PEMERINTAH KOTA PROBOLINGGO

DINAS PEKERJAAN UMUM, PENATAAN RUANG,

PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN
Jalan Hayam Wuruk No.69 Telp. ( 0 335 ) 421481
PROBOLINGGO

SURAT SETORAN RETRIBUSI DAERAH ( SSRD ) TAHUN 2021

Berdasarkan Peraturan Daerah Kota Probolinggo
Nomor : 11 Tahun 2014 Perubahan Ke Tiga dari Perda Nomor 4 Tahun 2011
tentang Retribusi Jasa Usaha

No. Berkas : 002/SSRD/SDA/1.04.01.01/2021

Nama Wajib Retribusi : ANIS NUFAUZI
Alamat Wajib Retribusi : Dusun Wonopaten Kelurahan Pabean
Kecamatan Dringu Kab. Probolinggo
NPWRD :

Bagian Bulan / Masa Retribusi : Tahun 2021

X Penyetor
SKRD Berdasarkan STRD : SKR Pembetulan
SK Keberatan SKRDT Lain - Lain

No Ayat Uraian Jumlah (Rp)

1 4.1.2.01.15 Pembayaran Retribusi Sewa Alat Berat 2.400.000,00
(Excavator PC 45)

Total 2.400.000,00

Terbilang : ( Dua Juta Empat Ratus Ribu Rupiah )

Probolinggo, November 2021

KAS REGISTER Diterima Oleh PENYETOR WAJIB

BENDAHARA PENERIMA RETRIBUSI

INDRI SAFITRI, Amd SIGIT EKO PRIYANTO ANIS NUFAUZI

NIP: 19831013 200903 2 006 NIP. 19790713 200501 1 016