DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAKAL CALON KEPALA DESA ...............

KECAMATAN …………………

1. Nama : .........................................................................

2. NIK : .........................................................................

3. Tempat, Tanggal Lahir : .........................................................................

4. Alamat Tempat Tinggal : .........................................................................

5. Jenis Kelamin : .........................................................................

6. Agama : .........................................................................

7. Status Perkawinan : a. belum / sudah / pernah kawin

: b. nama istri / suami : ……………………......

: c. jumlah anak .................................... orang

8. Pekerjaan : ........................................................................

9. Riwayat Pendidikan : a. ....................................................................

b. ....................................................................
c. ....................................................................
d. ....................................................................
e. ....................................................................

10. Pengalaman Organisasi : a. ....................................................................

b. ....................................................................
c. ....................................................................
d. ....................................................................
e. ....................................................................

11. Pengalaman Pekerjaan : a. ....................................................................

b. ....................................................................
c. ....................................................................
d. ....................................................................
e. ....................................................................

Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti
pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa.

Dibuat di : ................................
pada tanggal : ................................

Yang membuat pernyataan,

tanda tangan

( Nama Lengkap)