PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

MASALAH PSIKOSOSIAL

I. INFORMASI UMUM
Inisial klien : Ny. A
Usia : 35 (tahun)
Jenis kelamin :  perempuan  laki-laki
Suku : Sunda
Bahasa dominan : Sunda, Indonesia
Status perkawinan:  belum menikah  menikah  janda/ duda
Alamat : Jl. Raya Telagasari Kosambi

II. KELUHAN UTAMA

Klien marah-marah, tidak bisa tidur, mudah tersinggung, bicara dan tertawa sendiri
dan mengancam suami dan orang tua.
Faktor presipitasi : karena klien sudah bercerai, karena anaknya diambil oleh
suaminya, maka klien putus asa.

Faktor predisposisi :
Klien pernah berobat jalan dirumah sakit dan berobat ke alternatif. Karena klien suka
marah-marah, merusak alat rumah tangga, mengancam suami dan orangtua, ± 1
bulan sulit tidur, bicara dan tertawa sendiri, mudah tersinggung karena stres/ putus
asa karena anaknya diambil oleh suaminya.

Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :

Klien mengatakan pengalaman masa lalu yang tidak menenangkan adalah saat
anaknya di ambil oleh suaminya.

III. PENAMPILAN UMUM

a. Fisik
Oksigenasi
Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmHg, P : 18X/mnt, N : 82 X/mnt, S : 36C

Nutrisi
Pola makan :  satu kali sehari  dua kali sehari
 tiga kali sehari  > 3 kali sehari
Alergi :  tidak ada  ada, ________________

Eliminasi
Pola BAB/ BAK :  baik  terganggu
Nyeri :  ada  tidak ada

Aktivitas dan Istirahat

Pelaksanaan ADL :  total  parsial  suportif
Pola tidur :  baik  terganggu, karena klien selalu
memikirkan anaknya yang diambil suaminya

Proteksi
Status imunisasi :  lengkap  tidak lengkap

Riwayat pengobatan fisik

Klien pernah berobat jalan dirumah sakit dan berobat ke alternatif masalah
kejiwaannya.
 Diagnosa Keperawatan:
 Halusinasi (Pendengaran)
 Isolasi Sosial
 Resiko Perilaku Kekerasan
 Harga Diri Rendah

b. Penampilan
1. Cacat fisik
 ada, jelaskan _____________________________________________________
 tidak ada, jelaskan tidak ada kecacatan fisik pada klien, klien normal pada anggota
tubuhnya

2. Kontak mata
 ada, jelaskan______________________________________________________
 tidak ada, jelaskan kontak mata klien kurang karena klien sulit untuk berkomunikasi
dengan orang lain

3. Pakaian
 rapi, klien memakai pakaian sesuai karena selalu diperhatikan oleh keluarganya

Diagnosa Keperawatan:
 Defisit Perawatan Diri

IV. KELUARGA
a. Genogram

3
5

Keterangan:
: laki-laki
: perempuan
: cerai
: meninggal
: orang terdekat klien
: klien
: orang yang tinggal serumah
 Penjelasan : Klien merupakan anak ke-1 dari 5 bersaudara, klien tinggal
serumah dengan orangtua. Pola komunikasi dalam keluarga baik dan yang
mengambil keputusan adalah ayah klien, klien cukup dekat dengan ibu.

V. RIWAYAT SOSIAL
1. Pola sosial
a. Teman/ orang terdekat
Klien mengatakan orang yang berarti adalah ibunya dan ketiga orang
anaknya, karena yang selalu mengerti dengan keadaannya sekarang.

b. Peran serta dalam kelompok

Klien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan kelompok/ masayarakat

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Klien mengatakan sering diejek-ejek oleh orang dilingkungannya, dan klien
jarang berinteraksi dengan orang lain.

2. Obat-obatan yang dikonsumsi

a. Adakah obat herbal/ obat lain yang dikonsumsi diluar resep
Tidak ada

b. Obat-obatan yang dikonsumsi klien saat ini

Haloperidol. Clozapine, triheksifenidil

c. Apakah klien menggunakan obat-obatan dan alkohol untuk mengatasi masalahnya

Klien mengatasi masalahnya dengan meminum obat yang diberikan oleh dokter

VI. KULTURAL DAN SPIRITUAL

1. Agama yang dianut
a. Bagaimana kebutuhan klien terhadap spiritual dan pelaksanaannya?
Klien mengatakan agama islam, dan klien mengetahui kewajibannya
menunaikan shalat 5 waktu, tapi saat ditanya klien menjawab kadang shalat
kadang tidak
A. Status mental
1. Penampilan
Klien mengatakan mandi 2 kali sehari dengan menggunakan sabun, klien
tampak bersemangat.

B. Aktivitas motorik
Klien dapat melakukan banyak aktivitas, klien hanya membantu kalau ada yang
minta tolong. Klien mengatakan malas untuk beraktivitas.
C. Alam perasaan
Klien mengatakan ketakutan karena mendengar suara orang yang bercakap-cakap
yang tidak jelas dan tidak berwujud, menyuruhnya untuk melakukan hal yang tidak
baik
D. Afek
Afek klien tampak datar dan tampak melamun,
1. Interaksi selama wawancara
 Selama berinteraksi klien mau duduk bersama perawat, kooperatif, kontak mata
kurang, dan ditanya klien langsung menjawab.
2. Persepsi halusinasi
Klien mengatakan sering mendengar suara-suara orang yang sedang bercakap-
cakap, munculnya malam dan siang hari waktunya tidak tentu, kalau
mendengar suara itu klien sering mengalami ketakuatan.
E. Proses pikir
Pada saat berinteraksi, kien menjawab semua pertanyaan
F. Isi pikir
Klien tidak mengalami isi pikir, dan klien tidak mengalami keyakinan yang tidak
sebenarnya.
G. Tingkat kesadaran
Klien dalam keadaan kompos mentis, tidak menggangu gangguan mata seperti
gangguan interaksi seperti waktu dan orang.
H. Memori
Jangka panjang : klien dapat mengingat semua kejadian pada waktu sekolah
Jangka pendek : klien mampu mengingat kegiatan sehari-hari.
I. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Klien tampak konsentrasi ketika diajak oleh perawat, klien juga sudah dapat
berhitung.
J. Kemampuan penilaian
Klien tidak mengalami gangguan dalam kemampuan menilai saat ditanya apa yang
dilakukan setelah bangun tidur.
K. Daya tarik diri
Klien mengatakan saat ini dirinya ada dirumah sakit dan sekarang menjalani
pengobatan.
1. Makan
Klien dapat makan dan minum sendiri, klien makan 2 X sehari
2. BAB / BAK
Klien mampu untuk pergi ke WC dan BAB/BAK tanpa bantuan
perawat
3. Mandi
Klien mengatakan mandi 2 X sehari, klien mandi memakai sabun.
4. Berpakaian atau berhias
Klien tampak mengganti pakaian, menyisir dengan rapih dan berhias
tanpa bantuan perawat.
5. Istirahat dan tidur
Klien mengatakan tidur siang seekitar 2 jam dan klien meminta 6 jam,
sebelum melakukan aktivitas klien mandi dulu, dan melakukan
aktivitas sendiri.
6. Pemeliharaan kesehatan
Klien diajak berobat kembali dan keluarga mendukung untuk berobat.
7. Kegiatan didalam rumah
Klien mampu menjaga kerapihan rumah : misal bersih-bersih rumah
8. Kegiatan diluar rumah
9. Masalah psikososial dan lingkungan
 Masalah dukungan kelompok
 Klien menyatakan tidak pernah mengikuti kegiatan kelompok dan
klien senang berdiam dirumah.
 Masalah berhubungan dengan lingkungan
Klien mengatakan malu berhubungan dengan orang lain karena
klien sering diejek oleh orang-orang dilingkungan sekitarnya.
 Masalah dengan pendidikan
Klien mengatakan hanya tamatan SMA, klien mengatakan ia tidak
mau sekolah karena malas.
 Masalah dengan pekerjaan
Klien mengatakan tidak bekerja dan gaya hdup ditanggung oleh
keluarganya.
 Masalah dengan perumahan
Klien mengatakan selama ini masih tinggal dengan orangtua.
 Masalah ekonomi
Pengobatan masih dibiayai oleh orang tua
 Aspek medik
Terapi :
1. Haloperidol
2. Clozapine
3. Trihexypemidil
4. Stelazine

2. Budaya yang diikuti

Komunikasi
Non verbal
Perilaku  Perilaku  Perilaku 
Kontak mata  mencegah kontak mata  Penuh kasih sayang
Merangkul Sentuhan Ekspresif
Hangat Orientasi pada orang Pemalu
lain
Sopan Pendiam Senyum dan 
amggukan

Nada
Nada  Nada  Nada 
Keras Animated Tenang 
Muluk-muluk Keras pada pesan Ekspresif
penting
Berubah Lembut  Hormat
sesuai emosi

Jarak fisik
 2-3 jengkal tangan  lebih dari 2-3 jengkal tangan
Jelaskan:
Pada hari kedua klien masih ragu untuk berdekatan dengan perawat
B. Analisa data

No Data fokus Masalah keperawatan

1 DS :
 Klien mengatakan
mendengar suara orang
yang sedang bercakap ,yang
tidak jelas atau yang tidak GSP : Halusinasi Pendengaran
berwujut,waktunya tidak
menetap,bisa siang,bahkan
malam, yang menyuruhnya
untuk tidak baik
DO:
 Klien tampak tertawa
sendiri
 Klien tampak berbicara
sendiri
 Klien tampak menyendiri.
2 DS :
 Klien mengatakan tidak
pernah ikut kegiatan
kelompok di masyarakat.
 Klien mengatakan jarang Isolasi sosial
berinteraksi dengan
 lingkungan
DO:
 Klien tampak menyendiri
 Klien tampak melamun

3 DS:
 Klien mengatakan jarang
keluar malam
 Klien mengatakan jarang
berinteraksi dengan HDR : Harga Diri Rendah
lingkungan.
 Klien mengatakan malu
karena sering di ejek orang2
di lingkungan.
DO :
 Klien tampak melamun
4 DS :
 Klien mengatakan sewaktu
dirumah klien suka di Resiko prilaku kekerasan
marah marah.
DO :
 Ekpresi klien tampak tegang

C. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan sensori persepsi : halusinasi pendengaran

2. Isolasi sosial
3. Harga diri rendah
4. Resiko prilaku kekerasan
5. Defisit perawatan diri

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

Tanggal Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

Hasil
19/11/21 Halusinasi 1. 1. Kurangi konfusi Mengetahui isi,
Tujuan : Setelah
pendengaran dilakukan pemberian lingkungan. jenis, frekuensi,
asuhan keperawatan
- Dekati pasien penyebab dan
diharapkan :
dengan cara respon klien saat
Klien dapat
mengenali halusinasi menyenangkan dan muncul
yang dialaminya
kalem. halusinasi
Klien dapat
- Membantu klien Upaya
mengontrol
mengenali
halusinasinya mengendalikan
halusinasi
diri terhadap
Klien mengikuti
halusinasi
progam pengobatan - Melatih klien dengan cara
mengontrol
secara optimal menolak
halusinasi
kriteria hasil : halusinasi yang
- Mengajarkan
- halusinasi klien cara menghardik muncul. Klien
berkurang halusinasi dilatih untuk
- memberikan mengatakan
informasi
menggunakan obat tidak terhadap
secara teratur halusinasi yang
- mengajarkan muncul atau
cara bercakap-
tidak
cakap dengan
orang lain mempedulikan
- melakukan halusinasinya,
aktivitas yang Klien gangguan
terjadwal
jiwa yang
dirawat di
rumah
seringkali
mengalami
putus obat
sehingga
Strategi akibatnya klien
pelaksanaan
keluarga : mengalami
kekambuhan.
-mengenal
masalah dalam Ketika klien
merawat klien bercakap-cakap
halusinasi
dengan orang
- melatih
keluarga lain maka
merawat klien terjadi distraksi
halusinasi
fokus perhatian
dengan enam
benar minum klien akan
obat beralih dari
halusinasi ke
- melatih keluarga
percakapan
merawat klien
yang dilakukan
halusinasi dengan
dengan orang
bercakap-cakap dan
tersebut.
 melakukan
kegiatan keluarga
- melatih keluarga mengidentifikasi
memanfaatkan gejala halusinasi
fasilitas kesehatan klien, merawat
untuk follow up klien dalam
klien halusinasi mengontrol
halusinasi
dengan
menghardik.

Jelaskan
follow up ke
pelayanan
kesehatan,
tanda
kekambuhan,
rujukan.

13/11/21

Resiko Jatuh
sehubungan
dengan
kekuatan otot
menurun dan
demensia. Tujuan : Setelah
dilakukan pemberian
asuhan keperawatan
diharapkan pasien
mampu
mengendalikan
Resiko Jatuh
kriteria hasil :
- mengidentifikasi
fisik pasien yang
 dapat meningkatkan
potensi jatuh
- mengidentifikasi
karakteristik
lingkungan yang
dapat meningkatkan
potensi untuk jatuh
(misalnya, lantai licin
dan tangga terbuka)
-  tempatkan barang-
barang yang mudah
dijangkau pasien
-  menyediakan
pegangan di kamar
mandi
- memodifikasi lantai
khususnya lantai
kamar mandi agar
tidak licin

A. IMPLEMENTASI

Tanggal Diagnosa Implementasi Keterangan

13/11/21 Perubahan proses11. Mengurangi konfusi lingkungan. Pasien kooperatif
pikir - Mendekati pasien dengan cara
berhubungan menyenangkan.
dengan - Mencoba agar mudah ditebak
degenerasi dalam sikap dan percakapa perawat.
neuronal dan - Menjaga lingkungan tetap
demensia sederhana dan menyenagkan.
progresif - Mempertahankan jadwal sehari-
hari yang teratur.
- Memberikan alat bantu mengingat Pasien kooperatif
sesuai yang diperlukan.

2. Meningkatkan isyarat lingkungan

- Memperkenalkan diri perawat
 ketika berinteraksi dengan pasien.
- Memanggil pasien dengan
menyebutkan namanya.
- Memberikan isyarat lingkungan
untuk orientasi waktu, tempat dan
orang.
13/11/21 Resiko Jatuh - mengidentifikasi fisik pasien yang Pasien kooperatif
sehubungan dapat meningkatkan potensi jatuh
dengan kekuatan - mengidentifikasi karakteristik
otot menurun dan lingkungan yang dapat
demensia. meningkatkan potensi untuk jatuh
(misalnya, lantai licin dan tangga
terbuka)
-  menempatkan barang-barang
yang mudah dijangkau pasien
-  menyediakan pegangan di kamar
mandi
- memodifikasi lantai khususnya
lantai kamar mandi agar tidak licin

D. Intervensi keperawatan

a. Tindakan keperawatan untuk klien halusinasi

1) Klien mengenali halusinasi yang dialaminya
2) Klien dapat mengontrol halusinasinya
3) Klien mengikuti progam pengobatan secara optimal

a) Membantu klien mengenali halusinasi

Membantu klien mengenali halusinasi dapat melakukan dengan cara berdiskusi dengan
klien tentang isi halusinasi (apa yang di dengar
atau dilihat), waktu terjadi halusinasi, frekuensi terjadinya halusinasi, situasi yang
menyebabkan halusinasi muncul dan respon klien saat halusiansi muncul

b) Melatih klien mengontrol halusinasi

(1) Strategi Pelaksanaan 1 : Menghardik halusinasi
Upaya mengendalikan diri terhadap halusinasi dengan cara menolak halusinasi yang
muncul. Klien dilatih untuk mengatakan tidak terhadap halusinasi yang muncul atau
tidak mempedulikan halusinasinya, ini dapat dilakukan klien dan mampu
mengendalikan diri dan tidak mengikuti halusinasi yang muncul, mungkin halusinasi
tetap ada namun dengan kemampuan ini klien tidak akan larut untuk menuruti apa
yang ada dalam halusinasinya.

Tahapan tindakan meliputi : menjelaskan cara meghardik halusinasi, memperagakan

cara menghardik, meminta klien memperagakan ulang, memantau penerapan cara ini,
menguatkan perilaku klien.

(2) Strategi Pelaksanaan 2 : menggunakan obat secara teratur

Mampu mengontrol halusinasi klien juga harus dilatih untuk menggunakan obat
secara teratur sesuai dengan progam. Klien gangguan jiwa yang dirawat di rumah
seringkali mengalami putus obat sehingga akibatnya klien mengalami kekambuhan.
Bila kekambuhan terjadi maka untuk itu klien perlu dilatih menggunakan obat sesuai
progam dan berkelanjutan.
(3) Strategi Pelaksanaan 3: bercakap-cakap dengan orang lain
Mengontrol halusinasi dapat juga dengan bercakap-cakap
dengan orang lain. Ketika klien bercakap-cakap dengan orang lain maka terjadi
distraksi fokus perhatian klien akan beralih dari halusinasi ke percakapan yang
dilakukan dengan orang lain tersebut, sehingga salah satu cara yang efektif untuk
mengontrol halusinasi adalah dengan bercakap-cakap dengan orang lain.
(4) Strategi Pelaksanaan 4 : melakukan aktivitas yang terjadwal
Mengurangi risiko halusinasi muncul lagi adalah dengan menyibukkan diri dengan
aktivitas yang teratur. Beraktivitas secara terjadwal klien tidak akan mengalami
banyak waktu luang sendiri yangs eringkali mencetuskan halusinasi. Untuk itu klien
yang mengalmai halusinasi bisa dibantu untuk mengatasi halusinasi dengan cara
beraktivitas secara teratur dari bangun pagi sampai tidur malam, tujuh hari dalam
seminggu.

b. Tindakan keperawatan untuk keluarga klien halusinasi

Menurut Pusdiklatnakes (2012) tindakan keperawatan tidak hanya ditujukan untuk klien
tetapi juga diberikan kepada keluarga, sehingga keluarga mampu mengarahkan klien
dalam mengontrol halusinasi. Tujuan : keluarga mampu :

1) Merawat masalah halusinasi dan masalah yang dirasakan

dalam merawat klien
2) Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala, proses terjadinya
halusinasi
3) Merawat klien halusinasi
4) Menciptakan suasana keluarga dan lingkungan untuk
mengontrol halusinasi
5) Mengenal tanda dan gejala kekambuhan yang memerlukan
rujukan segera ke fasilitas kesehatan
6) Memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan untuk follow up
klien secara teratur.

Tindakan keperawatan :

a) Strategi Pelaksanaan 1 keluarga : mengenal masalah dalam

merawat klien halusinasi dan melatih mengontrol halusinasi klien dengan menghardik
Tahapan sebagai berikut :

(1) Diskusikan masalah yang dirasakan dalam merawat klien

(2)Jelaskan pengertian, tanda dan gejala, proses terjadinya
halusinasi (gunakan booklet)
(3) Jelaskan cara mengontrol halusinasi dengan melatih cara
menghardik
(4) Anjurkan membantu klien sesuai jadwal dan beri pujian
b) Strategi Pelaksanaan 2 keluarga : melatih keluarga merawat
klien halusinasi dengan enam benar minum obat
Tahapan tindakan sebagai berikut :

(1) Evaluasi kemampuan keluarga mengidentifikasi gejala

halusinasi klien, merawat klien dalam mengontrol halusinasi dengan menghardik
(2) Berikan pujian
(3) Jelaskan 6 benar cara memberikan obat
(4) Latih cara memberikan/membimbing minum
obat (5)Anjurkan membantu klien sesuai jadwal
c) Strategi Pelaksanaan 3 keluarga : melatih keluarga merawat
klien halusinasi dengan bercakap-cakap dan melakukan kegiatan
Tahapan tindakan sebagai berikut :

(1) Evaluasi kemampuan keluarga mengidentifikasi halusinasi

klien dan merawat/melatih klien menghardik, dan memberikan obat
(2) Berikan pujian atas upaya yang telah dilakukan keluarga
(3)Jelaskan cara bercakap-cakap dan melakukan kegiatan
untuk mengontrol halusinasi

(4) Latih dan sediakan waktu bercakap-cakap dengan klien

terutama saat halusinasi
(5) Anjurkan membantu klien sesuai jadwal dan memberikan
pujian
 1

d) Strategi Pelaksanaan 4 keluarga : melatih keluarga

memanfaatkan fasilitas kesehatan untuk follow up klien halusinasi
Tahapan tindakan sebagai berikut :

(1) Evaluasi kemampuan keluarga mengidentifikasi gejala

halusinasi pasien, merawat/melatih pasien mengahrdik, memberikan obat, bercakap-
cakap
(2) Berikan pujian atas upaya yang telah dilakukan keluraga
(3) Jelaskan follow up ke pelayanan kesehatan, tanda
kekambuhan, rujukan
(4) Anjurkan membantu pasien sesuai jadwal dan memberikan
pujian.