ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

I. FORMAT PENGKAJIAN
Pengkajian
Hari/Tanggal :

II. IDENTITAS KLIEN

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku Bangsa :
Alamat :
RM No :
Informan :
Tgl masuk dirawat :
Tgl Pengkajian :

III. ALASAN MASUK RS / KELUHAN UTAMA

A. Alasan masuk ICU/IMC

B. Riwayat Penyakit sekarang

C. Airway:
Sumbatan jalan nafas: benda asing, darah, sputum
Tanda-tanda cedera servikal

D. Breathing
Sesak, dengan:
o Aktivitas
………………………………………………….............................................
o Tanpa aktivitas
……………………………………………..........................................................
o Nafas cuping hidung
…………………………………............................................................................
o Penggunaan otot-otot pernafasan tambahan
…………............................................................................................................
Frekuensi:
o Teratur
…………………………………………………......................................................
o Tidak teratur
…………………………………………..................................................................
Kedalaman:
o Dalam
………………………………………………….......................................................
o Dangkal
………………………………………………........................................................
Batuk:
o Produktif
………………………………………………......................................................
o Non produktif
…………………………………………..............................................................
 Bunyi nafas tambahan:
o Ronkhi
…………………………………………………......................................................
o Crackles
………………………………………………...........................................................
o Wheezing
………………………………………………...........................................................

E. Circulation
Sirkulasi perifer : …………………………………….
Nadi : …………………………………….
Irama : …………………………………….
Denyut (kuat/lemah/tidak kuat) : …………………………………….
Tekanan darah : …………………………………….
Ekstremitas (hangat/dingin) : …………………………………….
Warna kulit (cyanosis/pucat/kemerahan) : …………………………………….
Pengisian kapiler (CRT) : …………………………………….
Edema : …………………………………….

F. Disability
Kesadaran Klien
GCS : EMV

G. Exposure
Temperature : …………………………………….
Pakian yang digunakan klien : …………………………………….

H. Pengkajian fisik dan pengkajian umum (head to toe atau pengkajian per sistem)
1. Pernafasan IPPA paru
2. Kardiovaskuler : IPPA jantung
3. Neurologis dan sensoris: nyeri, reflek, panca indera, nyeri
4. Gastrointestinal : IAPP abdomen, BAB, rongga mulut
5. Muskuloskeletal : kekuatan otot, kelemahan anggota gerak
 6. Genitourinaria : BAK, balance cairan, pengkajian bladder
7. Integumen : turgor kulit, kelembaban, warna
8. Endokrin : tiroid, DM
9. Psikososial : hubungan dengan keluarga, teman, masyarakat,
suasana hari
10. Istirahat tidur : kebiasaan tidur, jam tidur, gangguan tidur
11. Nutrisi : kebiasaan makan, pengkajian ABCD, IMT

I. Monitoring tiap jam (form monitoring)

Keterangan Jam WIB Jam WIB Jam WIB Jam WIB Jam WIB
TD (mmHg)
HR (x/Menit)
RR (x/Menit)
Saturasi O2 (%)
Irama EKG
Ventilator

J. Terapi/program medis (indikasi, kontra indikasi, efek samping)

No Nama obat Dosis Obat Indikasi Kontraindikasi

K. Pemeriksaan Penunjang
1. Hematologi (jam, hari dan tgl)
 2. Kimia Klinik (jam, hari dan tgl)
3. Foto X Ray Thorax (jam, hari dan tgl)
4. Lab BGA (jam, hari dan tgl)
5. Perekaman EKG (jam, hari dan tgl)
6. Pemeriksaan Lainnya (AGD, Urine, dll) (jam, hari dan tgl)

L. Analisa data

Data klien / data Masalah keperawatan/

No Tgl/jam Etiologi
fokus diagnosa keperawatan

M. Prioritas Diagnosa
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan diurut sesuai prioritas

N. Rencana Asuhan Keperawatan Gawat Darurat

Diagnosa Tujuan Rencana
 keperawata Umum Khusus Kriteria Standar Tindakan
n

O. Catatan Perkembangan
Dx.
Tgl Jam Implementasi Evaluasi Paraf
Keperawatan
S :

O:

A:

P: