ASUHAN KEPERAWATAN HALUSINASI

(Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktik Lapangan Keperawatan Jiwa)

Disusun Oleh :
ANDINI EKANINGTYAS PRABOWO

NIM. 433131420120120

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN

STIKES HORIZON KARAWANG

2021
A. PENGKAJIAN
1. Identitas klien
Nama : Ny.Y
Umur : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Karawang
Pendidkan : SMP
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Tgl Pengkajian : 19-11-2021

2. Alasan masuk
Klien masuk RSSM diantar oleh suami/keluarga karena dirumah klien marah-
marah, tidak bisa tidur, mudah tersinggung, bicara dan tertawa sendiri dan
mengancam suami dan orang tua.
Faktor pencetus : karena klien sudah bercerai, karena anaknya diambil oleh
suaminya, maka sang ibu putus asa.
3. Faktor predisposisi
Klien pernah berobat jalan dirumah sakit dan berobat ke alternatif. Karena klien
suka marah-marah, merusak alat rumah tangga, mengancam suami dan orangtua,
± 1 bulan sulit tidur, bicara dan tertawa sendiri, mudah tersinggung karena stres/
putus asa karena anaknya diambil oleh suaminya.
Masalah keperawatannya : penatalaksanaannya regimen terapetik inefektif, resiko
perilaku kekerasan, koping keluarga inefektif
4. Anggota keluarga klien tidak ada yang mengalami gangguan jiwa sebelumnya.
Masalah keperawatan : tidak ditemukan masalah
5. Pemeriksaan fisik : saat pengkajian klien mengatakan tidak ada keluhan pada
fisiknya.
TD : 110/70 mmhg, N : 82 X/mnt, S : 36°C, P : 18 X/mnt
Masalah keperawatan : tidak ditemukan masalah
6. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Klien mengatakan pengalaman masa lalu yang tidak menenangkan adalah saat
anaknya di ambil oleh suaminya.
Masalah keperawatan : resiko perilaku kekerasan, gangguan sensori persepsi :
halusinasi

7. Aspek psikososial
Genogram
 28

Keterangan:
: laki-laki
: perempuan
: cerai
: meninggal
: orang terdekat klien
: klien
: orang yang tinggal serumah

Penjelasan : Klien merupakan anak ke-1 dari 5 bersaudara, klien tinggal

serumah dengan orangtua. Pola komunikasi dalam keluarga baik dan yang
mengambil keputusan adalah ayah klien, klien cukup dekat dengan ibu.

B. Konsep diri
a. Gambaran diri : klien mengatakan menyesali semua bagian tubuhnya
b. Identitas : klien bisa menyebutkan nama, tgl lahir, alamat dengan benar.
c. Peran : klien adalah seorang ibu dan 3 orang anaknya
d. Ideal diri : klien mengatakan ingin cepat pulang dan bergaul dengan anaknya serta
keluarganya.
e. Harga diri : klien mengatakan dirinya malu karena sering diejek-ejek oleh orang
sekitarnya.
Masalah keperawatan : HDR
C. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti
Klien mengatakan orang yang berarti adalah ibunya dan ketiga orang anaknya,
karena yang selalu mengerti dengan keadaannya sekarang.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat
Klien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan kelompok/ masayarakat,
karena malu pernah gangguan jiwa.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
 Klien mengatakan sering diejek-ejek oleh orang dilingkungannya, dan klien jarang
berinteraksi dengan orang lain.
Masalah keperawatan : isolasi sosial.
D. Spiritual
Klien mengatakan agama islam, dan klien mengetahui kewajibannya menunaikan
shalat 5 waktu, tapi saat ditanya klien menjawab kadang shalat kadang tidak.
Masalah keperawatan : tidak ditemukan masalah
E. Status mental
1. Penampilan
Klien mengatakan mandi 2 kali sehari dengan menggunakan sabun, klien tampak
bersemangat, klien tampak risih dan menggunakan pakaian warna biru, pada saat
pengkajian.
Masalah keperawatan : Devisit Keperawatan Diri
F. Aktivitas motorik
Klien dapat melakukan banyak aktivitas, klien hanya membantu kalau ada yang minta
tolong. Klien mengatakan malas untuk beraktivitas.
Masalah keperawatan : isolasi sosial
G. Alam perasaan
Klien mengatakan ketakutan karena mendengar suara orang yang bercakap-cakap
yang tidak jelas dan tidak berwujud.
Masalah keperawatan : halusinasi pendengaran
H. Afek
Afek klien tampak datar dan tampak melamun,
1. Interaksi selama wawancara
Selama berinteraksi klien mau duduk bersama perawat, koopertaif, kontak mata
ada, dan ditanya klien langsung menjawab.
Masalah keperwatan :
2. Persepsi halusinasi
Klien mengatakan sering mendengar suara-suara orang yang sedang bercakap-
cakap, munculnya malam dan siang hari waktunya tidak tentu, kalau mendengar
suara itu klien sering mengalami ketakuatan.
Masalah keperawatan : gangguan sensori persepsi : halusinasi pendengaran
I. Proses pikir
Pada saat berinteraksi, kien menjawab semua pertanyaan
Masalah keperawatan :

J. Isi pikir
Klien tidak mengalami isi pikir, dan klien tidak mengalami keyakinan yang tidak
sebenarnya.
Masalah keperawatan :
K. Tingkat kesadaran
Klien dalam keadaan kompos mentis, tidak menggangu gangguan mata seperti
gangguan interaksi seperti waktu dan orang, klien dapat menyebutkan bahwa klien
menderita halusinasi.
 Masalah keperawatan :
L. Memori
Jangka panjang : klien dapat mengingat semua kejadian pada waktu suaminya
meninggal.
Jangka pendek : klien mampu mengingat kegiatan sehari-hari.
Masalah keperawatan :
M. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Klien tampak konsentrasi ketika diajak oleh perawat, klien juga sudah dapat
berhitung.
Masalah keprawatan :
N. Kemampuan penilaian
Klien tidak mengalami gangguan dalam kemampuan menilai saat ditanya apa yang
dilakukan setelah bangun tidur.
Masalah keperawatan :
O. Daya tarik diri
Klien mengatakan saat ini dirinya ada dirumah sakit dan sekarang menjalani
pengobatan.
Masalah keperawatan :
 Kebutuhan pulang
1. Makan
Klien dapat makan dan minum sendiri, klien makan 3 X sehari dengan
baik, setelah makan klien dapat mencuci piring sendiri.
2. BAB / BAK
Klien mampu untuk pergi ke WC dan BAB/BAK tanpa bantuan perawat
3. Mandi
Klien mengatakan mandi 2 X sehari, klien mandi memakai sabun.
4. Berpakaian atau berhias
Klien tampak mengganti pakaian, menyisir dengan rapih dan berhias
tanpa bantuan perawat.
5. Istirahat dan tidur
Klien mengatakan tidur siang seekitar 2 jam dan klien meminta 6 jam,
sebelum melakukan aktivitas klien mandi dulu, dan melakukan aktivitas
sendiri.
6. Pemeliharaan kesehatan
Klien diajak berobat kembali dan keluarga mendukung untuk berobat.
7. Kegiatan didalam rumah
Klien mampu menjaga kerapihan rumah : misal bersih-bersih rumah
8. Kegiatan diluar rumah
9. Masalah psikososial dan lingkungan
 Masalah dukungan kelompok
Klien menyatakan tidak pernah mengikuti kegiatan kelompok dan
klien senang berdiam dirumah.
 Masalah berhubungan dengan lingkungan
 Klien mengatakan malu berhubungan dengan orang lain karena klien
sering diejek oleh orang-orang dilingkungan sekitarnya.
 Masalah dengan pendidikan
Klien mengatakan hanya tamatan SMA, klien mengatakan ia tidak
mau sekolah karena malas.
 Masalah dengan pekerjaan
Klien mengatakan tidak bekerja dan gaya hdup ditanggung oleh
keluarganya.
 Masalah dengan perumahan
Klien mengatakan selama ini masih tinggal dengan orangtua.
 Masalah ekonomi
Pengobatan masih dibiayai oleh orang tua
 Masalah dengan pelayanan kesehatan
Klien mengatakan pernah masuk atau sakit keras
 Masalah lainnya
Klien mengatakan tidak mempunyai masalah.
Masalah keperawatan : HDR dan ISOLASI SOSIAL
 Pengetahuan kurang tentang
Klien menyadari dirinya dirawat di RSMM
 Aspek medik
Diagnosa keperawatan : schizofrenia paranoid
Terapi :
1. Hapoperiod 3X5 mg
2. Chhorpmazine 2X110 mg
3. Trihexypemidil 3X2 mg
4. Stelazine 3x5 mg

B. Analisa data
N Data fokus Masalah keperawatan
o
1 DS :
 Klien mengatakan
mendengar suara orang yang
sedang bercakap ,yang tidak
jelas atau yang tidak GSP : Halusinasi Pendengaran
berwujut,waktunya tidak
menetap,bisa siang,bahkan
malam.
DO:
 Klien tampak tertawa sendiri
 Klien tampak berbicara
sendiri
 Klien tampak menyendiri.
2 DS :
 Klien mengatakan tidak
pernah ikut kegiatan
kelompok di masyarakat.
 Klien mengatakan jarang Isolasi sosial
berinteraksi dengan
lingkungan
DO:
 Klien tampak menyendiri
 Klien tampak melamun

3 DS:
 Klien mengatakan jarang
keluar malam
 Klien mengatakan jarang
berinteraksi dengan HDR : Harga Diri Rendah
lingkngan.
 Klien mengatakan malu
karena sering di ejek orang2
di lingkungan.
DO :
 Klien tampak melamun
4 DS :
 Klien mengatakan sewaktu
dirumah klien suka di marah Resiko prilaku kekerasan
marah.
DO :
 Ekpresi klien tampak tegang
C. Pohon Masalah
Resiko perilaku

Gangguan sensori persepsi:halusinasi

pendengaran

Isolasi sosial DPD

Harga diri rendah

D. DX kerawatan.

1. GSP :halusinasi pendengaran

2. Isolasi sosial
3. HDR
4. Resiko prilaku kekerasan
5. DPD
 BAB IV
PEMBAHASAN

Pada pembahasan ini, penulis akan memaparkan tentang kesenjangan secara konsep
asuhan keperawatan gangguan sensori persepsi : halusinasi dengan kenyataan yang penulis
temukan.

1. Pengkajian
- Dalam pengkajian menurut Stuart Sundeen, terdapat faktor predisposisi dan
presipitasi yang mengakibatkan / mempengaruhi terjadinya halusinasi , Bicara,
senyum dan tertawa sendiri, mengatakan mendengar suara, merusak diri
sendiri / orang lain / lingkungan, tidak dapat membedakan hal yang nyata dan
hal yang tidak nyata, tidak dapat mremusatkan konsentrasi / perhatian,
pembicaraan kacau kadang tidak masuk akal, sikap curiga dan bermusuhan,
menarik diri, menghindar dari orang lain, sulit membuat keputusan, ketakutan,
mudah tersinggung, jengkel, mudah marah, menyalahkan diri sendiri / orang
lain, tidak mampu melaksanakan asuhan mandiri : mandi, berpakaian, muka
merah kadang pucat, dan ekspresi wajah tegang

2. Diagnosa

Secara teori diagnosa yang muncul pada klien dengan gangguan sensori
persepsi : halusinasi, yaitu : Gangguan sensori persepsi : halusinasi, Risiko
Perilaku Kekerasan, Isolasi social

Berdasarkan analisa penulis,

3. Perencanaan
Dari diagnosa keperawatan yang ditemukan pada Ny. Y penulis merencanakan
tindakan keperawatan sesuai dengan acuan / protap yang sudah ditetapkan, yaitu :
bina hubungan saling percaya, bantu klien untuk mengenal halusinasinya, frekuensi,
kapan muncul halusinasi dan ajarkan klien cara untuk mengontrol halusinasinya,
 bantu klien untuk mengisi jadwal kegiatan harian klien. Dalam perencanaan tidak ada
masalah ataupun kesulitan

4. Implementasi
Implementasi yang penulis lakukan mengacu pada rencana asuhan yang telah
dibuat berdasarkan literatur. Akan tetapi pada pelaksanaannya tidak sesuai dengan
urutan TUK dalam literatur, hal ini karena penulis menyesuaikan dengan kebutuhan
dan kemampuan klien. Kendala yang penulis saat temui saat melakun tindakan
keperawatan adalah karena klien masalah utama dengan halusinasi kesulitan yang
dihadapi yaitu pada saat membina hubungan saling percaya dengan klien, pada saat
hari pertama klien belum kooperatif, solusi yang dilakukan dalah terus membina
hubungan saling percaya dengan klien dengan cara tetap berinteraksi dengan klien
dan membuat kontrak dan untuk selanjutnya klien sudah mulai kooperatif.

5. Evaluasi
Secara teori hasil yang diharapkan pada klien dengan gangguan sensori persepsi
: halusinasi setelah dilakukan asuhan keperawatan adalah klien mampu membina
hubungan saling percaya, membantu klien mengenali jenis halusinasi, frekuensi,
mengajarkan klien cara mengontrol halusinasinya,
Sementara itu, hasil yang penulis peroleh setelah melakukan asuhan
keperawatan selama 8 hari dari tanggal 31 juli – 7 agustus 2012 adalah untuk
diagnosa gangguan sensori persepsi : halusinasi adalah klien mampu mengetahui jenis
halusinasinya, cara mengontrol halusinasi jika muncul, dan Klien sudah mampu
memasukkkan kegiatan dalam jadwal kegiatan harian klien.
Untuk diagnosa resiko perilaku kekerasan, klien sudah mampu untuk
mengontrol emosi.
Untuk diagnosa isolasi sosial adalah klien mampu membina hubungan saling
percaya, membantu klien mengenali penyebab isolasi sosial, membantu klien
mengenal keuntungan berhubungan dan kerugian tidak berhubungan dengan orang
lain, klien mampu mempraktekkan cara berkenalan dengan orang lain, klien mampu
berkenalan dengan satu orang, klien mampu berkenalan dengan dua orang, serta klien
juga sudah mampu berkenalan dengan kelompok orang namun klien belum mampu
memulai pembicaraan dengan orang lain. Klien sudah mampu memasukkkan kegiatan
dalam jadwal kegiatan harian klien.
 BAB V
PENUTUP

A. KESIMPULAN
- Halusinasi adalah gangguan penyerapan/persepsi panca indera tanpa adanya
rangsangan dari luar yang dapat terjadi pada sistem penginderaan dimana terjadi
pada saat kesadaran individu itu penuh dan baik. Factor predisposisi terdiri dari
genetika, neurobiology, neurotransmitter, abnormal perkembangan saraf,
psikologis. Sedangkan factor presipitasi terdiri dari proses pengolahan informasi
yang berlebihan, mekanisme penghantaran listrik yang abnormal, adanya gejala
pemicu.

B. SARAN
- diharapkan pembaca makalah ini mampu memahami dan mempelajari isi
makalah
- diharapkan makalah ini sebagai pacuan agar makalah selanjutnya dapat lebih
baik lagi