Divisi Regional REGIONAL 1 – MEDAN

Kantor Cabang MEULABOH

RUJUKAN PUSKESMAS / DOKTER KELUARGA

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan : 01090601415Y000....... Kode : 01090601

Puskesmas : COT SEUMEUREUNG Kode : 0007
Kabupaten/ Kota : ACEH BARAT

Kepada Yth. TS. Dr. IGD

RSU : Cut Nyak Dhien / Montella / Harapan Sehat

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut terhadap penderita :

Nama : umur : Tahun
No. Kartu BPJS : Status : ( P/ L )
Diagnosa :
Telah diberikan :

Demikian atas bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Note :
Salam Sejawat,....................

( )

Dokter RS,............................

(.......................................)