Penatalaksanaan diabetes mellitus (tipe 1 dan tipe 2) yang sudah ada

sebelumnya pada kehamilan

Abstrak

Diabetes mellitus umum terjadi dan menjadi komplikasi pada 25% kehamilan di
Inggris, dengan peningkatan prevalensi diabetes mellitus yang sudah ada sebelumnya
pada kehamilan. Hiperglikemia secara langsung berkorelasi dengan hasil ibu dan janin
yang merugikan, termasuk anomali kongenital, keguguran, pre-eklamsia, persalinan
prematur, makrosomia, lahir mati dan hipoglikemia neonatal. Kontrol glikemik yang
optimal sebelum konsepsi dan selama periode antenatal sangat penting untuk
mengurangi risiko ini. Persiapan pra-kehamilan harus berfokus pada kontrol glikemik,
tinjauan pengobatan, dan penilaian penyakit organ akhir. Semua wanita penderita
diabetes usia subur yang tidak merencanakan kehamilan harus ditawarkan kontrasepsi.
Perawatan antenatal harus fokus pada pendidikan dari tim multidisiplin. Wanita harus
memahami perubahan yang terjadi selama kehamilan dan kebutuhan untuk
pemantauan yang lebih intens dan kontrol glikemik yang lebih ketat. Peningkatan
pengawasan berfokus pada penyakit organ akhir (retinal, ginjal), perkembangan
preeklamsia, dan adanya komplikasi janin. Masa nifas sangat berharga untuk
mengulangi manfaat kontrasepsi dan perencanaan kehamilan di masa depan. Artikel ini
berfokus pada pengelolaan diabetes mellitus yang sudah ada sebelumnya dari pra-
konsepsi hingga periode postpartum.

Kata Kunci Kontrasepsi; komplikasi makrovaskular; review pengobatan; komplikasi

mikrovaskuler; kehamilan; diabetes mellitus yang sudah ada sebelumnya; pra-kehamilan;
diabetes mellitus tipe 1; diabetes mellitus tipe 2

Latar Belakang

Diabetes melitus menjadi komplikasi hingga 5% dari semua kehamilan di Inggris.

Ini termasuk diabetes gestasional (87,5%) serta diabetes tipe 1 yang sudah ada
sebelumnya (T1DM; 7,5%) dan tipe 2 (DMT2; 5%) diabetes.1 Prevalensi diabetes yang
sudah ada meningkat karena meningkatnya obesitas, memajukan usia ibu dan
keragaman etnis.
 Deklarasi St Vincent tahun 1989 menetapkan target yang ambisius untuk
memperkirakan hasil ibu dan janin dari kehamilan diabetes dengan kehamilan non-
diabetes. Meskipun ada kemajuan dalam perawatan kesehatan, hal ini belum tercapai.
Studi berbasis populasi 2002e2003 yang dilakukan oleh Inkuiri Rahasia Inggris tentang
Kesehatan Ibu dan Anak menemukan bahwa semua kehamilan diabetes memiliki hasil
yang merugikan pada ibu dan janin. Menanggapi hal ini, National Institute for Health
and Care Excellence (NICE) mengembangkan pedoman Diabetes dalam Kehamilan, yang
terakhir diperbarui pada tahun 2015.1 Audit Kehamilan Nasional dalam Diabetes telah
mengumpulkan data Inggris tentang hasil pra-konsepsi, antenatal dan janin, menyoroti
area membutuhkan lebih banyak perhatian.

Perubahan fisiologis metabolisme glukosa dengan kehamilan

Sensitivitas insulin meningkat pada trimester pertama pada kehamilan normal,

yang menyebabkan penurunan glukosa darah puasa. Sering, ada penurunan progresif
dalam sensitivitas insulin dan, pada akhir kehamilan, peningkatan resistensi insulin
sebesar 50%. Ini mengarah ke fase 'diabetogenik' dari kehamilan normal.

Kehamilan diabetes rentan mengalami hipoglikemia pada trimester pertama,

mencapai puncaknya antara minggu ke-10 dan ke-16. Akumulasi hormon kehamilan
menyebabkan peningkatan resistensi insulin dari usia kehamilan 20 hingga 26 minggu.
Mekanisme kompensasi normal (peningkatan produksi insulin postprandial) tidak
terlihat pada kehamilan diabetes. Kebutuhan insulin meningkat untuk mempertahankan
kontrol glikemik 'normal' pada trimester kedua dan ketiga.

Persiapan kehamilan selama masa pra-konsepsi

Semua wanita penderita diabetes usia subur harus diberi konseling pada setiap
pertemuan oleh profesional perawatan kesehatan karena persiapan pra-konsepsi
meningkatkan hasil kehamilan. Diskusi harus berpusat pada bagaimana kehamilan
mempengaruhi diabetes mellitus, dan bagaimana diabetes mempengaruhi kehamilan
(Tabel 1) .3 Memprioritaskan informasi ini selama perawatan rutin dapat menjadi
tantangan, 4 dan tingkat konseling pra-konsepsi umumnya rendah. Wanita dengan
DMT2 sering diberikan lebih sedikit konseling sebelum kehamilan dan lebih kecil
kemungkinannya untuk mengonsumsi asam folat sebelum konsepsi dibandingkan
wanita T1DM (22,8% versus 41,8%; p <0,05) .5 Wanita yang tidak merencanakan
kehamilan harus diberi tahu kontrasepsi yang efektif

Pentingnya kontrol glikemik

Kontrol glikemik yang buruk secara langsung dikaitkan dengan peningkatan

risiko keguguran dan kelainan kongenital. Insiden malformasi kongenital berhubungan
linier dengan konsentrasi hemoglobin terglikasi (HbA1c). Risiko anomali pada kehamilan
normal (2%) meningkat menjadi 3.9e5.0% dengan HbA1c<90,2 mmol / mol (10,4%).
HbA1c> 90,2 mmol / mol diasosiasikan dengan risiko anomali 10,9%. Jika kendali
glikemik buruk, kehamilan idealnya ditunda sampai kendali glikemik telah dioptimalkan.

Pengukuran HbA1c bulanan dan glukometer untuk swa-monitor glukosa darah

harus ditawarkan kepada semua wanita yang merencanakan kehamilan. Tujuannya
adalah untuk mencapai kontrol glukosa yang optimal (nilai puasa 5e7 mmol / liter,
dengan 4e7 mmol / liter sebelum makan) dan HbA1c <48 mmol / mol (6,5%) jika
memungkinkan, hindari hipo-episode glikemik.

Review pengobatan

Wanita yang merencanakan kehamilan harus meninjau pengobatannya. Mereka

yang memiliki riwayat diabetes melitus yang panjang (> 20 tahun) dan wanita yang lebih
tua dengan DMT2 lebih cenderung memiliki komorbiditas dan polifarmasi (Tabel 3). Tiga
bulan sebelum konsepsi, semua wanita harus mengonsumsi asam folat 5 mg setiap hari,
untuk mengurangi risiko cacat tabung saraf. Wanita dengan T2DM telah dilaporkan
lebih mungkin untuk menggunakan obat teratogenik seperti statin atau penghambat
enzim pengubah angiotensin (ACE) / penghambat reseptor angiotensin II (ARB)
daripada wanita T1DM (13% versus 1,8; p <0,05 ) .

Review penyakit organ akhir dan kesehatan ibu

Komplikasi mikro dan makrovaskuler dari diabetes mellitus harus dinilai sebelum
kehamilan. Banyak yang sudah ada sebelumnya kondisi, termasuk penyakit jantung
iskemik, hipertensi dan penyakit mikrovaskular progresif. Optimalisasi sebelum konsepsi
meningkatkan hasil akhir ibu dan janin.

Modifikasi gaya hidup termasuk berhenti merokok, olahraga teratur, dan pola makan
sehat. Wanita dengan indeks massa tubuh> 30 kg / m2 harus diberi nasihat tentang
penurunan berat badan.1 Tidak diobati atau hipotiroidisme subklinis dapat menurunkan
kesuburan dan harus ditangani pada saat ini.

Periode antenatal (Tabel 5)

Idealnya, semua kehamilan diabetes harus dipesan sebelum usia kehamilan 10

minggu karena masukan multidisiplin khusus awal penting. Hal ini memungkinkan
dilakukannya tinjauan pengobatan dan kesempatan untuk mengoptimalkan kontrol
glikemik karena organogenesis dimulai dari minggu ke-6 atau ke-7 kehamilan. Aturan
'hari sakit' (mengelola gula darah dan insulin selama masa sakit, mengurangi asupan
oral dan muntah) harus didiskusikan pada trimester pertama, dan antiemetik untuk
morning sickness ditawarkan untuk tujuan menghindari hiperglikemia, ketoasidosis
diabetikum (DKA) dan hipoglikemia. Peningkatan kontrol glikemik pada trimester kedua
dan ketiga dikaitkan dengan penurunan tingkat toksemia pra-eklamsik (PET), persalinan
prematur, bayi besar untuk usia kehamilan (LGA) dan hipoglikemia neonatal.

Pilihan untuk pemberian insulin adalah insulin harian ganda atau infus insulin
subkutan kontinu (CSII) melalui pompa insulin. Lebih banyak wanita yang menggunakan
CSII dibandingkan beberapa insulin harian mencapai nilai target pada awal kehamilan:
20% versus 13% (p <0,05). Pemantauan Glukosa Berkelanjutan pada Wanita dengan
Diabetes Tipe I di Pregnancy Trial (CONCEPTT, uji coba terkontrol secara acak dari
pengukuran glukosa darah berbasis kapiler dengan atau tanpa CGMS) menemukan
bahwa wanita yang menggunakan sensor pemantauan glukosa berkelanjutan (CGMS)
menghabiskan lebih banyak waktu dengan kadar glukosa yang sesuai daripada
kelompok berbasis kapiler. Mereka memiliki tingkat LGA yang lebih rendah bayi, dan
hasil neonatal yang lebih baik.5 Teknologi CGMS dan CSII terus berkembang, dengan
perangkat loop tertutup diharapkan dalam praktik klinis dalam waktu dekat.
Peningkatan pengawasan selama periode antenatal

Terdapat variabilitas glukosa harian yang lebih besar selama kehamilan, yang
membutuhkan tes glukosa darah kapiler secara rutin dan motivasi yang tinggi.
Tambahan yang efektif untuk manajemen glikemik termasuk CGMS. Manfaat CGMS
termasuk pengenalan pola konsentrasi glukosa dan deteksi glukosa postprandial tinggi
dan hipoglikemia nokturnal.

Risiko hipoglikemia

Penilaian risiko dan pendidikan yang berkaitan dengan hipoglikemia harus diberikan
sejak trimester pertama. Faktor risiko selain perubahan fisiologis yang menyebabkan
hipoglikemia termasuk episode hipoglikemik berat pada tahun sebelumnya, gangguan
kesadaran hipoglikemik, durasi lama diabetes melitus dan konsentrasi HbA1c <48 mmol
/ mol (6,5%) pada awal kehamilan.

Hipoglikemia dapat dihindari dengan titrasi dosis insulin, dan menyediakan pena
glukagon dan bentuk tambahan karbohidrat yang bekerja cepat. Satu dari 10 ibu hamil
dengan T1DM dirawat di rumah sakit dengan episode hipoglikemik berat.2 Kejadian
hipoglikemik tidak berbahaya secara langsung bagi janin jika tidak membahayakan ibu.
Berbeda dengan laporan Ibu dan Bayi sebelumnya: Mengurangi Risiko melalui Audit dan
Pertanyaan Rahasia di Seluruh Inggris (MBRRACE-UK), tidak ada kematian akibat
hipoglikemia selama kehamilan diabetes di tahun 2017.

Ketoasidosis diabetik

DKA didiagnosis dengan adanya hiperglikemia atau euglikemia (jika sudah ada diabetes
sebelumnya) dengan peningkatan keton urin / darah dan tes darah serum dengan pH
<7,30 atau penurunan bikarbonat.

Alkalosis respiratorik ringan dan terkompensasi penuh (pH 7,40e 7,44) adalah normal
pada kehamilan, sehingga setiap perubahan pH signifikan.

DKA dapat terjadi secara tersembunyi dan pada kadar konsentrasi glukosa darah yang
lebih rendah daripada di luar kehamilan, karena filtrasi glomerulus yang lebih tinggi dan
ambang glikosuria yang lebih rendah di ginjal. Semua wanita dengan T1DM harus
diberikan alat pengukur keton; pembacaan> 2 mmol / liter pada tes darah kapiler
membutuhkan pemeriksaan medis

penilaian. Wanita dengan DMT2 dan diabetes gestasional bisa juga hadir dengan DKA.
Pengenalan dini dan rujukan segera ke rumah sakit sangat penting.

Menurut MBRACCE-UK, 2,7% wanita hamil dengan diabetes T1DM masuk ke DKA, pada
2016,2 dan satu wanita meninggal karena DKA pascapartum pada 2017. Faktor
penyebab termasuk infeksi saluran kemih, hiperemesis gravidarum dan 'kegagalan
pompa CSII'.

Penatalaksanaannya meliputi resusitasi cairan, penggantian elektrolit, dan insulin

intravena untuk mempertahankan kadar glukosa fisiologis. Jika konsentrasi darah tinggi,
keton melewati plasenta dan dapat menyebabkan gawat janin. Kelainan metabolik harus
selalu diatasi sebelum keputusan tentang persalinan karena persalinan prematur dapat
merusak kesejahteraan ibu dan bayi.

Surveilans organ akhir

Penting untuk menetapkan fungsi dasar organ akhir.

Retinopati: skrining retina dini pada trimester pertama diikuti dengan skrining berulang
pada 28 minggu. Dengan retinopati yang sudah ada sebelumnya, diperlukan penilaian
lebih lanjut. Perbaikan glikemik yang cepat pada kehamilan dapat menyebabkan
perkembangan retinopati yang sudah ada sebelumnya. Semua wanita dengan retinopati
pre-proliferatif yang baru didiagnosis dalam kehamilan dapat berkembang menjadi
postpartum dan harus ditindaklanjuti. Retinopati diabetik bukanlah kontraindikasi pada
persalinan pervaginam.

Nefropati: penilaian ginjal terdiri dari kreatinin dasar dan rasio protein: kreatinin urin
(PCR) pada trimester pertama. Rasio albumin: kreatinin tidak divalidasi pada kehamilan.
Jika kreatinin serum> 120 mikromol / liter, diperlukan diskusi awal dengan ahli
nefrologi. Kreatinin serum harus diperiksa

di setiap trimester, atau lebih sering jika diperlukan. PET yang ditumpangkan sering
menjadi tantangan diagnostik jika sudah ada nefropati. Mikroalbuminuria dapat
memburuk selama kehamilan, dan peningkatan proteinuria sedang bersifat reversibel
pascapartum. Peningkatan yang lebih parah mungkin tidak dapat dikembalikan.
Tromboprofilaksis harus dipertimbangkan setelah proteinuria berada dalam kisaran
nefrotik, yaitu PCR > 200.

Hipertensi: target pada kehamilan normal adalah tekanan darah <140/90 mmHg. Target
hipertensi atau nefropati yang sudah ada sebelumnya bertujuan untuk tekanan darah
<130 / 80e85 mmHg. Kontrol tekanan darah yang baik mengurangi risiko hambatan
pertumbuhan intrauterin (IUGR), solusio plasenta, stroke, dan PET.

Neuropati otonom: gastroparesis dapat melemahkan dan menantang untuk diobati.

Intervensi dini dengan agen prokinetik atau injeksi botulinum tepat waktu mungkin
diperlukan. Hipotensi ortostatik mungkin memerlukan titrasi obat.

Penyakit jantung: wanita yang lebih tua dan mereka yang menderita diabetes dalam
jangka waktu lama berisiko terkena penyakit jantung iskemik. Kehamilan juga
meningkatkan risiko sindrom koroner akut. Investigasi klinis dan pengobatan untuk
sindrom koroner akut tidak boleh ditahan selama kehamilan jika dianggap perlu.

Surveilans untuk toksemia pra-eklamsik

Kehamilan diabetes memiliki peningkatan risiko PET (2e4 kali lipat) sehingga semua
wanita harus ditawarkan aspirin dosis rendah (75 mg sekali sehari) sejak usia kehamilan
12 minggu.1 Pemantauan tekanan darah dan urinalisis harus dilakukan pada setiap
kunjungan, untuk pengawasan PET. Faktor pertumbuhan plasenta (PLGF) dapat
membantu dalam mendiagnosis PET dan divalidasi dengan adanya gangguan ginjal.
PLGF dan penanda biologis lainnya cenderung menjadi lebih tersedia dalam praktik
klinis.

Pengawasan janin
Peningkatan pengawasan berguna untuk mendeteksi kelainan kongenital serta
komplikasi pertumbuhan intrauterin. Pemindaian anomali 20 minggu harus mencakup
penilaian struktural jantung janin (untuk memastikan empat ruang, saluran keluar, dan
tiga pembuluh darah). Pemindaian pertumbuhan serial dengan Doppler arteri uterine
ultrasonografi dan pengukuran cairan ketuban harus dilakukan dari usia kehamilan 28
minggu, untuk membantu mengidentifikasi IUGR dan makrosomia.

Waktu dan cara pengiriman

Rencana persalinan harus dibuat pada usia kehamilan 36 minggu untuk mengetahui
waktu dan cara persalinan serta pendekatan manajemen glukosa. Panduan NICE
merekomendasikan bahwa, jika tidak ada komplikasi, wanita diabetes harus ditawarkan
induksi persalinan atau operasi caesar elektif (jika diindikasikan) antara usia kehamilan
37 dan 38-6 minggu.1 Jika ada komplikasi, intervensi dini mungkin diperlukan.

Jika persalinan prematur pada <34 minggu diperlukan, dosis tinggi

kosteroid dapat diindikasikan untuk pematangan paru janin. Kebutuhan insulin

selanjutnya akan meningkat 40e50%, dan perawatan empiris untuk menangani hal ini
dibenarkan setelah pemberian kortkosteroid dosis tinggi. Sebuah infus skala geser
dextroseeinsulin atau penyesuaian insulin sesuai pedoman lokal digunakan untuk
mengurangi risiko hipoglikemia dan DKA.

Periode intrapartum

Setelah persalinan ditetapkan, target glukosa darah 4e7 mmol / liter harus dicapai
dengan menggunakan infus dextroseeinsulin karena peningkatan kadar glukosa
dikaitkan dengan peningkatan risiko gawat janin dan hipoglikemia neonatal. Kebutuhan
insulin turun secara tiba-tiba pada saat persalinan plasenta, dan diperlukan penyesuaian
kembali insulin. CSII harus dilanjutkan hanya jika dapat dikelola secara mandiri.

Periode pascakelahiran

Surveilans neonatal
Wanita didorong untuk menyusui dalam waktu 30 menit setelah melahirkan dan
kemudian dengan interval yang sering. Semua neonatus harus diperiksa nilai gula
darahnya secara rutin antara 2 dan 4 jam setelah melahirkan. Bayi dengan bacaan <2
mmol / liter di lebih dari satu

Kadang-kadang dengan fitur buruk lainnya mungkin membutuhkan dukungan lebih

lanjut.

Pengawasan ibu

Kebutuhan insulin ibu menurun drastis segera setelah melahirkan. Wanita dengan T1DM
membutuhkan pengurangan dosis insulin yang dramatis (setidaknya 50% selama
menyusui). Wanita dengan DMT2 yang menggunakan metformin atau glibenklamid
dapat melanjutkan ini. Agen hipoglikemik oral yang lebih baru harus ditahan saat
menyusui. Pengenalan kembali ACE inhibitor untuk menangani kontrol tekanan darah
dan proteinuria mungkin diperlukan untuk proteksi ulang. Wanita harus diskrining untuk
tiroiditis postpartum 3e6 bulan postpartum.

Kehamilan di masa depan dan kesehatan jangka panjang

Periode antar kehamilan adalah waktu untuk memulai perencanaan ke depan untuk
kehamilan diabetes di masa depan untuk mencegah hasil yang merugikan di masa
mendatang. Ini adalah kesempatan untuk menawarkan kontrasepsi yang sesuai,
mengoptimalkan kontrol glikemik, dan mendukung persiapan untuk kehamilan di masa
mendatang.