Nama Pasien : Rosidah / 68 tahun

Dx : Adeno Ca Recti
Regimen : FOLFOX
Tanggal Kemoterapi : 16/06/2020

Apakah pasien diberikan pengobatan dengan profilaksis G-CSF?

Apakah pasien pernah mendapatkan profilaksis G-CSF?
o TIDAK, alasan
o Kontraindikasi
o Takut perdarahan
o Tidak tahu profilaksis pada pasien ini
o Lainnya, sebutkan: ……………………………………………………………….
o YA, nama dagang? Leucogen diberikan 8 jam pasca kemoterapi. Berapa lama? 1x
pemberian (1 hari)
Apakah pasien pernah mendapat profilaksis lainnya?
o YA, Pengobatan profilaksis lain diberikan sejak tanggal: 19 /06 /2020 (tgl/bln/thn)
Jenis obatnya: Diphenhidramin dan Dexamethasone diberikan 2 jam pasca kemoterapi,
berapa lama? 1 hari
o TIDAK, alasan:
o Kontraindikasi, yaitu…………………………………………………………..
o Tidak tahu indikasi profilaksis pada pasien ini
o Lainnya, sebutkan:……………………………………………………………..
Bila diberikanprofilaksis, guideline manakah yang menjadi acuan Dokter dalam memberikan
terapi profilaksis?
o NCCN Guideline
o ASCO Guideline
o EORTC Guideline
o UICC Guideline
o Guideline lainnya, sebutkan……………………………….
Keterangan:
NCCN = National Comprehensive of Cancer Network
ASCO = American Society of Clinical Oncology
EORTC = European Organisation for Research and Treatment of Cancer
UICC = Union for International Cancer Control

Tanggal Pasien keluar dari Rumah Sakit: 22./06/2020.(tgl/bln/thn)

KEADAAN PASIEN SAAT KELUAR DARI RUMAH SAKIT
Pasien meninggal: o TIDAK o YA
Diagnosa akhir: Adenocarcinoma Colon
Apakah pengobatan untuk profilaksis masih diberikan?
o YA, akan diberikan hingga: …/…/…. (tgl/bln/thn)
o TIDAK, tanggal pengobatan profilaksis dihentikan: 20/06/2020 (tgl/bln/thn)
Apakah terjadi Adverse Event selama pemberian profilaksis?
o TIDAK
o Ya, sebutkan:
o Reaksi Alergi
o Lain-lain, sebutkan: 1.
2.
TENTANG PROFILAKSIS NEUTROPENIA
Apakah Dokter menemui kendala dalam melakukan profilaksis neutropenia pada pasien ini?
o TIDAK
o YA, sebutkan:……………….
Apakah Dokter menemui kendala dalam pemilihan jenis obat untuk profilaksis neutropenia pada
pasien ini?
o TIDAK
o YA, sebutkan:…………………………..
Jenis profilaksis apa yang menurut Dokter paling sesuai untuk profilaksis neutropenia pada
pasien ini?
o Primer
 o Sekunder
o Lainnya: ………………………………….
Saya telah melakukan survei pada pasien ini dan informasi yang ditulis adalah informasi yang
lengkap dan akurat, sesuai dengan kaidah yang baik dan benar (ICH/GCP compliance).

Nama Dokter penanggung jawab : Dr. dr. Ikhwan Rinaldi, Sp.PD-KHOM, M.Epid
Nama Dokter Trainee (Sp 2) :
Nama Dokter PPDS (Sp 1) : dr. Radinal Mauludi