BERITA ACARA SERAH TERIMA KLAIM

UPTD PUSKESMAS TODANAN

BULAN PELAYANAN NOVEMBER TAHUN 2020

NOMOR : 800/ 0022 /I /2020

Pada hari ini sabtu tanggal 4 bulan januari tahun 2020, Puskesmas Todanan

mengajukan klaim kepada bpjs kesehatan kantor cabang pati untuk klaim bulan

pelayanan november tahun 2019 dengan rincian sebagai berikut :

Tingkat Jenis Berkas Pengajuan Keterangan

Jumlah Kasus Jumla Biaya
Pelayanan Pelayanan
RJTP KB Suntik 10 Rp. 150.000
KB Implan 29 Rp. 2.900.000
KB IUD 3 Rp. 300.000
Rujukan 33 Rp. 12.030.000
RITP RITP 89 Rp. 42.400.000
Persalinan 31 Rp. 20.050.000
Jumlah 195 Rp. 79.830.000

Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor

Cabang Pati sesuai dengan ketentuan yang berlaku

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya,

atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Todanan, 4 Januari 2020

Penerima Klaim Pengaju Klaim

Verivikator UPTD Puskesmas Todanan

( Ginanjar Rahayu ) ( Rismiyati, S.Kep. Ns )

NPP. 06378 NIP. 19690929 199012 2 001
 BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KLAIM

BULAN PELAYANAN FEBRUARI 2019

Pada hari ini ................. bulan .............. tahun .............. setelah pihak BPJS Kesehatan
Kantor Kabupaten Blora melakukan proses verifikasi untuk tagihan klaim yang diberikan oleh
pihak Puskesmas Todanan pada bulan pelayanan Februari 2019, telah diperoleh hasil verifikasi
sebagai berikut:

Status RJTP RITP Jumlah

No
Verifikasi Kasus Biaya Kasus Biaya Kasus Biaya

1 Layak

2 TidakLayak

*)Adapunrinciannyaterlampir

dan untuk selanjutnya, kasus tagihan LAYAK sebanyak …… kasus dengan jumlah biaya
sebesar Rp. …………………. (Terbilang: …………………………………………….) akan
dibayarkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Sedangkan untuk klaim TIDAK LAYAK
sebanyak …………… kasus dengan jumlah biaya sebesar Rp…………………… (Terbilang :
…………………………………………….) tidak dapat dibayarkan karena tidak sesuai dengan
syarat dan ketentuan yang berlaku (berita acara dan detail rekapan terlampir).

Demikian berita acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Todanan, .................... 2019

PihakPertama, PihakKedua,

KaBidang PMP Cabang Pati PuskemasTodanan

(NoerwidaRahayu Sasiwi) (Rismiyati, S.Kep. Ners)

NPP :...... NIP. 19690929 199012 2 001