Tempat/Tgl.Lahir : BIREUN, 16 SEPTEMBER 1953 Jenis Kelamin : LAKI-LAKI Alamat : JL. KARYA TANI NO. 47 LK. VIII MEDAN Dengan ini menyatakan bahwa Izin Praktek saya yang di :
1. RSU. Bangkatan Binjai
2. RSU. Latersia Binjai
Masih dalam pengurusan Perpanjangan Izin di Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu Kota Binjai.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. .