INSPEKSI KEPATUHAN TERHADAP PROTOKOL KESEHATAN DI TEMPAT

KERJA
DALAM UPAYA PENCEGAHAN COVID-19

NAMA INSTITUSI PERKANTORAN :

TANGGAL KEGIATAN :

N KEPATUHAN
PROTOKOL KESEHATAN YA TIDAK
O
1. Adanya pengukuran suhu tubuh
2. Cuci tangan pakai sabun sebelum memasuki ruang kerja
3. Menggunakan Masker
4. Menjaga Jarak Minimal 1m Antar Rekan Kerja
5. Tersedianya tempat sampah terpisah (infeksius dan non
infeksius)
6. Sarana Cuci tangan pakai sabun permanen
7. Adanya desinfektan perkantoran baik ruangan maupun
pada permukaan benda (seperti Meja, kursi, gagang pintu)
8. Adanya Informasi kesehatan tentang Covid-19 seperti :
a. 6 langkah CTPS menurut WHO
b. Etika Batuk yang benar
c. Cara Memakai masker dengan benar
d. Physical Distancing
e. Gejala Covid-19
f. Pencegahan Covid-19 di tempat kerja
9. Adanya plastik pembatas bagi pekerja yang melayani
pelanggan Khusus kantor pelayanan publik.
(Dinas Kependudukan dan pencatatan sipil, DPMPTSP,
Dinas Perhubungan, kantor Kecamatan, kantor lurah/
kades, Dinas Pendidikan dan kebudayaan, BPPRD,
Puskesmas, RSUD, BANK, POLRES/POLSEK, PDAM,
PLN, Kantor Pos, Laboratorium DLH)

Ket :
Beri tanda √ pada kolom ya atau tidak

Mengetahui Petugas
Ketua Tim.........

............................. ...............................
 INSPEKSI KEPATUHAN TERHADAP PROTOKOL KESEHATAN DI INSTITUSI
PENDIDIKAN DALAM UPAYA PENCEGAHAN COVID-19

NAMA INSTITUSI PENDIDIKAN :

TANGGAL KEGIATAN :

N KEPATUHAN
PROTOKOL KESEHATAN YA TIDAK
O
1. Adanya pengukuran suhu tubuh
2. Cuci tangan pakai sabun sebelum memasuki ruang kelas
3. Menggunakan Masker
4. Menjaga Jarak Minimal 1m Antar murid/siswa
5. Sarana Cuci tangan pakai sabun permanen
6. Tersedianya tempat sampah setiap ruangan kelas dan guru
7. Adanya desinfektan baik ruangan maupun pada permukaan
benda (seperti Meja, kursi, gagang pintu)
8. Memfasilitasi pelindung diri dari percikan droplet dengan
membuat kaca pelindung diri pada setiap meja
murid/siswa/Mahasiswa atau setiap murid/siswa/Mahasiswa
menggunakan face shield
9. Adanya Informasi kesehatan tentang Covid-19 seperti :
a. 6 langkah CTPS menurut WHO
b. Etika Batuk yang benar
c. Cara Memakai masker dengan benar
d. Physical Distancing
e. Gejala Covid-19
f. Pencegahan Covid-19 di tempat kerja

Ket :
Beri tanda √ pada kolom ya atau tidak

Mengetahui Petugas
Ketua Tim.........

............................. ...............................
 INSPEKSI KEPATUHAN TERHADAP PROTOKOL KESEHATAN TEMPAT IBADAH
DALAM UPAYA PENCEGAHAN COVID-19

JENIS SARANA IBADAH :

TANGGAL KEGIATAN :

N KEPATUHAN
PROTOKOL KESEHATAN YA TIDAK
O
1. Adanya pengukuran suhu tubuh
2. Cuci tangan pakai sabun sebelum memasuki tempat
ibadah
3. Menggunakan Masker
4. Membawa sajadah sendiri dari rumah
5. Sarana Cuci tangan pakai sabun permanen
6. Adanya desinfektan baik ruangan maupun pada
permukaan benda (seperti gagang pintu)
7. Adanya larangan untuk setiap orang yang sakit tidak
datang ke tempat Ibadah (ibadah dirumah)
8. Adanya Informasi kesehatan tentang Covid-19 seperti :
a. 6 langkah CTPS menurut WHO
b. Etika Batuk yang benar
c. Cara Memakai masker dengan benar
d. Physical Distancing
e. Gejala Covid-19
f. Pencegahan Covid-19 di tempat kerja

Ket :
Beri tanda √ pada kolom ya atau tidak

Mengetahui Petugas
Ketua Tim.........

............................. ...............................
 INSPEKSI KEPATUHAN TERHADAP PROTOKOL KESEHATAN PADA SALON
/PANGKAS RAMBUT/SPA/REFLEKSI DALAM UPAYA PENCEGAHAN COVID-19

NAMA SALON/PANGKAS RAMBUT/SPA/Refleksi :

TANGGAL KEGIATAN :

N KEPATUHAN
PROTOKOL KESEHATAN YA TIDAK
O
1. Adanya pengukuran suhu tubuh
2. Cuci tangan pakai sabun sebelum memasuki
salon/pangkas rambut/SPA/Refleksi
3. Menggunakan Masker
4. Membawa sajadah sendiri dari rumah
5. Adanya Sarana Cuci tangan pakai sabun
6. Adanya desinfektan baik ruangan maupun pada
permukaan benda (seperti gagang pintu)
7. Adanya larangan untuk setiap karyawan/pelanggan yang
sakit agar tidak datang ke Salon/Pangkas rambut/SPA
8. Meniadakan majalah/koran/tabloid di dalam salon/pangkas
rambut/SPA/Refleksi
9. Jarak kursi/tempat pelayananan antar pelanggan minimal
2 meter
10. Mengurangi service wajah/tubuh yang banyak kontak fisik
dengan batas waktu maksimal 120 menit per orang
11. Adanya Informasi kesehatan tentang Covid-19 seperti :
g. 6 langkah CTPS menurut WHO
h. Etika Batuk yang benar
i. Cara Memakai masker dengan benar
j. Physical Distancing
k. Gejala Covid-19
l. Pencegahan Covid-19 di tempat kerja

Ket :
Beri tanda √ pada kolom ya atau tidak

Mengetahui Petugas
Ketua Tim.........

............................. ...............................