LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSIS MEDIS MALIGNAT OF

RECTUM DI RUANG B1 RUMKITAL Dr. RAMELAN SURABAYA

Oleh :
Jihan Nada Imasyah
NIM. 2130113

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
HANG TUAH SURABAYA
TA. 2020/2021
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH
SURABAYA
PENDEKATAN REVIEW OF SISTEM (Adaptasi Henderson & Roy)

Tgl Pengkajian : 8 November 2021 Jam : 10.00

Tgl MRS : 2 November 2021 No Rekam Medik : xxxxxxxx
Ruang : B1 Diagnosa Medis : Malignat of rectum

Nama : Ny.S Pekerjaan : ART

Umur : 39 Tahun Suku Bangsa : Indonesia
Agama : Islam Jenis Kelamin : perempuan
Pendidikan : SD Status perkawinan : Kawin
Alamat : Tuban Penanggung biaya : Anak

Riwayat Sakit dan kesehatan

Keluhan Saat pengkajian didapatkan badan lemah, nafsu makan menurun, kelemahan. Anus
utama terasa sakit dan tidak nyaman, nyeri dirasakan saat beraktivitas dan bergerak,, nyeri
hilang timbul, dengan skala nyeri 5(1-10).

Riwayat Ny S mengatakan pasien mengeluh saat bab mengeluarkan darah dan terdapat
penyakit benjolan dibagian anus. Keluarga membawa Ny S ke rumah sakitt dikarenakan
sekarang bagian anus terasa tidak nyaman, nyeri dirasakan saat beraktivitas dan bergerak.
Saat pengkajian didapatkan badan lemah, nafsu makan menurun, kelemahan. Anus
tidak nyaman, nyeri dirasakan saat beraktivitas dan bergerak, nyeri hilang timbul,
dengan skala nyeri 5(1-10). Pasien makan 3x/hari. Pada pemeriksaan didapatkan TB
160 cm, BB 59 Kg. TTV TD.130/80 mmHg, N.80 x/mnt, S.360C, RR.20 x/mnt.

Riwayat Pasien tidak memiliki riwayat penyakit dahulu

penyakit
dahulu
Riwayat Pasien tidak memiliki riwayat penyakit keluarga
penyakit
keluarga
Riwayat Alergi Pasien tidak memiliki riwayat penyakit alergi

Keadaan umum : Lemah Kesadaran : Composmentis

Tanda vital :
TD: 125/80 mmhg N: 80 x/mnt S: 360c RR: 20x/mnt

Nyeri: P: Tumor Rektum

Q: di tusuk-tusuk

R: Rektum

S: 5(1-10)

T: Hilang Timbul

A. Genogram:
: laki-laki
B1 : Breath/Pernapasan
Bentuk dada : Normo chest Pergerakan : Simetris
Otot bantu nafas tambahan : Tidak ada Jika ada, jelaskan : Tidak ada Irama
nafas : Reguler Kelainan : tidak ada
Pola nafas : Eupnea Taktil/vocal fremitus : teraba simetris
Suara nafas : Vesikuler Suara nafas tambahan : Tidak ada
Sesak nafas : Tidak ada Batuk : Tidak ada
Sputum : Tidak ada Warna : Tidak ada
Sianosis : Tidak Ada Jika ada, lokasi : Tidak Ada Kemampuan aktivitas :
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

B2 / Blood / Sirkulasi
Inspeksi : Tidak ada edema jaringan umum, tidak ada sianosis

Palpasi : Nadi teraba kuat, akral hangat, irama jantung reguler, CRT <2 detik
Perkusi : Ictus cordis teraba di ICS 5 midclavucula sinistra
Auskultasi : Irama jantung reguler, suara bunyi jantung s1 s2 normal
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

B3/ Brain / Persarafan

Inspeksi : GCS 456, reflek cahaya normal, pupil isokor
a. Nervus kranial I
b. Nervus kranial II
c. Nervus kranial III
d. Nervus kranial IV
e. Nervus kranial V
f. Nervus kranial VI
g. Nervus kranial VII
h. Nervus kranial VIII
i. Nervus kranial IX
j. Nervus kranial X
k. Nervus kranial XI
l. Nervus kranial XII
: Pasien mampu membedakan bau
: Pasien tidak menggunakan kacamata
: Pasien mampu menggerakkan bola mata
: Pasien mampu menggerakkan mata keatas dan bawah
: Pasien mampu menggerakkan rahang keatas dan bawah
: Pasien mampu menggerakkan mata kearah lateral
: Pasien mampu tersenyum dengan normal
: Pasien mampu mendengar pertanyaan
: Pasien mampu menelan dengan baik
: Pasien mampu membuka mulut dengan baik
: Pasien mampu menggerakkan kepala dan leher
: Pasien mampu menggerakkan lidah kekanan dan kiri

Reflek fisiologi : Patela sinistra (+), trisep (+), bisep (+)

Reflek patologi : Babinsky (+), brudzinsky (+)

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

 B4/ Bladder/ Perkemihan
Inspeksi : Tidak terpasang kateter

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Perkusi : Tidak ada distensi kandung kemih

Intake output/balance cairan :

1200 ml/hari air mineral

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

B5/ Bowel/ Pencernaan

Wawancara : Px mengatakan makanan habis dengan porsi sedikit

Inspeksi : Porsi makan ½ dari porsi normal di RS
Palpasi & perkusi : Nyeri tekan dibagian benjolan di region kiri bawah, timpani
Auskultasi : Bising usus (+) 12x/I, irama regular
BB sebelum sakit : 53 Kg BB saat sakit: 49 Kg

Tidak ada masalah keperawatan

B6 / Bone/ Muskuloskletal
Rambut, kulit kepala : penyebaran rambut rata, kulit kepala tidak ada lesi
Warna kulit : anikteric
Kuku : bersih
Turgor kulit : tidak elastis
ROM : Bebas jika terbatas, pada sendi : Tidak Ada
Kekuatan otot Ket : 5 ( mampu melawan tahanan normal), 4 ( mampu
5555 5555 melawan tahanan ringan), 3 (mampu melawan
5555 5555 gravitasi), 2 ( mampu menggerakan sendi), 1 ( kontraksi
otot), 0 ( paralisis sempurna)
Tulang : Tidak Ada fraktur Kelainan jaringan/trauma : Tidak Ada
Keluhan : Klien mengeluh lemah dan hanya melakukan tirah baring pasca operasi

Masalah Keperawatan : intoleransi aktivitas

Sistem Integumen

Inspeksi : Warna kulit normal, tidak ada sianosis

Palpasi : Tidak ada pitting edema pada kulit

Pola istirahat tidur

Istirahat tidur : Kualitas tidur kurang baik
Jam tidur siang : Tn S jarang tidur siang
Jam tidur malam : Tn S jarang tidur malam, sering bangun saat malam hari dan merasakan sakit pada anus

Gangguan tidur : terasa sakit pada anus

Masalah Keperawatan : Gangguan Pola Tidur

Sistem Penginderaian

Sistem penglihatan : Bentuk simetris, pupil isokor, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, fungsi
penglihatan baik
Sistem pendengaran : Normal, dapat mendengar dengan baik
Sistem penciuman : Normal, tidak ada gangguan penciuman

Endokrin
Keadaan tiroid : Tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada nyeri tekan

Terkait diabetes melitus : Tidak ada riwayat DM

Terkait pertumbuhan : Tidak ada gangguan

Terkait hormon reproduksi : Tidak ada gangguan

Terkait hormon adrenal : Tidak ada gangguan

Sistem repoduksi / genitalia

Anus : Pasien merasakan nyeri di daerah anus sampai ke pinggang saat berbaring

P: Tumor Rektum
Q: di tusuk-tusuk
R: Anus
S: 5(1-10)
T: Hilang Timbul
Masalah Keperawatan : Nyeri Akut

Personal Hygiene
Mandi : 2x/hari
Keramas : 3x/minggu
Ganti pakaian : 2x/hari
Sikat gigi : 2x/hari
Memotong kuku : 1x/minggu

Psikososiocultural
Ideal diri : Pasien mengatakan ingin menjadi kepla rumah tangga yang baik

Gambaran diri : Pasien mengatakan bersyukur terhadap penampilan dan potensi tubuhnya mulai dari dulu sampai saat
ini secara berkesinambungan

Peran diri : Pasien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang suami

Harga diri : Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan keluarga/orang lain

Identitas diri : Pasien mengatakan bahwa dirinya adalah kepala rumah tangga

Citra tubuh : Pasien mengatakan senang dengan keadaan tubuhnya dari ujung rambut sampai ujung kaki

Orang paling dekat : Istri dan anak

Hubungan dgn lingkungan sekitar : Baik

Data Penunjang / Hasil pemeriksaan diagnostic
Tanggal: 2 November 2021
Leukosit 12.10 (normal 4.00-10.00)
Eusinofil% 0.40 (normal 0.5-5.0)
Neutrofil# 0.43 (normal 2.00-7.00)
Hb 11.00 (normal 12-15.0)
Hematokrit 33.90 (normal 37.0-47.0)
Trombosit 520.0 (normal 150-450)

Pemeriksaan Radiologi
Kesimpulan :
1. Massa rectum 2cm dari av

Terapi Medis ( sudah jelas)

Tanggal Terapi obat Dosis Rute Indikasi
8/11/2021 1. Fleet phosposoda 1x1 sehari Oral 1. pengosongan usus
2. Fleet Enema 1x1 hari Oral
Iv sebelum tindakan
3. Infus RL 1000/24 jam
Iv colonoscopy, X-Ray,
4. Inj ketorolac 3x1 gr
dan operasi.
2. Meredakan kosntipasi
sebelum protoskopi
3. menggantikan
cairan tubuh
4. meredakan nyeri
 Surabaya, (8 November 2021)
Mahasiswa

Jihan nada imasyah

NIM. 2130113
Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

.................................................. ................................................................
NIP NIP :
 ANALISA DATA
Data / Faktor resiko Etiologi Masalah/Problem
DS: Agen pencedera fisik Nyeri Akut
- Pasien mengatakan nyeri terasa sakit (SDKI D.0077)
apabila terlalu banyak bergerak
- Pasien merasakan nyeri di daerah anus
sampai ke pinggang saat berbaring
P: Tumor Rektum
Q: di tusuk-tusuk
R: Anus
S: 5(1-10)
T: Hilang Timbul

DO :
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak melakukan teknik nafas
dalam
TTV
TD.130/80 mmHg, N.80 x/mnt, S.360C, RR.20
x/mnt.

DS: Gejala penyakit Gangguan rasa nyaman

- Pasien mengatakan nyeri pada anus SDKI (D.0074)
setelah operasi
- Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan
di anus terasa diirisiris
- Pasien mengatakan nyeri di anus
dirasakan setiap malam hingga
mengganggu tidur saat malam hari

DO :
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak sulit tidur
.

DS: kurangnya terpapar informasi Defisit Pengetahuan

- Pasien mengatakan kurangnya terpapar terkait penyakit SDKI (D.0111)
informasi terkait penyakit yang
dideritanya

DO:
- Pasien tampak bingung ketika saya
menanyakan tentang penykitnya
 PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
TANGGAL PARAF
NO MASALAH KEPERAWATAN
ditemukan teratasi (nama)
1. Nyeri Akut 8 November 2021 Belum teratasi Nada
2. Gangguan rasa nyaman 8 November 2021 Belum teratasi Nada
3. Defisit Pengetahuan 8 November 2021 8 November 2021 Nada
 Rencana Asuhan Keperawatan
No Masalah Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil
1. Nyeri akut bd pencedera Setelah dilakukan 1.Keluhan nyeri menurun
fisik tindakan keperawatan 2.Meringis menurun
selama 30 menit pasien 3.Sikap protektif menurun
dapat mengontrol 4.Gelisah menurun
nyeri. 5.Kesulitan tidur menurun
6.Menarik diri menurun
7.Berfokus pada diri sendiri
menurun.
8. Diaforesis menurun
9. Perasaan depresi (tertekan)
menurun
10. Perasaan takut mengalami cedera 3. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
berulang menurun
11. Anoreksia menurun.
12. Perineum terasa tertekan
menurun
2. Gangguan rasa nyaman Setelah dilakukan 1. Keluhan rasa nyaman menurun Terapi Relaksasi
b.d Gejala Penyakit tindakan keperawatan 2. Gelisah menurun
selama 30 menit pasien 3. Kesulitan sulit tidur menurun
dapat keadekuatan 4. Lelah menurun
kualitas dan kuantitas
pola tidur.
Intervensi
Manajemen Nyeri
Observasi :
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri non verbal
Terapeutik :
1. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri (mis.suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
2. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi :
1. Jelaskan strategi meredakan nyeri
2. Ajarkan teknik nonfarmakologis / mengajarkan
teknik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi
rasa nyeri
Observasi:
1. Identifikasi penuruman tingkat energi,
ketidalmampuan berkonsentrasi atau gejala lain yang
menggangu kemampuan kognitif
2. Identifikasi teknik relakaasi yang pemah
efektif
digunakan
3. periksa, ketegangan otot, frekuensi nadi,
tekanan
darah, dan suhu sebelum dan scaudahlatihan
Terapeutik
1. Ciptakan Jingkumgan tenang, dan tanna
ganguan
dengan pencahayaan dan suhu ruang nyaman.
2. Berikan informasi tertulis tentang persiapan
dan

3. Defisit Pengetahuan b.d
kurang terpapar informasi
prosedur teknik relaksasi
3. Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang
dengan analgetik atau tindakan medis lain,
jika sesuai
Edukasi
1. Jelaskan tujuan, manfat, batasan, dam jenis
relaksasi yang tersedia meditasi, napas dalam
relakaasi otot progicsif
2. Anjurkan mengambil posisi yang nyaman
3. Anjurkan senng mengulang atau melatih
tekrak yang dipilih
Setelah dilakukan 1. Kemampuan menjelaskan topic Edukasi Kesehatan
tindakan keperawatan meningkat Observasi:
selama 30 menit pasien 2. Presepsi yang keliru menurun 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
dapat beraktivitas secara 3. Perilaku sesuai anjuran informasi
mandiri baik dengan atau meningkat 2. Identifikasi faktor-faktor yang dapat
tanpa bantuan alat. meningkatkan dan menurunk an motivasi
perilaku perilaku hidup bersih dan sehat
Terapeutik:
1. Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
2. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan
3. Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
1. Jelaskan faktor risiko yang dapat mempengaruhi
kesehatan
2. Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
3. Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk
meningkatkan perlaku hidup bersih dan sehat
 IMPLEMENTASI & EVALUASI
No Hari/Tgl Implementasi Paraf Hari/Tgl No Evaluasi formatif SOAP Paraf
Dx Jam Jam Dx / Catatan perkembangan
1. 8/11/2021 - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, nada 8/11/2021 1 S: nada
08.00 08.30 - Pasien mengatakan masih nyeri pada anus
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri - Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan di anus
terasa diiris- iris
- Mengidentifikasi skala nyeri - Pasien mengatakan skala nyeri yang dirasakan pada
anus sampai 5
- Mengidentifikasi respon nyeri non verba - Pasien mengatakan nyeri di anus dirasakan setiap
- Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa malam hingga mengganggu tidur saat malam hari
- Pasien mengatakan tidak nyaman
nyeri (mis.suhu ruangan, pencahayaan, O:
- Pasien tampak melakukan teknik nafas dalam
kebisingan) - Pasien tampak meringis
- Pasien tampak gelisah
- Memfasilitasi istirahat dan tidur
- Skala nyeri 5
- Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu - TD : 140/90 mmHg
- Nadi : 80x/ menit
nyeri - Pernapasan : 20x/ menit
- Suhu : 36°C
- Menjelaskan strategi meredakan nyeri A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Mengajarkan teknik nonfarmakologis/
mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
untuk mengurangi rasa nyeri
2 9/11/2021 - Identifikasi penuruman tingkat energi, nada 4/11/2021 2. S: nada
09.00 09.30 - Pasien mengatakan sudah rileks setelah
ketidalmampuan berkonsentrasi atau
gejala lain yang menggangu pasien melakukan teknik rileksasi tarik nafas dalam
- Setelah teridentifikasi jelaskan ke pada bersama perawat
psien untuk menggunakan teknik
relaksasi O:
- Ciptakan lingkungan tenang - Pasien tampak lemah
- Pasien tampak sulit tidur
- Berikan informasi tertulis tentang - Tampak disekitar mata pasien hitam
persiapan dan - TD : 130/80 mmHg
- Identifikasi teknik relaksasi yang pernah - Nadi : 80x/ menit
- Pernapasan : 20x/ menit
efektif digunakan - Suhu : 36°C
- Monitor respons terhadap terapi relaksasi A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Jelaskan tujuan, manfaat, batasan,dan
teknik relaksasi napas dalam
- Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi
yang dipilih
- Lakukan teknik relaksasi
- Tarik nafas kemudian Keluarkan nafas
dengan perlahan-lahan
- Tarik nafas dalam melalui hidung secara
perlahan-lahan selama 4 detik sampai
dada dan abdomen terasa terangkat
maksimal, jaga mulut tetap tertutup
selama menarik nafas
- Tahan nafas selama 3 detik
- Hembuskan dan keluarkan nafas secara
perlahan-lahan melalui mulut selama 4
detik
- Lakukan secara berulang dalam 5 siklus
selama 15 menit dengan periode istirahat
2 menit
- Lalu setelah teknik relaksasi dilakukan
bersama dengan pasien evaluasi
 bagaimana perasaan pasien apakah
kecemasan yang dirasakan berkurang
atau tidak
3 9/11/2021 Observasi: nada 5/11/2021 3 S: nada
10.00 3. Identifikasi kesiapan dan kemampuan 10.30 - Pasien mengatakan sudah mengerti apa yang
menerima dijelaskan oleh perawat
informasi O:
- Pasien tampak senang
4. Identifikasi faktor-faktor yang dapat - Pasien tampak mengerti
meningkatkan dan menurunk an motivasi A : Masalah teratasi
perilaku perilaku hidup bersih dan sehat P : Intervensi dihentikan
Terapeutik:
4. Sediakan materi dan media pendidikan
kesehatan
5. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan
6. Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
4. Jelaskan faktor risiko yang dapat
mempengaruhi kesehatan
5. Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
- Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk
meningkatkan perlaku hidup bersih dan sehat
-