desa .............................................................. 01
└─┴─┘ └─┴─┘
Pindah keluar desa, kecamatan sama ....................................................................... 11
Pindah keluar desa, kabupaten sama ........................................................................ 12
Pindah keluar desa, propinsi sama ............................................................................ 13
Pindah keluar desa, diluar propinsi ............................................................................ 14
TIDAK TAHU .............................................................................................................. 98
TIDAK PINDAH DARI LOKASI SEBELUMNYA ......................................................... 96
SC21a. WILCAH terdekat 1. WILCAH └─┴─┴─┘ Jarak ke WILCAH: └─┘.└─┴─┴─┘ km
2. Di luar jangkauan WILCAH: Propinsi: _________________________ Kode propinsi: └─┴─┘
Kab./Kota: ______________________ Kode Kab/Kota: └─┴─┘
SC22. Route menuju rumah responden: _________________________________________________________________________________________________________________________________

Halaman 3 BUKU T – 3 IFLS5