TIMBANG TERIMA (OPERAN)

A. Definisi
Timbang terima ( operan ) merupakan teknik atau cara untuk menyampaikan dan
menerima sesuatu ( laporan ) yang berkaitan dengan keadaan klien.

B. Tujuan
1. Perawat dapat mengikuti perkembangan klien secara paripurna.
2. Meningkatkan kemampuan komunikasi antar perawat.
3. Akan terjalin suatu hubungan kerjasama yang bertanggung jawab antar anggota tim
perawat.
4. Terlaksananya asuhan keperawatan terhadap klien yang berkesinambungan.

C. Manfaat
1. Dapat menyampaikan hal-hal penting yang perlu ditindak lanjuti oleh perawat pada
shift berikutnya.
2. Dapat melakukan cross check ulang tentang hal-hal yang dilaporkan dengan
keadaan
klien yang sebenarnya.
3. Klien dapat menyampaikan masalahnya secara langsung bila ada yang belum
terungkap.

D. Metode Pelaporan
1. Perawat yang bertanggung jawab terhadap pasien melaporkan langsung kepada
perawat penanggung jawab berikutnya. Cara ini memberikan kesempatan diskusi
yang
maksimal untuk kelanjutan dan kejelasan rencana keperawatan.
2. Pelaksanaan timbang terima dapat juga dilakukan di ruang perawat kemudian
dilanjutkan dengan berkeliling mengunjungi klien satu persatu.

E. Prosedur Pelaksanaan

1. Kedua kelompok dinas sudah siap.

2. Perawat yang melaksanakan timbang terima mengkaji secara penuh terhadap
masalah, kebutuhan dan segenap tindakan yang telah dilaksanakan serta hal-hal yang
penting lainnya selama masa perawatan ( tanggung jawab )
3. Hal-hal yang sifatnya khusus, memerlukan perincian yang matang sebaiknya
dicatat khusus untuk kemudian diserahterimakan kepada petugas berikutnya.
4. Hala-hal yang perlu disampaikan dalam timbang terima :
a) Identitas klien dan diagnosa medis.
b) Masalah Keperawatan yang masih muncul.
c) Tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan ( secara umum )
d) Intervensi kolaboratif yang telah dilaksanakan.
e) Rencana umum dan persiapan yang perlu dilakukan dalam kegiatan operatif,
pemeriksaan laboratorium / pemeriksaan penunjang lain, persiapan untuk konsultasi
atau prosedur yang tidak rutin dijalankan.
f) Prosedur rutin yang biasa dijalankan tidak perlu dilaporkan.
5. Perawat yang melakukan timbang terima dapat melakukan klarifikasi, tanya jawab
dan melakukan validasi terhadap hal-hal yang telah ditimbang terimakan atau berhak
 terhadap keterangan-keterangan yang kurang jelas.
6. Sedapat-dapatnya, mengupayakan penyampaian yang jelas, singkat dan padat.
7. Lama timbang terima tiap pasien tidak lebih dari 5 menit,kecuali dalam kondisi
khusus dan memerlukan keterangan yang rumit.

F. Hal-hal yang perlu Diperhatikan

1. Dilaksanakan tepat waktu pada saat pergantian dinas yang disepakati.
2. Dipimpin oleh penanggung jawab klien / perawat primer.
3. Diikuti oleh semua perawat yang telah dan akan dinas.
4. adanya unsur bimbingan dan pengarahan dari penanggung jawab.
5. Informasi yang disampaikan harus akurat, singkat, sistematik dan menggambarkan
kondisi klien pada saat ini serta kerahasiaan klien.
6. Timbang terima harus berorientasi pada masalaha keperawatan yang ada pada
kliwn, dengan kata lain informasi yang diberikan berawal dari masalahnya terlebih
dahulu ( setelah diketahui melalui pengkajian ), baru kemudian terhadap tindakan
yang telah dilakukan dan belum dilakukan serta perkembangan setelah dilakukan
tindakan.
7. Timbang terima dilakukan didekat pasien, menggunakan volume suara yang pelan
dan tegas ( tidak berbisik ) agar klien disebelahnya tidak mendengarkan apa yang
dibicarakan untuk menjaga privacy klien, terutama mengenai hal-hal yang perlu
dirahasiakan sebaiknya tidak dibicarakan secara langsung di dekat klien.
8. Bila ada informasi yang mungkin membuat klien terkejut sebaiknya jangan
dibicarakan didekat klien tetapi diruang perawat.
 FORMAT TIMBANG TERIMA

Namapasien : Kamar :
Umur : Dx. Medis :
Tanggal :

TimbangTerima
AsuhanKeperawatan
Sift Pagi
MasalahKeperawatan

Data Fokus S:
(subjektifdanobjektif)

O:

A:

P:

Intervensi yang
sudahdilakukan

Intervensi yang
belumdilakukan
Hal-hal yang
perludiperhatikan
(Lab, Obat, AdvisMedis)

TandaTangan PP PP Pagi : PP Sore :

Karu :
 FORMAT TIMBANG TERIMA

Namapasien : Kamar :
Umur : Dx. Medis :
Tanggal :

TimbangTerima
AsuhanKeperawatan
Sift Siang
MasalahKeperawatan

Data Fokus S:
(subjektifdanobjektif)

O:

A:

P:

Intervensi yang
sudahdilakukan

Intervensi yang
belumdilakukan
Hal-hal yang
perludiperhatikan
(Lab, Obat, AdvisMedis)

TandaTangan PP PP Siang : PP Malam :

Karu :
 FORMAT TIMBANG TERIMA

Namapasien : Kamar :
Umur : Dx. Medis :
Tanggal :

TimbangTerima
AsuhanKeperawatan
Sift Malam
MasalahKeperawatan

Data Fokus S:
(subjektifdanobjektif)

O:

A:

P:

Intervensi yang
sudahdilakukan

Intervensi yang
belumdilakukan
Hal-hal yang
perludiperhatikan
(Lab, Obat, AdvisMedis)

TandaTangan PP PP Malam : PP Pagi :

Karu :
MANAJEMEN PELAYANAN KEPERAWATAN PROFESIONAL

(MPKP)

A. Pengertian
Model Asuhan Keperawatan Profesional adalah sebagai suatu sistem (struktur,
proses dan nilai-nilai) yang memungkinkan perawat profesional mengatur pemberian
asuhan keperawatan termasuk lingkungan untuk menopang pemberian asuhan tersebut
(Hoffart & Woods, 1996).
Model praktik keperawatan profesional (MPKP) adalah suatu sistem (struktur,
proses dan nilai-nilai profesional), yang memfasilitasi perawat profesional, mengatur
pemberian asuhan keperawatan, termasuk lingkungan tempat asuhan tersebut
diberikan.(Ratna Sitorus dan Yulia, 2006).
Model Pelayanan untuk memberikanasuhan kepada masyarakat secara optimal
yang dapat meningkatkan kualitas hidup masyarakat (Irman Soemantri, 2011)
Sistem Manajemen Asuhan Keperawatan Profesional (MAKP) adalah suatu
kerangka kerja yang mendefinisikan keempat unsur: standart, proses keperawatan,
pendidikan keperawatan dan sistem MAKP. Definisi tersebut berdasarkan prinsip-
prinsip nilai yang diyakini dan akan menentuakan kualitas produksi atau jasa layanan
keperawatan.

B. Unsur MPKP
1. Standart kebijakan institusi atau nasional
2. Proses keperawatan, meliputi :
a. Pengkajian
b. Diagnosa
c. Intervensi
d. Implementasi
e. Evaluasi
f. Dokumentasi
3. Pendidikan klien, meliputi :
a. Pencegahan penyakit
b. Mempertahankan kesehatan
c. Informed concent
 d. Discharge planning
4. Sistem Manajemen Asuhan Keperawatan Profesional (MAKP)
a. Fungsional
b. Kasus
c. Tim
d. Primer
e. Modifikasi tim-primer

C. Tujuan
a. Menjaga konsistensi asuhan keperawatan.
b. Mengurangi konflik, tumpang tindih dan kekososongan pelaksanaan asuhan
keperawatan oleh tim keperawatan
c. Menciptakan kemandirian dalam memberikan asuhan keperawatan.
d. Memberikan pedoman dalam menentukan kebijakan dan keputusan
e. Menjelaskan dengan tegas ruang lingkup dan tujuan asuhan keperawatan bagi
setiap tim keperawatan.

D. Pilar MPKP

1. Pilar I : pendekatan manajemen keperawatan

Dalam model praktik keperawatan mensyaratkaan pendekatan manajemen sebagai
pilar praktik perawatan professional yang pertama. Pada pilar I yaitu pendekatan
manajemen terdiri dari :
a. Perencanaan dengan kegiatan perencanaan yang dipakai di ruang MPKP
meliputi (perumusan visi, misi, filosofi, kebijakan dan rencana jangka
pendek ; harian,bulanan,dan tahunan)
b. Pengorganisasian dengan menyusun stuktur organisasi, jadwal dinas dan
daftar alokasi pasien.
c. Pengarahan Dalam pengarahan terdapat kegiatan delegasi, supervise,
menciptakan iklim motifasi, manajemen waktu, komunikasi efektif yang
mencangkup pre dan post conference, dan manajemen konflik
d. Pengawasan
e. Pengendalian
2. Pilar II: sistem penghargaan
 Manajemen sumber daya manusia diruang model praktik keperawatan professional
berfokus pada proses rekruitmen,seleksi kerja orientasi, penilaian kinerja, staf
perawat.proses ini selalu dilakukan sebelum membuka ruang MPKP dan setiap ada
penambahan perawatan baru. 
3. Pilar III: hubungan professionalHubungan professional dalam pemberian pelayanan
keperawata (tim kesehatan) dalam penerima palayana keperawatan (klien dan
keluarga). Pada pelaksanaan nya hubungan professional secara interal artinya
hubungan yang terjadi antara pembentuk pelayanan kesehatan misalnya antara
perawat dengan perawat, perawat dengan tim kesehatan dan lain – lain. Sedangkan
hubungan professional secara eksternal adalah hubungan antara pemberi dan
penerima pelayanan kesehatan.
4. Pilar IV : manajemen asuhan keperawatan
Salah satu pilar praktik professional perawatan adalah pelayanan keperawat dengan
mengunakan manajemen asuhan keperawatan di MPKP tertentu. Manajemen asuhan
keperawat yang diterapkan di MPKP adalah asuhan keperawatan dengan menerapkan
proses keperawatan

E. Pemilihan metode MPKP

Keberhasilan suatu asuhan keperawatan kepada klien sangat ditentukan oleh

pemilihan metode pemberian asuhan keperawatan profesional. Dengan semakin
meningkatnya kebutuhan masyarakat akan pelayanan keperawatan dan tuntutan
perkembangan IPTEK, maka metode sistem pemberian asuhan keperawatan harus efektif
dan efisien.
1. Sesuai dengan tingkat ketergantungan pasien
Tingkat ketergantungan klien di ruang kardiologi dinilai dengan menggunakan instrumen
yang dimodifikasi kelompok sesuai dengan keadaan klien kardiologi dengan acuan instrumen
penilaian tingkat keretgantungan klien dari Orem (total, partial, mandiri) 

Tabel 2.1 Klasifikasi Tingkat Ketergantungan Pasien (berdasarkan teori Orem) 

KLASIFIKASI DAN KRITERIA

MINIMAL CARE

1. Pasien bisa mandiri/ hampir tidak memerlukan bantuan

1. Mampu naik- turun tempat tidur
 2. Mampu ambulasi dan berjalan sendiri
3. Mampu makan dan minum sendiri
4. Mampu mandi sendiri/ mandi sebagian dengan bantuan
5. Mampu membersihkan mulut (sikat gigi sendiri)
6. Mampu berpakaian dan berdandan dengan sedikit bantuan
7. Status psikologis stabil
8. Pasien dirawat untuk prosedur diagnostik
9. Operasi ringan

PARTIAL CARE

1. Pasien memerlukan bantuan perawat sebagian

1. Membutuhkan batuan 1 orang untuk naik- turun tempat tidur
2. Membutuhkan bantuan untuk ambulasi/ berjalan
3. Membutuhkan bantuan dalam menyiapkan makanan
4. Membutuhkan bantuan untuk makan/ disuap
5. Membutuhkan bantuan untuk kebersihan mulut
6. Membutuhkan bantuan untuk berpakaian dan berdandan
7. Membutuhkan bantuan untuk BAB dan BAK (tempat tidur/ kamar
mandi)
8. Post operasi minor 24 jam
9. Melewati fase akut dari post operasi mayor
10. Fase awal dari penyembuhan
11. Observasi tanda- tanda vital setiap 4 jam
12. Gangguan emosional ringan

TOTAL CARE

1. Pasien memerlukan bantuan perawat sepenuhnya dan memerlukan waktu

perawat yang lebih lama
1. Membutuhkan 2 orang atau lebih untuk mobilisasi dari tempat tidur ke
kereta dorong atau kursi roda
2. Membutuhkan latihan pasif
3. Kebutuhan nutrisi dan cairan dipenuhi melalui terapi intravena (infus)
atau NG tube (sonde)
4. Membutuhkan bantuan untuk kebersihan mulut
5. Membutuhkan bantuan penuh untuk berpakaian dan berdandan
6. Dimandikan perawat
7. Dalam keadaan inkontinensia
8. 24 jam post operasi mayor
9. Pasien tidak sadar
10. Keadaan pasien tidak stabil
11. Observasi TTV setip kurang dari jam
12. Perawatan luka bakar
13. Perawatan kolostomi
14. Menggunakan alat bantu nafas (ventilator)
15. Menggunakan WSD
16. Irigasi kandung secara terus menerus
17. Menggunakan alat traksi (skeletal traksi)
18. Fraktur dan atau pasca operasi tulang belakang/ leher
 19. Gangguan emosional berat, bingung dna disorientasi

2. Efisien dan efektif penggunaan biaya

Setiap suatu perubahan, harus selalu mempertimbangkan biaya dan efektifitas dalam
kelancaran pelaksanaanya. Bagaimana baiknya suatu model, tanpa ditunjang oleh
biaya memadai, maka tidak akan didapatkan hasil yang sempurna.
3. Kualitas asuhan dan kepuasaan klien
Tujuan akhir asuhan keperawatan adalah kepuasan pelanggan atau pasien terhadap
asuhan yang diberikan oleh perawat.Oleh karena itu model yang baik adalah model
asuhan keperawatan yang dapat menunjang terhadap kepuasan klien.
4. Kepuasan kinerja perawat
Kelancaran pelaksanaan suatu model sangat ditentukan oleh motivasi dan kinerja
perawat.Oleh karena itu model yang dipilih harus dapat meningkatkan kepuasan
perawat bukan justru menambah beban kerja dan frustasi dalam pelaksanaannya.
5. Terlaksananya komunikasi yang adekuat antara perawat dan tim kesehatan lainnya
Komunikasi secara profesional sesuai dengan lingkup tanggung jawab merupakan
dasar pertimbangan penentuan model.Model asuhan keprawatan diharapkan dapat
meningkatkan hubungan interpersonal yang baik antara perawat dan tenaga kesehatan
lainnya.

F. Metode MPKP
Menurut Grant & Massey (1997) dan Marquis & Huston (1998) ada 4 metode pemberian
asuhan keperawatan profesional yang sudah ada dan akan terus dikembangkan di masa depan
dalam menghadapi tren pelayanan keperawatan, yaitu:
1. Model Asuhan Keperawatan Profesional (MAKP) Fungsional
Model fungsional dilaksanakan oleh perawat dalam pengelolaan asuhan keperawatan
sebagai pilihan utama pada saat perang dunia kedua.Pada saat itu karena masih terbatasnya
jumlah dan kemampuan perawat maka setiap perawat hanya melakukan 1 - 2 jenis intervensi
keperawatan kepada semua pasien di bangsal.Model ini berdasarkan orientasi tugas dari
filosofi keperawatan, perawat melaksanakan tugas (tindakan) tertentu berdasarkan jadwal
kegiatan yang ada (Nursalam, 2002).Model pelayanan keperawatan dilaksanakan berdasarkan
tugas yg ditentukan oleh kepala unit keperawatan ( head nurse ). Model ini cocok untuk
keadaan darurat,tetapi kurang untuk meningkatkan mutu askep (gillies,1989;tomey,1992 ).
 Gambar 2.1 Model MAKP Fungsional
a. Keuntungan :
 Perawat trampil untuk tugas tertentu
 Efisien, memudahkan kepala ruangan untuk mengawasi
staf atau peserta didik yang praktek untuk keterampilan tertentu
b. Kerugian :
 Pelayanan Keperawatan terpilah-pilah
 Sulit membangun hubungan perawat–pasien, karena tidak adanya saling
percaya
 Kemungkinan pasien merasa tidak puas

2. Metode keperawatan Medular atau Modifikasi Tim-Primer

Metode keperawatan medular adalah suatu variasi atau modifikasi dari metode
keperawatan primer dan metode Tim. Metode ini memiliki kesamaan dengan metode primer
dan metode tim (Gillies, 1994). Metode ini sama dengan metode keperawatan tim karena baik
perawat professional maupun non professional bekerja bersama dalam memberikan askep di
bawah kepemimpinan seorang perawat profesinal disamping itu dikatakan memiliki
kesamaaan dengan metode keperawatan primer karena dua atau tiga orang perawat
bertanggung jawab atas sekelompok kecil pasien sejak masuk dalam perawatan hingga
pulang, bahkan sampai dengan waktu Follow up care.Dalam memberikan askep dengan
menggunakan metode keperawatan moduler, satu tim yang terdiri dua hingga tiga perawat
memiliki tanggung jawab penuh pada sekelompok pasien sekitar 8-12 orang (Magargau,
1987). Hal ini tentu saja dengan suatu persyaratan peralatan yang dibutuh perawatan cukup
memadai.
Sekalipun dalam memberikan askep dengan menggunakan metode ini di lakukan oleh
dua hingga tiga perawat, tanggungjawab yang paling besar tetap ada pada perawat
professional.Perawat professional juga memiliki kewajiban untuk membimbing dan melatih
non professional. Apabila perawat professional sebagai ketua tim tidak masuk tugas dan
tanggung jawab dapat digantikan oleh perawat professional lainnya. Peran perawat kepala
ruang diarahkan dalam hal membuat jadwal dinas dengan mempertimbangkan kecocokan
anggota untuk bekerja sama, dan berperan sebagai fasilitator, pembimbing serta motivator.

Kepala Ruang Rawat

CCM

PP1 PP2 PP3

PA PA PA
PAGI
PA PA PA

PA PA
SORE PA
PA

MALAM PA PA PA

PA

PA
LIBUR/CUTI PA PA
PA
PA PA
 9-10 klien 9-10 klien 9-10 klien

Gambar 2.2 Struktur Organisasi MAKP Modifikasi Tim-Primer

3. Model Asuhan Keperawatan Profesional (MAKP) Kasus

Metode manajemen kasus sering digunakan dalam perangkat pelayanan kesehatan
masyarakat, psikiatri dan diadopsi dalam asuhan pasien rawat inap, berfokus pada populasi
semua pasien penyakit dalam dan beresiko tinggi (Cardiac arrest). Manajemen kasus adalah
model yang digunakan untuk mengidentifikasi, koordinasi, dan monitoring implementasi
kebutuhan pelayanan untuk mencapai asuhan yang diinginkan dalam periode waktu tertentu.
Elemen penting dalam manajemen kasus meliputi :
a. Kerjasama dan dukungan dari semua anggota pelayanan dan anggota kunci dalam
organisasi ( Administrator, dokter dan perawat).
b. Kualifikasi perawat manajer kasus.
c. Praktek kerjasama Tim.
d. Kualitas sistem manajemen yang diterapkan.
e. Menggunakan prinsip perbaikan mutu yang terus menerus.
f. Menggunakan ”Critical pathway” (hasil) atau asuhan MAPS (Multidisciplinary
Action Plans) yaitu kombinasi ”Clinical Path dengan Care Plans.
g. Promosi praktek keperawatan profesional

Dalam 1 unit diperlukan 2 manajer kasus yang bekerja mengkoordinasikan,

mengkomunikasikan, bekerjasama untuk menyelesaikan masalah dan memfasilitasi asuhan
sekelompok pasien. Idealnya 1 orang manajer kasus mempunyai 10 – 15 kasus pasien dimana
perkembangan pasien akan diikuti terus oleh manajer kasus dari masuk sampai pulang. Bila
diperlukan mengikuti perkembangan pasien di rawat jalan. Keuntungan dari manajemen
kasus meningkatnya mutu asuhan karena perkembangan kesehatan pasien dimonitoring terus
menerus sehingga selalu ada perbaikan bila asuhan yang diberikan tidak memberikan
perbaikan, dan adanya kerjasama yang harmonis antara manajer kasus dengan tim kesehatan
lain merupakan elemen penting yang mempengaruhi meningkatnya mutu asuhan,
menurunnya komplikasi dan biaya menjadi lebih efektif.
Manajer kasus melakukan monitoring terhadap asuhan keperawatan yang
dilaksanakan oleh tenaga perawat dan non keperawatan.

Administrator Keperawatan

Manajer kasus Manajer kasus Manajer Kasus

Peny.Dalam Pediatrik OB

Gambar 2.3 Struktur Manajemen Kasus I

Administrator Keperawatan

Manajer kasus Manajer kasus Manajer kasus

Resiko tinggi Resiko tinggi Resiko tinggi

Gambar 2.4 Struktur Manajemen Kasus II

Setiap perawat ditugaskan untuk melayani seluruh kebutuhan pasien saat ia dinas. Pasien
akan dirawat oleh perawat yang berbeda untuk setiap shift dan tidak ada jaminan bahwa
pasien akan dirawat oleh orang yang sama pada hari berikutnya. Metode penugasan kasus
biasa diterapkan satu pasien satu perawat, dan hal ini umumnya dilaksanakan untuk perawat
privat atau untuk keperawatan khusus seperti isolasi, intensive care.Metode ini berdasarkan
pendekatan holistik dari filosofi keperawatan.Perawat bertanggung jawab terhadap asuhan
dan observasi pada pasien tertentu (Nursalam, 2002).
Metode ini adalah suatu penugasan yang diberikan kepada perawat untuk memberikan
asuhan secara total terhadap seorang atau sekelompok klien.
a. Keuntungan
Asuhan yang diberikan komprehensif,berkesinambungan dan holistik.
b. Kerugian
 Kurang efisien karena memerlukan perawat profesional dengan keterampilan tinggi dan
imbalan yang tinggi, sedangkan masih ada pekerjaan yang dapat dikerjakan oleh asisten
perawat.

4. Model Asuhan Keperawatan Profesional (MAKP) Primer

Adalah suatu metode pemberian askep dimana perawat professional
bertanggungjawab dan bertanggung gugat terhadap asuhan keperawatan pasien selama 24
jam. Tanggungjawab meliputi pengkajian pasien,perencanaan, implementasi, dan evaluasi
askep dari sejak pasien masuk rumah sakit hingga pasien dinyatakan pulang ini merupakan
tugas utama perawat primer yang di bantu oleh perawat asosiet. Menurut Gillies (1986)
perawat yang menggunakan metode keperawatan primer dalam pemberian asuhan
keperawatan disebut perawat primer (primary nurse). Pada metode keperawatan primer
terdapat kontinutas keperawatan dan bersifat komprehensif serta dapat dipertanggung
jawabkan, setiap perawat primer biasanya mempunyai 4 – 6 klien dan bertanggung jawab
selama 24 jam selama klien dirawat dirumah sakit. Perawat primer bertanggung jawab untuk
mengadakan komunikasi dan koordinasi dalam merencanakan asuhan keperawatan dan juga
akan membuat rencana pulang klien jika diperlukan. Jika perawat primer sedang tidak
bertugas , kelanjutan asuhan akan didelegasikan kepada perawat lain (associate nurse)
Metode penugasan dimana satu orang perawat bertanggung jawab penuh selama 24
jam terhadap asuhan keperawatan pasien mulai dari pasien masuk sampai keluar rumah sakit.
Mendorong praktik kemandirian perawat, ada kejelasan antara si pembuat rencana asuhan
dan pelaksana.Metode primer ini ditandai dengan adanya keterkaitan kuat dan terus menerus
antara pasien dan perawat yang ditugaskan untuk merencanakan, melakukan dan koordinasi
keperawatan selama pasien dirawat.

Pasien / client

Perawatan pasien
total 24 jam/hari

Komunikasi dg Konsultasi dg Dokter or

Perawat Primer tenaga kesehatan .lain
pengawas

Perawat asosiet bila Perawat asosiet bila Perawat asosiat bila PP

PP tdk ada ( siang) PP tdk ada ( sore) tidak ada ( malam )
 Gambar 2.5 Struktur MAKPPrimer

Tanggung jawab Kepala Ruang dalam metode primer

a. Sebagai konsultan dan pengendalian mutu perawat primer
b. Mengorganisir pembagian pasien kepada perawat primer
c. Menyusun jadual dinas dan memberi penugasan pada perawat asisten
d. Orientasi dan merencanakan karyawan baru
e. Merencanakan dan menyelenggarakan pengembangan staff
Tanggung jawab perawat primer :
a. Menerima pasien dan mengkaji kebutuhan pasien secara komprehensif
b. Membuat tujuan dan rencana keperawatan
c. Melaksanakan rencana yang telah dibuat selama ia dinas
d. Mengkomunikasikan dan mengkoordinasikan pelayanan yang diberikan oleh disiplin
lain maupun perawat lain
e. Mengevaluasi keberhasilan yang dicapai
f. Menyiapkan penyuluhan untuk pulang
g. Melakukan rujukan kepada pekarya sosial, kontak dengan lembaga sosial
dimasyarakat
h. Membuat jadwal perjanjian klinis
i. Mengadakan kunjungan rumah

Keuntungan
a. Otonomi, motivasi, tanggung jawab & tanggung gugat perawat meningkat.
b. Menjamin kontinuitas asuhan keperawatan
c. Meningkatnya hubungan antara perawat dan pasien.
d. Terciptanya kolaborasi yang baik.
e. Penugasan pasien oleh seorang perawat primer.
Kerugian
a. Ruangan tidak memerlukan perawat pelaksana, harus perawat profesional.
b. Biaya yang diperlukan banyak
 5. Model Asuhan Keperawatan Profesional (MAKP) Tim
Metode tim merupakan suatu metode pemberian asuhan keperawatan dimana seorang
perawat profesional memimpin sekelompok tenaga keperawatan dalam memberikan asuhan
keperawatankelompok klien melalui upaya kooperatif dan kolaburatif (Douglas, 1984).
Model tim didasarkan pada keyakinan bahwa setiap anggota kelompok mempunyai
kontribusi dalam merencanakan dan memberikan asuhan keperawatan sehingga timbul
motivasi dan rasa tanggung jawab perawat yang tinggi sehingga diharapkan mutu asuhan
keperawatan meningkat. Menurut Kron & Gray (1987) pelaksanaan model tim harus
berdasarkan konsep berikut:
a. Ketua tim sebagai perawat profesional harus mampu menggunakan tehnik
kepemimpinan.
b. Komunikasi yang efektif penting agar kontinuitas rencana keperawatan terjamin.
c. Anggota tim menghargai kepemimpinan ketua tim.
d. Peran kepala ruang penting dalam model tim. Model tim akan berhasil baik bila
didukung oleh kepala ruang.

Metode ini di gunakan bila perawat pelaksana terdiri dari berbagai latar belakang
pendidikan dan kemampuannya.Ketua tim mempunyai tanggung jawab untuk
mengkordinasikan seluruh kegiatan asuhan keperawatan dalam tanggung jawab untuk
mengkoordinasikan seluruh kegiatan asuhan keperawatan dalam tanggung jawab kegiatan
anggota tim. Tujuan metode penugasan keperawatan tim untuk memberikan keperawatan
yang berpusat pada pasien. Ketua tim melakukan pengkajian dan menyusun rencana
keperawatan pada setiap pasien, dan anggota tim bertanggung jawab melaksanakan asuhan
keperawatan berdasarkan rencana asuhan keperawatan yang telah di buat.Oleh karena
kegiatan dilakukan bersama-sama dalam kelompok, maka ketua tim seringkali melakukan
pertemuan bersama dengan anggota timnya (konferensi tim) guna membahas kejadian-
kejadian yang di hadapi dalam pemberian askep.
Metode ini menggunakan tim yang terdiri dari anggota yang berbeda-beda dalam
memberikan asuhan keperawatan terhadap sekelompok pasien. Perawat ruangan dibagi
menjadi 2 – 3 tim/ group yang terdiri dari tenaga professional, tehnikal dan pembantu dalam
satu grup kecil yang saling membantu.
Tanggung Jawab Perawat Dalam Model Asuhan Keperawatan Profesional (MAKP)
Tim (Nursalam, 2002) :
Tanggung jawab anggota tim
1. Memberikan asuhan keperawatan pada pasien di bawah tanggung jawabnya.
2. Kerjasama dengan anggota tim dan antar tim.
3. Memberikan laporan.

Tanggung jawab ketua tim

1. Membuat perencanaan.
2. Membuat penugasan, supervisi dan evaluasi.
3. Mengenal atau mengetahui kondisi pasien dan dapat menilai tingkat kebutuhan
pasien.
4. Mengembangkan kemampuan anggota.
5. Menyelenggarakan konferensi.
Tanggung jawab kepala ruang
1. Perencanaan
a. Menunjukkan ketua tim akan bertugas di ruangan masing- masing.
b. Mengikuti serah terima pasien di shift sebelumnya.
c. Mengidentifikasi tingkat ketergantungan klien: gawat, transisi dan persiapan
pulang bersama ketua tim.
d. Mengidentifikasi jumlah perawat yang dibutuhkan berdasarkan aktifitas dan
kebutuhan klien bersama ketua tim, mengatur penugasan/ penjadwalan.
e. Merencanakan strategi pelaksanaan keperawatan.
f. Mengikuti visite dokter untuk mengetahui kondisi, patofisiologis, tindakan
medis yang dilakukan, program pengobatan dan mendiskusikan dengan dokter
tentang tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien.
g. Mengatur dan mengendalikan asuhan keparawatan
• Membimbing pelaksanaan asuhan keperawatan.
• Membimbing penerapan proses keperawatan dan menilai asuhan
keparawatan.
• Mengadakan diskusi untuk pemecahan masalah.
• Memberikan informasi kepada pasien atau keluarga yang baru masuk
RS.
h. Membantu mengembangkan niat pendidikan dan latihan diri.
 i. Membantu membimbing terhadap peserta didik keprawatan.
j. Menjaga terwujudnya visi dan misi keperawatan di rumah sakit.
2. Pengorganisasian
a. Merumuskan metode penugasan yang digunakan.
b. Merumuskan tujuan metode penugasan.
c. Membuat rincian tugas tim dan anggota tim secara jelas.
d. Membuat rentang kendali kepala ruangan membawahi 2 ketua tim dan ketua
tim membawahi 2 – 3 perawat.
e. Mengatur dan mengendalikan tenaga keperawatan: membuat proses dinas,
mengatur tenaga yang ada setiap hari dan lain- lain.
f. Mengatur dan mengendalikan logistik ruangan.
g. Mengatur dan mengendalikan situasi tempat praktik.
h. Mendelegasikan tugas kepala ruang tidak berada di tempat, kepada ketua tim.
i. Memberi wewenang kepada tata usaha untuk mengurus administrasi pasien.
j. Identifikasi masalah dan cara penanganannya.
3. Pengarahan
a. Memberikan pengarahan tentang penugasan kepada ketua tim.
b. Memberikan pujian kepada anggota tim yang melaksanakan tugas dengan
baik.
c. Memberikan motivasi dlam peningkatan pengetahuan, ketrampilan dan sikap.
d. Menginformasikan hal – hal yang dianggap penting dan berhubungan dengan
askep pasien.
e. Melibatkan bawahan sejak awal hingga akhir kegiatan.
f. Membimbing bawahan yang mengalami kesulitan dalam melaksanakan
tugasnya.
g. Meningkatkan kolaburasi dengan anggota tim lain.
4. Pengawasan
a. Melalui komunikasi : mengawasi dan berkomunikasi langsung dengan ketua
tim dalam pelaksanaan mengenai asuhan keperawatan yang diberikan kepada
pasien.
b. Melalui supervisi:
• Pengawasan langsung melalui inspeksi, mengamati sendiri atau melalui
laporan langsung secara lisan dan memperbaiki/ mengawasi
kelemahannya yang ada saat itu juga.
 • Pengawasan tidak langsung yaitu mengecek daftar hadir ketua tim,
membaca dan memeriksa rencana keperawatan serta catatan yang
dibuat selama dan sesudah proses keperawatan dilaksanakan
(didokumentasikan), mendengar laporan ketua tim tentang pelaksanaan
tugas.
• Mengevaluasi upaya pelaksanaan dan membandingkan dengan rencana
keperawatan yang telah disusun bersama ketua tim.
• Audit keperawatan.

Kepala Ruang

Ketua Tim Ketua Tim Ketua Tim

Staf Perawat Staf Perawat

Staf Perawat

Pasien/Klien Pasien/Klien Pasien/Klien

Gambar 2.6 Struktur MAKP Tim (Marquis & Huston, 1998,p. 149)

Strategi Kerja Dari Tim

Saat pasien baru masuk di ruang rawat, pasien dan keluarga akan diterima oleh Ketua
Tim dan diperkenalkan kepada anggota tim yang ada. Kemudian ketua tim akan memberikan
orientasi tentang ruang, peraturan-peraturan ruangan, perawat bertanggung jawab (ketua tim)
dan anggota tim.
Ketua tim (dapat dibantu oleh anggota tim) melakukan pengkajian, kemudian
membuat rencana keperawatan berdasarkan rencana keperawatan yang sudah ada setelah
terlebih dahulu melakukan analisa dan modifikasi terhadap rencana keperawatan tersebut
sesuai dengan kondisi pasien.
Setelah menganalisa dan memodifikasi rencana keperawatan, ketua tim menjelaskan
rencana keperawatan tersebut kepada anggota tim, selanjutnya anggota tim akan
melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan rencana keperawatan tersebut dan
rencana tindakan medis yang dituliskan pada format tersendiri. Tindakan yang telah
dilakukan oleh anggota tim lalu didokumentasikan pada format yang tersedia.
Bila anggota tim yang menerima pasien baru pada sore dan malam hari atau pada saat
hari libur, pengkajian awal dilakukan oleh anggota tim terutama yang terkait dengan masalah
kesehatan utama pasien, anggota tim membuat masalah keperawatan yang utama dan
melakukan tindakan keperawatan dengan terlebih dahulu mendiskusikannya dengan
penanggung jawab sore atau malam atau hari libur. Saat ketua tim ada, pengkajian dilengkapi
oleh ketua tim, kemudian membuat rencana yang lengkap dan selanjutnya akan menjadi
panduanbagi anggota tim dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien.
Pada dinas pagi, ketua tim bersama anggota tim melakukan operan dari dinas malam
(hanya pasien yang dirawat oleh tim yang bersangkutan), selanjutnya dengan anggota tim
pagi melakukan konferens tentang permasalahan pasien, pembagian pengelolaan pasien untuk
tiap anggota tim, dan mengkoordinasikan tugas yang harus dilakukan oleh anggota tim.
Selain dengan anggota tim, ketua tim juga melakukan komunikasi langsung dengan
dokter, ahli gizi dan tim keehatan lain untuk membahas perkembangan pasien dan
perencanaan baru yang perlu dibuat. Selain itu mengidentifikasi pemeriksaan penunjang yang
telah ada dan yang perlu dilakukan selanjutnya. Bila terdapat rencana baru atau ada tindakan
tertentu yang harus dilakukan, maka ketua tim akan mengkomunikasikan kepada anggota tim
untuk melaksanakannya. Jika terdapat tindakan spesifik yang mungkin tidak dapat dilakukan
oleh anggota tim maka ketua tim yang akan melakukan langsung tindakan tersebut. Terutama
dalam melakukan intervensi pendidikan kesehatan pada pasien dan keluarga akan dilakukan
oleh ketua tim yang didasarkan atas hasil pengkajian pada kebutuhan peningkatan
pengetahuan. Pendidikan kesehatan dapat dilakukan mandiri oleh ketua tim atau kolaborasi,
misalnya dengan ahli gizi untuk penjelasan mengenai diet pasien yang benar.
Selama anggota tim melakukan asuhan keperawatan pada pasien, ketua tim akan
memonitor tindakan yang dilakukan dan member bimbingan pada anggota tim. Anggota tim
selama melakukan asuhan keperawatan harus mendokumentasikan semua tindakan yang telah
dilakukan pada format-format yang terdapat dipapan dokumentasi. Kemudian ketua tim akan
memonitor dan mengevaluasi dokumentasi yang dibuat oleh anggota tim.
Setiap hari ketua tim mengevaluasi perkembangan pasien dengan
mendokumentasikan pada format catatan perkembangan dengan metoda SOAP (data
subjektif, data objektif, analisa dan perencanaan) catatan perkembangan pasien ini bagi
anggota tim juga menjadi penuntun dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien.
Bila ada pasien yang akan pulang atau pindah keunit perawatan lain, ketua tim akan
membuat resume keperawatan sebagai informasi tentang asuhan keperawatan yang telah
diberikan pada pasien selama dirawat, yang berisi masalah-masalah pasien yang timbul dan
masalah yang sudah teratasi, tindakan keperawatan yang telah dilakukan dan pendidikan
kesehatan yang telah diberikan.
 Pada penggantian dinas pagi-sore dilakukan peran anggota tim sore yang didampingi
oleh ketua tim. Komponem utama yang diinformasikan dalam operan antara lain keadaan
umum pasien, tindakan/intervensi yang telah dilakukan dan atau tindakan yang belum
dilakukan, hal-hal penting yang harus diperhatikan oleh perawat dinas sore dan malam yang
berkaitan dengan perencanaan keperawatan pasien yang akan dibuat oleh ketua tim.
Selanjutnya bila perlu, ketua tim melengkapi informasi-informasi penting yang belum
disampaikan kepada dinas sore. Anggota tim juga menulis laporan pagi/sore/malam pada
format yang tersedia.
Tabel 2.2 Pendistribusian tim dalam kegiatan shift
Kegiatan shift TimI/Kt.Tim TimII/Kt.Tim TimIII/Kt.Tim
Pagi 2 anggota tim 3 anggota tim 3 anggota tim
Sore 2 anggota tim 2 anggota tim 2 anggota tim
Malam 2 anggota tim 2 anggota tim 2 anggota tim
8 pasien 9 pasien 8 pasien

Dalam penerapannya ada kelebihan dan kelemahannya yaitu (Nursalam, 2002) :

1. Kelebihan :
a. Memungkinkan pelayanan keperawatan yang menyeluruh.
b. Mendukung pelaksanakaan proses keperawatan.
c. Memungkinkan komunikasi antar tim sehingga konflik mudah diatasi dan memberi
kepuasan kepada anggota tim.
2. Kelemahan :
a. Komunikasi antar anggota tim terbentuk terutama dalam bentuk konferensi tim,
yang biasanya membutuhkan waktu dimana sulit untuk melaksanakan pada waktu-
waktu sibuk.
b. Akuntabilitas dalam tim kabur
c. Perawat tidak trampil berlindung pada perawat lain yang trampil
 CARA MENGHITUNG BOR, AVLOS, TOI, DAN BTO

1. BOR (Bad Occupancy Ratio)

Angka penggunaan tempat tidur

Jumla h hari perawatan RS

BOR = x 100 %
Jumla h TT X Jumla h haridalam periode

Nilai idealnya : 60% - 80%

2. AVLOS (Average Legth Of Stay)

Rata-rata lamanya pasien dirawat

Jumla h lama dirawat (dalam periode)

AVLOS =
Jumala h psienkeluar (hidup+mati)

Nilai idealnya 6-9 hari

3. TOI (Turn Of Internal)

( Jumla h TT X periode )−hari perawatan

TOI =
jumla h pasien keluar (hidup+ mati)
Nilai idealnya 1-3 hari

4. BTO (Bed Turn Over)

Angka perputaran tempat tidur

Jumla h pasiendirawat (hidup +mati)

BTO =
Jumla h TT
Nilai Idealnya 40x – 50 x
2.1 Konsep Manajemen Asuhan Keperawatan Profesional (MAKP)
2.1.1 Pengertian Manajemen Asuhan Keperawatan Profesional (MAKP)
Model Asuhan Keperawatan Profesional adalah sebagai suatu sistem (struktur, proses
dan nilai-nilai) yang memungkinkan perawat profesional mengatur pemberian asuhan
keperawatan termasuk lingkungan untuk menopang pemberian asuhan tersebut (Hoffart &
Woods, 1996).
Model praktik keperawatan profesional (MPKP) adalah suatu sistem (struktur, proses
dan nilai-nilai profesional), yang memfasilitasi perawat profesional, mengatur pemberian
asuhan keperawatan, termasuk lingkungan tempat asuhan tersebut diberikan. (Ratna Sitorus
dan Yulia, 2006).
Model Pelayanan untuk memberikan asuhan kepada masyarakat secara optimal yang
dapat meningkatkan kualitas hidup masyarakat (Irman Soemantri, 2011)
Sistem Manajemen Asuhan Keperawatan Profesional (MAKP) adalah suatu kerangka
kerja yang mendefinisikan keempat unsur: standart, proses keperawatan, pendidikan
keperawatan dan sistem MAKP. Definisi tersebut berdasarkan prinsip- prinsip nilai yang
diyakini dan akan menentuakan kualitas produksi atau jasa layanan keperawatan.

2.1.2 Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Manajemen Asuhan Keperawatan

Profesional
1. Kualitas pelayanan keperawatan : setiap upaya untuk meningkatkan pelayanan
a. Untuk meningkatkan asuhan keperawatan kepada pasien/ konsumen
b. Untuk menghasilkan keuntungan (pendapatan) institusi
c. Untuk mempertahankan eksistensi institusi
d. Untuk meningkatkan kepuasan kerja
e. Untuk meningkatkan kepercayaan klien
f. Untuk menjalankan kegiatan sesuai aturan atau standart
2. Standart praktek keperawatan
Menurut JCHO (Joint Commission on Accreditational Helath Care Organisastion
terdapat 8 standart tentang asuhan keperawatan yang meliputi :
a. Menghargai hak- hak pasien
b. Penerimaan sewaktu pasien MRS
c. Observasi keadaan pasien
 d. Pemenuhan kebutuhan nutrisi
e. Asuhan pada tindakan non- operative dan administratif
f. Asuhan pada tindakan olerasi dan prosedur invasif
g. Pendidikan pada pasien dan keluarga
h. Pemberian asuhan secara terus menerus dan berkesinambungan

2.1.3 Unsur-Unsur dalam Manajemen Asuhan Keperawatan Profesional (MAKP)

Terdapat 4 (empat) unsur MAKP antara lain :
5. Standart kebijakan institusi atau nasional
6. Proses keperawatan, meliputi :
g. Pengkajian
h. Diagnosa
i. Intervensi
j. Implementasi
k. Evaluasi
l. Dokumentasi
7. Pendidikan klien, meliputi :
e. Pencegahan penyakit
f. Mempertahankan kesehatan
g. Informed concent
h. Discharge planning
8. Sistem Manajemen Asuhan Keperawatan Profesional (MAKP)
f. Fungsional
g. Kasus
h. Tim
i. Primer
j. Modifikasi tim-primer

2.1.4 Tujuan Manajemen Asuhan Keperawatan Profesional (MAKP)

1. Menjaga konsistensi asuhan keperawatan.
2. Mengurangi konflik, tumpang tindih dan kekososongan pelaksanaan asuhan
keperawatan oleh tim keperawatan
3. Menciptakan kemandirian dalam memberikan asuhan keperawatan.
4. Memberikan pedoman dalam menentukan kebijakan dan keputusan
 5. Menjelaskan dengan tegas ruang lingkup dan tujuan asuhan keperawatan bagi
setiap tim keperawatan

2.1.5 Pilar Manajemen Asuhan Keperawatan Profesional (MAKP)

Dalam model praktik keperawatan professional terdiri dari empat pilar diantaranya adalah
5. Pilar I : pendekatan manajemen keperawatan
Dalam model praktik keperawatan mensyaratkaan pendekatan manajemen sebagai
pilar praktik perawatan professional yang pertama. Pada pilar I yaitu pendekatan
manajemen terdiri dari :
f. Perencanaan dengan kegiatan perencanaan yang dipakai di ruang MPKP
meliputi (perumusan visi, misi, filosofi, kebijakan dan rencana jangka
pendek ; harian,bulanan,dan tahunan)
g. Pengorganisasian dengan menyusun stuktur organisasi, jadwal dinas dan
daftar alokasi pasien.
h. Pengarahan Dalam pengarahan terdapat kegiatan delegasi, supervise,
menciptakan iklim motifasi, manajemen waktu, komunikasi efektif yang
mencangkup pre dan post conference, dan manajemen konflik
i. Pengawasan
j. Pengendalian
6. Pilar II : sistem penghargaan
Manajemen sumber daya manusia diruang model praktik keperawatan professional
berfokus pada proses rekruitmen,seleksi kerja orientasi, penilaian kinerja, staf
perawat.proses ini selalu dilakukan sebelum membuka ruang MPKP dan setiap ada
penambahan perawatan baru. 
7. Pilar III : hubungan professionalHubungan professional dalam pemberian pelayanan
keperawata (tim kesehatan) dalam penerima palayana keperawatan (klien dan
keluarga). Pada pelaksanaan nya hubungan professional secara interal artinya
hubungan yang terjadi antara pembentuk pelayanan kesehatan misalnya antara
perawat dengan perawat, perawat dengan tim kesehatan dan lain – lain. Sedangkan
hubungan professional secara eksternal adalah hubungan antara pemberi dan
penerima pelayanan kesehatan.
 8. Pilar IV : manajemen asuhan keperawatan
Salah satu pilar praktik professional perawatan adalah pelayanan keperawat dengan
mengunakan manajemen asuhan keperawatan di MPKP tertentu. Manajemen asuhan
keperawat yang diterapkan di MPKP adalah asuhan keperawatan dengan menerapkan
proses keperawatan

2.2 Model Manajemen Asuhan Keperawatan Profesional (MAKP)

2.2.1 Dasar Pertimbangan Pemilihan Model Manajemen Asuhan Keperawatan
Profesional (MAKP)
Keberhasilan suatu asuhan keperawatan kepada klien sangat ditentukan oleh
pemilihan metode pemberian asuhan keperawatan profesional. Dengan semakin
meningkatnya kebutuhan masyarakat akan pelayanan keperawatan dan tuntutan
perkembangan IPTEK, maka metode sistem pemberian asuhan keperawatan harus efektif dan
efisien.
6. Sesuai dengan tingkat ketergantungan pasien
Tingkat ketergantungan klien di ruang kardiologi dinilai dengan menggunakan instrumen
yang dimodifikasi kelompok sesuai dengan keadaan klien kardiologi dengan acuan instrumen
penilaian tingkat keretgantungan klien dari Orem (total, partial, mandiri) 

Tabel 2.1 Klasifikasi Tingkat Ketergantungan Pasien (berdasarkan teori Orem) 

KLASIFIKASI DAN KRITERIA

MINIMAL CARE

2. Pasien bisa mandiri/ hampir tidak memerlukan bantuan

1. Mampu naik- turun tempat tidur
2. Mampu ambulasi dan berjalan sendiri
3. Mampu makan dan minum sendiri
4. Mampu mandi sendiri/ mandi sebagian dengan bantuan
5. Mampu membersihkan mulut (sikat gigi sendiri)
6. Mampu berpakaian dan berdandan dengan sedikit bantuan
7. Status psikologis stabil
8. Pasien dirawat untuk prosedur diagnostik
9. Operasi ringan

PARTIAL CARE

2. Pasien memerlukan bantuan perawat sebagian

1. Membutuhkan batuan 1 orang untuk naik- turun tempat tidur
2. Membutuhkan bantuan untuk ambulasi/ berjalan
3. Membutuhkan bantuan dalam menyiapkan makanan
 4. Membutuhkan bantuan untuk makan/ disuap
5. Membutuhkan bantuan untuk kebersihan mulut
6. Membutuhkan bantuan untuk berpakaian dan berdandan
7. Membutuhkan bantuan untuk BAB dan BAK (tempat tidur/ kamar
mandi)
8. Post operasi minor 24 jam
9. Melewati fase akut dari post operasi mayor
10. Fase awal dari penyembuhan
11. Observasi tanda- tanda vital setiap 4 jam
12. Gangguan emosional ringan

TOTAL CARE

2. Pasien memerlukan bantuan perawat sepenuhnya dan memerlukan waktu

perawat yang lebih lama
1. Membutuhkan 2 orang atau lebih untuk mobilisasi dari tempat tidur ke
kereta dorong atau kursi roda
2. Membutuhkan latihan pasif
3. Kebutuhan nutrisi dan cairan dipenuhi melalui terapi intravena (infus)
atau NG tube (sonde)
4. Membutuhkan bantuan untuk kebersihan mulut
5. Membutuhkan bantuan penuh untuk berpakaian dan berdandan
6. Dimandikan perawat
7. Dalam keadaan inkontinensia
8. 24 jam post operasi mayor
9. Pasien tidak sadar
10. Keadaan pasien tidak stabil
11. Observasi TTV setip kurang dari jam
12. Perawatan luka bakar
13. Perawatan kolostomi
14. Menggunakan alat bantu nafas (ventilator)
15. Menggunakan WSD
16. Irigasi kandung secara terus menerus
17. Menggunakan alat traksi (skeletal traksi)
18. Fraktur dan atau pasca operasi tulang belakang/ leher
19. Gangguan emosional berat, bingung dna disorientasi

7. Efisien dan efektif penggunaan biaya

Setiap suatu perubahan, harus selalu mempertimbangkan biaya dan efektifitas dalam
kelancaran pelaksanaanya. Bagaimana baiknya suatu model, tanpa ditunjang oleh
biaya memadai, maka tidak akan didapatkan hasil yang sempurna.

8. Kualitas asuhan dan kepuasaan klien

 Tujuan akhir asuhan keperawatan adalah kepuasan pelanggan atau pasien terhadap
asuhan yang diberikan oleh perawat. Oleh karena itu model yang baik adalah model
asuhan keperawatan yang dapat menunjang terhadap kepuasan klien.
9. Kepuasan kinerja perawat
Kelancaran pelaksanaan suatu model sangat ditentukan oleh motivasi dan kinerja
perawat. Oleh karena itu model yang dipilih harus dapat meningkatkan kepuasan
perawat bukan justru menambah beban kerja dan frustasi dalam pelaksanaannya.
10. Terlaksananya komunikasi yang adekuat antara perawat dan tim kesehatan lainnya
Komunikasi secara profesional sesuai dengan lingkup tanggung jawab merupakan
dasar pertimbangan penentuan model. Model asuhan keprawatan diharapkan dapat
meningkatkan hubungan interpersonal yang baik antara perawat dan tenaga kesehatan
lainnya.

2.2.2 Model Manajemen Asuhan Keperawatan Profesional (MAKP)

Menurut Grant & Massey (1997) dan Marquis & Huston (1998) ada 4 metode
pemberian asuhan keperawatan profesional yang sudah ada dan akan terus dikembangkan di
masa depan dalam menghadapi tren pelayanan keperawatan, yaitu:
6. Model Asuhan Keperawatan Profesional (MAKP) Fungsional
Model fungsional dilaksanakan oleh perawat dalam pengelolaan asuhan keperawatan
sebagai pilihan utama pada saat perang dunia kedua. Pada saat itu karena masih terbatasnya
jumlah dan kemampuan perawat maka setiap perawat hanya melakukan 1 - 2 jenis intervensi
keperawatan kepada semua pasien di bangsal. Model ini berdasarkan orientasi tugas dari
filosofi keperawatan, perawat melaksanakan tugas (tindakan) tertentu berdasarkan jadwal
kegiatan yang ada (Nursalam, 2002). Model pelayanan keperawatan dilaksanakan
berdasarkan tugas yg ditentukan oleh kepala unit keperawatan ( head nurse ). Model ini
cocok untuk keadaan darurat, tetapi kurang untuk meningkatkan mutu askep
(gillies,1989;tomey,1992 ).
 Gambar 2.1 Model MAKP Fungsional
c. Keuntungan :
 Perawat trampil untuk tugas tertentu
 Efisien, memudahkan kepala ruangan untuk mengawasi
staf atau peserta didik yang praktek untuk keterampilan tertentu
d. Kerugian :
 Pelayanan Keperawatan terpilah-pilah
 Sulit membangun hubungan perawat–pasien, karena tidak adanya saling
percaya
 Kemungkinan pasien merasa tidak puas

7. Metode keperawatan Medular atau Modifikasi Tim-Primer

Metode keperawatan medular adalah suatu variasi atau modifikasi dari metode
keperawatan primer dan metode Tim. Metode ini memiliki kesamaan dengan metode primer
dan metode tim (Gillies, 1994). Metode ini sama dengan metode keperawatan tim karena baik
perawat professional maupun non professional bekerja bersama dalam memberikan askep di
bawah kepemimpinan seorang perawat profesinal disamping itu dikatakan memiliki
kesamaaan dengan metode keperawatan primer karena dua atau tiga orang perawat
bertanggung jawab atas sekelompok kecil pasien sejak masuk dalam perawatan hingga
pulang, bahkan sampai dengan waktu Follow up care.Dalam memberikan askep dengan
menggunakan metode keperawatan moduler, satu tim yang terdiri dua hingga tiga perawat
memiliki tanggung jawab penuh pada sekelompok pasien sekitar 8-12 orang (Magargau,
1987). Hal ini tentu saja dengan suatu persyaratan peralatan yang dibutuh perawatan cukup
memadai.
Sekalipun dalam memberikan askep dengan menggunakan metode ini di lakukan oleh
dua hingga tiga perawat, tanggungjawab yang paling besar tetap ada pada perawat
professional.Perawat professional juga memiliki kewajiban untuk membimbing dan melatih
non professional. Apabila perawat professional sebagai ketua tim tidak masuk tugas dan
tanggung jawab dapat digantikan oleh perawat professional lainnya. Peran perawat kepala
ruang diarahkan dalam hal membuat jadwal dinas dengan mempertimbangkan kecocokan
anggota untuk bekerja sama, dan berperan sebagai fasilitator, pembimbing serta motivator.

Kepala Ruang Rawat

CCM

PP1 PP2 PP3

PA PA PA
PAGI
PA PA PA

PA PA
SORE PA
PA

MALAM PA PA PA

PA

PA
LIBUR/CUTI PA PA
PA
PA PA

9-10 klien 9-10 klien 9-10 klien

Gambar 2.2 Struktur Organisasi MAKP Modifikasi Tim-Primer

 8. Model Asuhan Keperawatan Profesional (MAKP) Kasus
Metode manajemen kasus sering digunakan dalam perangkat pelayanan kesehatan
masyarakat, psikiatri dan diadopsi dalam asuhan pasien rawat inap, berfokus pada populasi
semua pasien penyakit dalam dan beresiko tinggi (Cardiac arrest). Manajemen kasus adalah
model yang digunakan untuk mengidentifikasi, koordinasi, dan monitoring implementasi
kebutuhan pelayanan untuk mencapai asuhan yang diinginkan dalam periode waktu tertentu.
Elemen penting dalam manajemen kasus meliputi :
h. Kerjasama dan dukungan dari semua anggota pelayanan dan anggota kunci dalam
organisasi ( Administrator, dokter dan perawat).
i. Kualifikasi perawat manajer kasus.
j. Praktek kerjasama Tim.
k. Kualitas sistem manajemen yang diterapkan.
l. Menggunakan prinsip perbaikan mutu yang terus menerus.
m. Menggunakan ”Critical pathway” (hasil) atau asuhan MAPS (Multidisciplinary
Action Plans) yaitu kombinasi ”Clinical Path dengan Care Plans.
n. Promosi praktek keperawatan profesional

Dalam 1 unit diperlukan 2 manajer kasus yang bekerja mengkoordinasikan,

mengkomunikasikan, bekerjasama untuk menyelesaikan masalah dan memfasilitasi asuhan
sekelompok pasien. Idealnya 1 orang manajer kasus mempunyai 10 – 15 kasus pasien dimana
perkembangan pasien akan diikuti terus oleh manajer kasus dari masuk sampai pulang. Bila
diperlukan mengikuti perkembangan pasien di rawat jalan. Keuntungan dari manajemen
kasus meningkatnya mutu asuhan karena perkembangan kesehatan pasien dimonitoring terus
menerus sehingga selalu ada perbaikan bila asuhan yang diberikan tidak memberikan
perbaikan, dan adanya kerjasama yang harmonis antara manajer kasus dengan tim kesehatan
lain merupakan elemen penting yang mempengaruhi meningkatnya mutu asuhan,
menurunnya komplikasi dan biaya menjadi lebih efektif.
Manajer kasus melakukan monitoring terhadap asuhan keperawatan yang
dilaksanakan oleh tenaga perawat dan non keperawatan.
 Administrator Keperawatan

Manajer kasus Manajer kasus Manajer Kasus

Peny.Dalam Pediatrik OB

Gambar 2.3 Struktur Manajemen Kasus I

Administrator Keperawatan

Manajer kasus Manajer kasus Manajer kasus

Resiko tinggi Resiko tinggi Resiko tinggi

Gambar 2.4 Struktur Manajemen Kasus II

Setiap perawat ditugaskan untuk melayani seluruh kebutuhan pasien saat ia dinas. Pasien
akan dirawat oleh perawat yang berbeda untuk setiap shift dan tidak ada jaminan bahwa
pasien akan dirawat oleh orang yang sama pada hari berikutnya. Metode penugasan kasus
biasa diterapkan satu pasien satu perawat, dan hal ini umumnya dilaksanakan untuk perawat
privat atau untuk keperawatan khusus seperti isolasi, intensive care. Metode ini berdasarkan
pendekatan holistik dari filosofi keperawatan. Perawat bertanggung jawab terhadap asuhan
dan observasi pada pasien tertentu (Nursalam, 2002).
Metode ini adalah suatu penugasan yang diberikan kepada perawat untuk memberikan
asuhan secara total terhadap seorang atau sekelompok klien.
c. Keuntungan
Asuhan yang diberikan komprehensif,berkesinambungan dan holistik.
d. Kerugian
Kurang efisien karena memerlukan perawat profesional dengan keterampilan tinggi dan
imbalan yang tinggi, sedangkan masih ada pekerjaan yang dapat dikerjakan oleh asisten
perawat.
 9. Model Asuhan Keperawatan Profesional (MAKP) Primer
Adalah suatu metode pemberian askep dimana perawat professional
bertanggungjawab dan bertanggung gugat terhadap asuhan keperawatan pasien selama 24
jam. Tanggungjawab meliputi pengkajian pasien,perencanaan, implementasi, dan evaluasi
askep dari sejak pasien masuk rumah sakit hingga pasien dinyatakan pulang ini merupakan
tugas utama perawat primer yang di bantu oleh perawat asosiet. Menurut Gillies (1986)
perawat yang menggunakan metode keperawatan primer dalam pemberian asuhan
keperawatan disebut perawat primer (primary nurse). Pada metode keperawatan primer
terdapat kontinutas keperawatan dan bersifat komprehensif serta dapat dipertanggung
jawabkan, setiap perawat primer biasanya mempunyai 4 – 6 klien dan bertanggung jawab
selama 24 jam selama klien dirawat dirumah sakit. Perawat primer bertanggung jawab untuk
mengadakan komunikasi dan koordinasi dalam merencanakan asuhan keperawatan dan juga
akan membuat rencana pulang klien jika diperlukan. Jika perawat primer sedang tidak
bertugas , kelanjutan asuhan akan didelegasikan kepada perawat lain (associate nurse)
Metode penugasan dimana satu orang perawat bertanggung jawab penuh selama 24
jam terhadap asuhan keperawatan pasien mulai dari pasien masuk sampai keluar rumah sakit.
Mendorong praktik kemandirian perawat, ada kejelasan antara si pembuat rencana asuhan
dan pelaksana. Metode primer ini ditandai dengan adanya keterkaitan kuat dan terus menerus
antara pasien dan perawat yang ditugaskan untuk merencanakan, melakukan dan koordinasi
keperawatan selama pasien dirawat.

Pasien / client

Perawatan pasien
total 24 jam/hari

Komunikasi dg Konsultasi dg Dokter or

Perawat Primer tenaga kesehatan .lain
pengawas

Perawat asosiet bila Perawat asosiet bila Perawat asosiat bila PP

PP tdk ada ( siang) PP tdk ada ( sore) tidak ada ( malam )

Gambar 2.5 Struktur MAKP Primer

Tanggung jawab Kepala Ruang dalam metode primer
f. Sebagai konsultan dan pengendalian mutu perawat primer
g. Mengorganisir pembagian pasien kepada perawat primer
h. Menyusun jadual dinas dan memberi penugasan pada perawat asisten
i. Orientasi dan merencanakan karyawan baru
j. Merencanakan dan menyelenggarakan pengembangan staff
Tanggung jawab perawat primer :
j. Menerima pasien dan mengkaji kebutuhan pasien secara komprehensif
k. Membuat tujuan dan rencana keperawatan
l. Melaksanakan rencana yang telah dibuat selama ia dinas
m. Mengkomunikasikan dan mengkoordinasikan pelayanan yang diberikan oleh disiplin
lain maupun perawat lain
n. Mengevaluasi keberhasilan yang dicapai
o. Menyiapkan penyuluhan untuk pulang
p. Melakukan rujukan kepada pekarya sosial, kontak dengan lembaga sosial
dimasyarakat
q. Membuat jadwal perjanjian klinis
r. Mengadakan kunjungan rumah

Keuntungan
f. Otonomi, motivasi, tanggung jawab & tanggung gugat perawat meningkat.
g. Menjamin kontinuitas asuhan keperawatan
h. Meningkatnya hubungan antara perawat dan pasien.
i. Terciptanya kolaborasi yang baik.
j. Penugasan pasien oleh seorang perawat primer.
Kerugian
c. Ruangan tidak memerlukan perawat pelaksana, harus perawat profesional.
d. Biaya yang diperlukan banyak

10. Model Asuhan Keperawatan Profesional (MAKP) Tim

Metode tim merupakan suatu metode pemberian asuhan keperawatan dimana seorang
perawat profesional memimpin sekelompok tenaga keperawatan dalam memberikan asuhan
keperawatankelompok klien melalui upaya kooperatif dan kolaburatif (Douglas, 1984).
Model tim didasarkan pada keyakinan bahwa setiap anggota kelompok mempunyai
kontribusi dalam merencanakan dan memberikan asuhan keperawatan sehingga timbul
motivasi dan rasa tanggung jawab perawat yang tinggi sehingga diharapkan mutu asuhan
keperawatan meningkat. Menurut Kron & Gray (1987) pelaksanaan model tim harus
berdasarkan konsep berikut:
e. Ketua tim sebagai perawat profesional harus mampu menggunakan tehnik
kepemimpinan.
f. Komunikasi yang efektif penting agar kontinuitas rencana keperawatan terjamin.
g. Anggota tim menghargai kepemimpinan ketua tim.
h. Peran kepala ruang penting dalam model tim. Model tim akan berhasil baik bila
didukung oleh kepala ruang.

Metode ini di gunakan bila perawat pelaksana terdiri dari berbagai latar belakang
pendidikan dan kemampuannya. Ketua tim mempunyai tanggung jawab untuk
mengkordinasikan seluruh kegiatan asuhan keperawatan dalam tanggung jawab untuk
mengkoordinasikan seluruh kegiatan asuhan keperawatan dalam tanggung jawab kegiatan
anggota tim. Tujuan metode penugasan keperawatan tim untuk memberikan keperawatan
yang berpusat pada pasien. Ketua tim melakukan pengkajian dan menyusun rencana
keperawatan pada setiap pasien, dan anggota tim bertanggung jawab melaksanakan asuhan
keperawatan berdasarkan rencana asuhan keperawatan yang telah di buat.Oleh karena
kegiatan dilakukan bersama-sama dalam kelompok, maka ketua tim seringkali melakukan
pertemuan bersama dengan anggota timnya (konferensi tim) guna membahas kejadian-
kejadian yang di hadapi dalam pemberian askep.
Metode ini menggunakan tim yang terdiri dari anggota yang berbeda-beda dalam
memberikan asuhan keperawatan terhadap sekelompok pasien. Perawat ruangan dibagi
menjadi 2 – 3 tim/ group yang terdiri dari tenaga professional, tehnikal dan pembantu dalam
satu grup kecil yang saling membantu.

Tanggung Jawab Perawat Dalam Model Asuhan Keperawatan Profesional (MAKP)

Tim (Nursalam, 2002) :
Tanggung jawab anggota tim
4. Memberikan asuhan keperawatan pada pasien di bawah tanggung jawabnya.
5. Kerjasama dengan anggota tim dan antar tim.
6. Memberikan laporan.
Tanggung jawab ketua tim
6. Membuat perencanaan.
7. Membuat penugasan, supervisi dan evaluasi.
8. Mengenal atau mengetahui kondisi pasien dan dapat menilai tingkat kebutuhan
pasien.
9. Mengembangkan kemampuan anggota.
10. Menyelenggarakan konferensi.
Tanggung jawab kepala ruang
5. Perencanaan
k. Menunjukkan ketua tim akan bertugas di ruangan masing- masing.
l. Mengikuti serah terima pasien di shift sebelumnya.
m. Mengidentifikasi tingkat ketergantungan klien: gawat, transisi dan persiapan
pulang bersama ketua tim.
n. Mengidentifikasi jumlah perawat yang dibutuhkan berdasarkan aktifitas dan
kebutuhan klien bersama ketua tim, mengatur penugasan/ penjadwalan.
o. Merencanakan strategi pelaksanaan keperawatan.
p. Mengikuti visite dokter untuk mengetahui kondisi, patofisiologis, tindakan
medis yang dilakukan, program pengobatan dan mendiskusikan dengan dokter
tentang tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien.
q. Mengatur dan mengendalikan asuhan keparawatan
• Membimbing pelaksanaan asuhan keperawatan.
• Membimbing penerapan proses keperawatan dan menilai asuhan
keparawatan.
• Mengadakan diskusi untuk pemecahan masalah.
• Memberikan informasi kepada pasien atau keluarga yang baru masuk
RS.
r. Membantu mengembangkan niat pendidikan dan latihan diri.
s. Membantu membimbing terhadap peserta didik keprawatan.
t. Menjaga terwujudnya visi dan misi keperawatan di rumah sakit.
6. Pengorganisasian
k. Merumuskan metode penugasan yang digunakan.
l. Merumuskan tujuan metode penugasan.
m. Membuat rincian tugas tim dan anggota tim secara jelas.
 n. Membuat rentang kendali kepala ruangan membawahi 2 ketua tim dan ketua
tim membawahi 2 – 3 perawat.
o. Mengatur dan mengendalikan tenaga keperawatan: membuat proses dinas,
mengatur tenaga yang ada setiap hari dan lain- lain.
p. Mengatur dan mengendalikan logistik ruangan.
q. Mengatur dan mengendalikan situasi tempat praktik.
r. Mendelegasikan tugas kepala ruang tidak berada di tempat, kepada ketua tim.
s. Memberi wewenang kepada tata usaha untuk mengurus administrasi pasien.
t. Identifikasi masalah dan cara penanganannya.
7. Pengarahan
h. Memberikan pengarahan tentang penugasan kepada ketua tim.
i. Memberikan pujian kepada anggota tim yang melaksanakan tugas dengan
baik.
j. Memberikan motivasi dlam peningkatan pengetahuan, ketrampilan dan sikap.
k. Menginformasikan hal – hal yang dianggap penting dan berhubungan dengan
askep pasien.
l. Melibatkan bawahan sejak awal hingga akhir kegiatan.
m. Membimbing bawahan yang mengalami kesulitan dalam melaksanakan
tugasnya.
n. Meningkatkan kolaburasi dengan anggota tim lain.
8. Pengawasan
c. Melalui komunikasi : mengawasi dan berkomunikasi langsung dengan ketua
tim dalam pelaksanaan mengenai asuhan keperawatan yang diberikan kepada
pasien.
d. Melalui supervisi:
• Pengawasan langsung melalui inspeksi, mengamati sendiri atau melalui
laporan langsung secara lisan dan memperbaiki/ mengawasi
kelemahannya yang ada saat itu juga.
• Pengawasan tidak langsung yaitu mengecek daftar hadir ketua tim,
membaca dan memeriksa rencana keperawatan serta catatan yang
dibuat selama dan sesudah proses keperawatan dilaksanakan
(didokumentasikan), mendengar laporan ketua tim tentang pelaksanaan
tugas.
 • Mengevaluasi upaya pelaksanaan dan membandingkan dengan rencana
keperawatan yang telah disusun bersama ketua tim.
• Audit keperawatan.

Kepala Ruang

Ketua Tim Ketua Tim Ketua Tim

Staf Perawat Staf Perawat

Staf Perawat

Pasien/Klien Pasien/Klien Pasien/Klien

Gambar 2.6 Struktur MAKP Tim (Marquis & Huston, 1998,p. 149)

Strategi Kerja Dari Tim

Saat pasien baru masuk di ruang rawat, pasien dan keluarga akan diterima oleh Ketua
Tim dan diperkenalkan kepada anggota tim yang ada. Kemudian ketua tim akan memberikan
orientasi tentang ruang, peraturan-peraturan ruangan, perawat bertanggung jawab (ketua tim)
dan anggota tim.
Ketua tim (dapat dibantu oleh anggota tim) melakukan pengkajian, kemudian
membuat rencana keperawatan berdasarkan rencana keperawatan yang sudah ada setelah
terlebih dahulu melakukan analisa dan modifikasi terhadap rencana keperawatan tersebut
sesuai dengan kondisi pasien.
Setelah menganalisa dan memodifikasi rencana keperawatan, ketua tim menjelaskan
rencana keperawatan tersebut kepada anggota tim, selanjutnya anggota tim akan
melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan rencana keperawatan tersebut dan
rencana tindakan medis yang dituliskan pada format tersendiri. Tindakan yang telah
dilakukan oleh anggota tim lalu didokumentasikan pada format yang tersedia.
Bila anggota tim yang menerima pasien baru pada sore dan malam hari atau pada saat
hari libur, pengkajian awal dilakukan oleh anggota tim terutama yang terkait dengan masalah
kesehatan utama pasien, anggota tim membuat masalah keperawatan yang utama dan
melakukan tindakan keperawatan dengan terlebih dahulu mendiskusikannya dengan
penanggung jawab sore atau malam atau hari libur. Saat ketua tim ada, pengkajian dilengkapi
oleh ketua tim, kemudian membuat rencana yang lengkap dan selanjutnya akan menjadi
panduanbagi anggota tim dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien.
 Pada dinas pagi, ketua tim bersama anggota tim melakukan operan dari dinas malam
(hanya pasien yang dirawat oleh tim yang bersangkutan), selanjutnya dengan anggota tim
pagi melakukan konferens tentang permasalahan pasien, pembagian pengelolaan pasien untuk
tiap anggota tim, dan mengkoordinasikan tugas yang harus dilakukan oleh anggota tim.
Selain dengan anggota tim, ketua tim juga melakukan komunikasi langsung dengan
dokter, ahli gizi dan tim keehatan lain untuk membahas perkembangan pasien dan
perencanaan baru yang perlu dibuat. Selain itu mengidentifikasi pemeriksaan penunjang yang
telah ada dan yang perlu dilakukan selanjutnya. Bila terdapat rencana baru atau ada tindakan
tertentu yang harus dilakukan, maka ketua tim akan mengkomunikasikan kepada anggota tim
untuk melaksanakannya. Jika terdapat tindakan spesifik yang mungkin tidak dapat dilakukan
oleh anggota tim maka ketua tim yang akan melakukan langsung tindakan tersebut. Terutama
dalam melakukan intervensi pendidikan kesehatan pada pasien dan keluarga akan dilakukan
oleh ketua tim yang didasarkan atas hasil pengkajian pada kebutuhan peningkatan
pengetahuan. Pendidikan kesehatan dapat dilakukan mandiri oleh ketua tim atau kolaborasi,
misalnya dengan ahli gizi untuk penjelasan mengenai diet pasien yang benar.
Selama anggota tim melakukan asuhan keperawatan pada pasien, ketua tim akan
memonitor tindakan yang dilakukan dan member bimbingan pada anggota tim. Anggota tim
selama melakukan asuhan keperawatan harus mendokumentasikan semua tindakan yang telah
dilakukan pada format-format yang terdapat dipapan dokumentasi. Kemudian ketua tim akan
memonitor dan mengevaluasi dokumentasi yang dibuat oleh anggota tim.
Setiap hari ketua tim mengevaluasi perkembangan pasien dengan
mendokumentasikan pada format catatan perkembangan dengan metoda SOAP (data
subjektif, data objektif, analisa dan perencanaan) catatan perkembangan pasien ini bagi
anggota tim juga menjadi penuntun dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien.
Bila ada pasien yang akan pulang atau pindah keunit perawatan lain, ketua tim akan
membuat resume keperawatan sebagai informasi tentang asuhan keperawatan yang telah
diberikan pada pasien selama dirawat, yang berisi masalah-masalah pasien yang timbul dan
masalah yang sudah teratasi, tindakan keperawatan yang telah dilakukan dan pendidikan
kesehatan yang telah diberikan.
Pada penggantian dinas pagi-sore dilakukan peran anggota tim sore yang didampingi
oleh ketua tim. Komponem utama yang diinformasikan dalam operan antara lain keadaan
umum pasien, tindakan/intervensi yang telah dilakukan dan atau tindakan yang belum
dilakukan, hal-hal penting yang harus diperhatikan oleh perawat dinas sore dan malam yang
berkaitan dengan perencanaan keperawatan pasien yang akan dibuat oleh ketua tim.
Selanjutnya bila perlu, ketua tim melengkapi informasi-informasi penting yang belum
disampaikan kepada dinas sore. Anggota tim juga menulis laporan pagi/sore/malam pada
format yang tersedia.
Tabel 2.2 Pendistribusian tim dalam kegiatan shift
Kegiatan shift TimI/Kt.Tim TimII/Kt.Tim TimIII/Kt.Tim
Pagi 2 anggota tim 3 anggota tim 3 anggota tim
Sore 2 anggota tim 2 anggota tim 2 anggota tim
Malam 2 anggota tim 2 anggota tim 2 anggota tim
8 pasien 9 pasien 8 pasien

Dalam penerapannya ada kelebihan dan kelemahannya yaitu (Nursalam, 2002) :

3. Kelebihan :
a. Memungkinkan pelayanan keperawatan yang menyeluruh.
b. Mendukung pelaksanakaan proses keperawatan.
c. Memungkinkan komunikasi antar tim sehingga konflik mudah diatasi dan memberi
kepuasan kepada anggota tim.
4. Kelemahan :
a. Komunikasi antar anggota tim terbentuk terutama dalam bentuk konferensi tim,
yang biasanya membutuhkan waktu dimana sulit untuk melaksanakan pada waktu-
waktu sibuk.
b. Akuntabilitas dalam tim kabur
c. Perawat tidak trampil berlindung pada perawat lain yang trampil

2.3 Timbang Terima

2.3.1 Pengertian
Timbang terima adalah suatu cara dalam menyampaikan dan menerima sesuatu
(laporan) yang berkaitan dengan keadaan klien (Nursalam, 2002).

2.3.2 Tujuan Pelaksanaan Timbang Terima

1. Menyampaikan kondisi atau keadaan pasien secara umum
2. Menyampaikan hal-hal yang penting yang perlu ditindak lanjuti oleh dinas
berikutnya.
3. Tersusunnya rencana kerja untuk dinas berikutnya 
2.3.3 Prosedur Pelaksanaan Timbang Terima
1. Persiapan
a. Kedua kelompok sudah siap.
b. Kelompok yang bertugas menyiapkan buku catatan.
2. Pelaksanaan
a. Timbang terima diloaksanakan setiap pergantian shif.
b. Dari nurse station perawat berdiskusi untuk melaksanakan timbang terima
dengan mengkaji secara komperhensif yang berkaitan tentang masalah
keperawatan, rencana tindakan yang sudah dan belum dilakukan serta hal
penting lannya.
c. Hal yang bersifat khusus dan memerlukan perincian yang lengkap dicatat
secara khusus untuk kemudian diserahkan kepada perawat jaga berikutnya.
d. Hal yang perlu diberitahukan dalam timbang terima: identitas dan diagnosa
medis, masalah keperawatan, tindakan yang sudah dan belum dilakukan,
intervensi

Pasien

Diagnosa medis masalah Diagnosa Keperawatan

kolaburatif

Rencana tindakan

Yang telah dilakukan Yang akan dilakukan

Perkembangan
keadaan klien

Masalah:
Teratasi
Belum
Sebagian
Baru

Gambar 2.7 Alur Timbang Terima

PROSEDUR PELAKSANAAN TIMBANG TERIMA :
A. Pra Timbang Terima (Di Ruang Perawat)
1. Kedua kelompok dinas sudah siap.
2. Masalah keperawatan dan intervensi keperawatan semua pasien telah dilaksanakan
dan didokumentasikan oleh perawat pada dinas sebelumnya dan siap untuk ditimbang
terimakan.
3. Hal-hal yang khusus dicatat, untuk diserahterimakan kepada perawat (PP dan PA)
yang berdinas berikutnya.
B. Timbang Terima (Di Ruang Perawat)
1. Karu atau penanggung jawab membuka acara timbang terima.
2. PP (Perawat Primer) menyampaikan timbang terima :
• Identitas pasien dan diagnosa medis
• Masalah keperawatan yang muncul
• Tindakan keperawatan yang sudah dilakukan
• Tindakan keperawatan yang belum dilakukan
• Rencana dan persiapan yang perlu dilakukan (persiapan operasi, pemeriksaan
penunjang, konsultasi atau prosedur tidak rutin).
• PP penerima timbang terima melakukan klarifikasi
C. Timbang Terima (Di Ruang Pasien)
1. PP (Perawat Primer) dan PA (Perawat Associate) penerima timbang terima melakukan
klarifikasi, tanya jawab atau melakukan validasi terhadap hal-hal yang telah
ditimbang terimakan.
2. Sedapatnya mengupayakan penyampaian yang jelas, singkat dan padat.
3. Lamanya timbang terima tiap pasien tidak lebih dari 5 menit, kecuali dalam kondisi
khusus dan memerlukan keterangan yang lebih rinci.
D. Pasca Timbang Terima (Di Ruang Perawat)
1. Diskusi untuk membahas permasalahan bila ada (dipimpin Karu atau penanggung
jawab).
2. Pelaporan untuk timbang terima dituliskan secara langsung pada format laporan
ruangan.
3. Penandatanganan oleh Karu dan PP masing-masing kelompok dinas.
4. Acara timbang terima ditutup oleh Karu atau penanggung jawab.
2.3.4 Pre Conference
Pre Conference adalah komunikasi kepala primer dan perawat pelaksana setelah
selesai operan untuk rencana kegiatan pada shift tersebut yang dipimpin oleh ka primer atau
penanggung jawab primer. Jika yang dinas pada primer tersebut hanya 1 (satu) orang, maka
pre conference ditiadakan. Isi pre conference adalah rencana tiap perawat (rencana harian)
dan tambahan rencana dari kepala primer dan penanggung jawab primer. (Modul MPKP,
2006)
Waktu : setelah operan
Tempat : meja masing-masing perawat primer
Penanggung jawab : kepala primer atau penanggung jawab primer
Kegiatan :
1. Kepala primer atau penanggung jawab primer membuka acara
2. Kepala primer atau penanggung jawab primer menanyakan rencana harian masing-
masing perawat pelaksana
3. Kepala primer atau penanggung jawab primer memberikan masukan dan tindakan
lanjut terkait dengan asuhan yang diberikan saat itu
4. Kepala primer atau penanggung jawab primer memberikan reinforcement
5. Kepala primer atau penanggung jawab primer menutup acara

2.3.5 Post Conference

Post Conference adalah komunikasi kepala primer dan perawat pelaksana tentang
hasil kegiatan sepanjang shift dan sebelum operan kepada shift berikutnya. Isinya adalah
hasil asuhan keperawatan tiap perawatan dan hal penting untuk operan (tindak lanjut). Post
conference dipimpin oleh kepala primer atau penanggung jawab primer (Modul MPKP,
2006).
Waktu : sebelum operan ke dinas berikutnya
Tempat : meja masing-masing primer
Penanggung Jawab : kepala primer atau penanggung jawab primer
Kegiatan :
1. Kepala primer atau penanggung jawab primer membuka acara
2. Kepala primer atau penanggung jawab primer menanyakan hasil asuhan keperawatan
tiap pasien
3. Kepala primer atau penanggung jawab primer menanyakan kendala dalam asuhan
yang telah diberikan
 4. Kepala primer atau penanggung jawab primer menyakan tindakan lanjut asuhan klien
yang harus dioperkan kepada perawat shift berikutnya
5. Kepala primer atau penanggung jawab primer menutup acara

2.4 Sentralisasi Obat

2.4.1 Pengertian
Kontroling atau pengawasan terhadap penggunaan dan konsumsi obat merupakan
salah satu peran perawat sehingga perlu dilakukan dalam suatu pola yang sistematis sehingga
penggunaan obat benar-benar dapat dikontrol oleh perawat sehingga resiko kerugian secara
materiil maupun non materiil dapat dieliminir. Upaya sistematik meliputi uraian terinci
tentang pengelolaan obat secara tepat oleh perawat diperlukan sebagai bentuk tanggung
jawab perawat dalam menyelenggarakan kegiatan keperawatan.
Sentralisasi obat ( teknik pengelolaan obat penuh) adalah pengelolaan obat dimana
seluruh  obat yang akan diberikan kepada pasien diserahkan sepenuhnya kepada perawat,
pengeluaran dan pembagian obat sepenuhnya dilakukan oleh perawat.

2.4.2 Teknik Pengelolaan Sentralisasi Obat

1. Obat yang telah diresepkan dan telah diambil oleh keluarga diserahkan kepada
perawat dan keluarga menerima tanda bukti serah terima obat.
2. Perawat menuliskan nama pasien, registrasi, jenis obat, jumlah (sediaan) dan
diketahui oleh keluarga atau klien dalam format pemberian obat. Keluarga atau klien
selanjutnya mendapatkan informasi bila mana obat tersebut akan habis.
3. Klien atau keluarga selanjutnya mendapatkan tanda bukti serah terima obat yang
berisi nama obat, jumlah, dosis obat yang diberikan perawat.
4. Obat yang telah diserahkan selanjutnya disimpan oleh perawat dalam kotak obat.
5. Obat yang telah diterima untuk selanjutnya  disalin dalam buku daftar pemberian
obat.
6. Obat yang telah disimpan untuk selanjutnya diberikan oleh perawat dengan
memperhatikan alur yang tercantum dalam buku daftar pemberian obat, dengan
terlebih dahulu di cocokkan dengan  terapi di dalam advis dokter.
7. Pada saat pemberian obat perawat menjelaskan macam obat, kegunaan obat, jumlah
obat, efek samping obat. Usahakan tempat obat kembali setelah obat dikonsumsi.
Pantau adanya efek samping pada pasien.
 8. Sediaan obat yang ada selanjutnya dicek setiap pagi oleh kepala ruangan atau petugas
yang ditunjuk dan didokumentasikan dalam format pemberian obat pada kolom sisa.

Hal yang perlu diperhatikan :

1. Penanggung jawab pengelolaan obat adalah kepala ruangan yang secara optimal
dapat didelegasikan kepada staf yang ditunjuk.
2. Keluarga wajib mengetahui dan ikut serta dalam mengontrol penggunaan obat.
3. Penerimaan obat
4. Pembagian obat
5. Penambahan obat baru
Jika ada penambahan / perubahan jenis, dosis atau perubahan rute pemberian obat,
maka informasi ini akan dimasukkan dalam format pemberian obat pada kolom
terima.
6. Obat khusus
a. Obat disebut khusus apabila sediaan memiliki harga yang cukup mahal,
menggunakan rute pemberian yang cukup sulit, memiliki efek samping yang
cukup besar atau hanya diberikan pada waktu tertentu.
b. Pemberian obat khusus didokumentasikan  di format pemberian obat (tidak
ada format khusus)
c. Informasi yang diberikan pada klien/ keluarga yaitu nama obat, kegunaan obat,
waktu pemberian, efek samping, penanggung jawab pemberian dan tempat
obat sebaiknya diserahkan/ ditunjukkan pada keluarga setelah pemberian.
Usahakan terdapat saksi dari keluarga saat pemberian obat.
2.4.3 Alur Sentralisasi Obat
PENDEKATAN PERAWAT

DOKTER

KELUARGA/ PASIEN

FARMASI/ APOTIK

KELUARGA/ PASIEN

KARU/ PP / PA YANG MENERIMA

PENGATURAN / PENGELOLAAN OLEH PERAWAT

 Surat persetujuan
 Lembar serah terima obat

Klien

Gambar 2.8 Alur Sentralisasi Obat

2.4.4 Petunjuk Teknis Pengisian Format Persetujuan Sentralisasi Obat

1. Nama, umur, jenis kelamin, alamat dapat diisi dengan nama pasien sendiri, anak,
istri, suami, orang tua, dan lain-lain.
2. Nama Klien, Umur, Jenis kelamin, alamat, no.reg diisi sesuai dengan data klien yang
bersangkutan.
3. Ruangan diisi sesuai tempat pasien dirawat.
4. Pengisian tanggal sesuai dengan tanggal pelaksanaan informed concent.
5. Format ditandatangani oleh perawat yang menerangkan dan klien yang menyetujui
dilakukan tindakan sentralisasi obat, disertai para saksi-saksi.
 
2.4.5 Petunjuk teknis Pengisian Format Pemberian Obat
1. Pengisian nama pasien, No. Register, umur, ruangan.
2. Kolom Nama obat diisi sesuai dengan obat yang diberikan sesuai dosis, dan cara
pemberian.
3. Kolom tanggal diisi tanggal penerimaan obat, secara vertikal begitu juga pada kolom
terima yaitu jumlah obat yang diterima dan ditulis nama terang perawat dan keluarga
yang menerima.
4. Kolom pemakaian obat diisi sesuai jam berapa obat diberikan beserta nama perawat.
 5. Kolom sisa diisi oleh perawat shift malam yaitu jumlah obat yang masih ada setelah
pamberian beserta nama perawat.
Format Pemberian Obat
Nama Pasien :                                    Ruangan :                   Umur :              No. Reg :
Nama Obat: Tgl          
Terima          
 
Nama                    
    Jam Nama Jam Nama Jam Nama Jam Nama Jam Nama
Dosis:                    
                   
                     
                     
                   
Cara                    
Pemberian Sisa          
Nama          
(rute):
 
 
 
Nama Obat: Tgl          
Terima          
 
Nama                    
    Jam Nama Jam Nama Jam Nama Jam Nama Jam Nama
Dosis:                    
                   
                     
                     
                   
Cara                    
Pemberian Sisa          
Nama          
(rute):
 
 
 
 
Waktu Pemberian Obat:                                           Keterangan:
1 x 1 Pagi       : 08.00                                                 1. Tidak ada persediaan (TAP)
1 x 1 Malam    : 20.00                                                2. Pasien tidak mau minum
2 x 1                : 08.00 20.00                                       3. Obat dihentikan
3 x 1                : 08.00 16.00   24.00                         4. Pasien tidak diperbolehkan minum
4 x 1                : 08.00 14.00   20.00   02.00 obat
5 x 1                : 08.00 13.00   18.00   23.00   04.00  
6 x 1                : 08.00 12.00   16.00   20.00   24.00   04.00

2.4.6 Petunjuk Teknis Pengisian Tanda Bukti Serah Terima Obat (Untuk Pasien)
1. Pengisian nama pasien, umur, No. Registrasi ruangan
2. Kolom tanggal penerimaan obat diisi sesuai dengan tanggal serah terima obat.
3. Kolom nama obat, dosis dan jumlah (sediaan) diisi sesuai dengan nama obat,
frekuensi pemberian dan jumlah yang  diterima.
4. Kolom TT atau nama terang yang menyerahkan disi oleh keluarga atau klien.
5. Kolom TT atau nama terang yang menerima diisi oleh perawat atau keluarga yang
menerima.
Format Tanda Bukti Serah Terima Obat (Untuk Pasien)

Nama Pasien             :                                               Ruangan        :

Umur                          :                                               No. Reg          :

Tgl No Nama Obat Dosis Jumlah T T/ nama T T/nama

Penerimaan terang terang
Obat (Sediaan perawat yang keluarga/
) menerima pasien
             

  

2.4.7 Petunjuk teknis Sentralisasi Obat

1. Perawat menjelaskan tujuan dan manfaat dari sentralisasi obat.
2. Pasien/ keluarga mengisi format peersetujuan sentralisasi obat.
3. Pasien / keluarga memberi obat ke perawat dan menerima tanda bukti serah terima
obat dari perawat.
4. Perawat menerima obat dari pasien/ keluarga dan mengisi format pemberian obat
pada kolom terima.
5. Perawat menyimpan obat yang telah diterima di kotak obat.
6. Perawat meletakkan obat di tempat obat saat memberikan obat sesuai jadwal.
 7. Perawat memberikan obat ke pasien.
8. Perawat mengisi format pemberian obat dan LK 4.

2.5 Ronde Keperawatan

2.5.1 Pengertian
Suatu kegiatan yang bertujuan untuk mengatasi masalah keperawatan klien yang
dilaksanakan oleh perawat, disamping klien dilibatkan untuk membahas dan melaksanakan
asuhan keperawatan akan tetapi pada kasus tertentu harus dilakukan oleh penanggung jawab
jaga dengan melibatkan seluruh anggota tim.
Ronde keperawatan adalah kegiatan yang bertujuan untuk mengatasi masalah
keperawatan pasien yang dilaksanakan oleh perawat disamping melibatkan pasien untuk
membahas dan melaksanakan asuhan keperawatan. Pada kasus tertentu yang harus dilakukan
oleh perawat primer dan atau konselor, kepala ruangan, perawat Asocciate yang perlu juga
melibatkan seluruh anggota tim kesehatan (Nursalam,2002).
Karakteritik :
a.       Pasien dan keluarga dilibatkan secara langsung
b.      Pasien merupakan Fokus kegiatan
c.       Perawatan Assosiate, Perawatan primer dan konselor melakukan diskusi bersama
d.      Konselor memfasilitasi kreativitas (kegiatan ronde keperawatan).
e.       Konselor membantu mengembangkan kemampuan Perawat assosiate dan Perawat
Primer dalam meningkatkan kemampuan mengatasi masalah.

2.5.2 Tujuan dan Manfaat Ronde Keperawatan

1. Tujuan umum : Menyelesaikan masalah pasien melalui pendekatan berpikir kritis.
2. Tujuan khusus :
a. Menumbuhkan cara berpikir kritis dan sistematis.
b. Meningkatkan validasi data pasien.
c. Meningkatkan kemampuan menentukan diagnosa keperawatan.
d. Menumbuhkan pemikiran tentang tindakan keperawatan yang berorentasi pada
masalah pasien.
e. Meningkatkan kemampuan memodifikasi rencana asuhan keperawatan.
f. Meningkatkan kemampuan justifikasi.
g. Meningkatkan kemampuan menilai hasil kerja.
3. Manfaat
 a. Masalah pasien dapat teratasi
b. Kebutuhan pasien dapat terpenuhi.
c. Terciptanya komonitas keperawatan yang profesional.
d. Terjalinnya kerja sama antar tim kesehatan.
e. Perawat dapat melaksanakan model asuhan keperawatan dengan tepat dan
benar.
2.5.3 Kriteria Pasien
Pasien yang dipilih untuk dilakukan ronde keperawatan adalah pasien yang memiliki
kriteria sebagai berikut:
1.  Mempunyai masalah keperawatan yang belum teratasi meskipun sudah dilakukan
tindakan keperawatan.
2.  Pasien dengan kasus baru atau langka.
2.5.4 Peran Masing-masing Anggota
1. Peran Perawat Primer dan Perawat Assosiate
a. Menjelaskan data pasien yang mendukung masalah pasien.
b. Menjelaskan diagnosis keperawatan.
c. Menjelaskan intervensi yang dilakukan.
d. Menjelaskan hasil yang didapat
e. Menjelaskan rasional (alasan ilmiah) tindakan yang diambil
f. Menggali masalah-masalah pasien yang belum terkaji
2. Peran Perawat Konselor
a. Memberikan justifikasi
b. Memberikan reinforcement
c. Memvalidasi kebenaran dari masalah dan intervensi keperawatan serta
rasional tindakan
d. Mengarahkan dan koreksi
e. Mengintegrasikan konsep dan teori yang telah dipelajari

2.5.5 Alur Ronde Keperawatan

PP

validasi data

Penetapan Pasien
 Persiapan Pasien :

* Inform Concernt
* Hasil Pengkajian/ Validasi data

Kesimpulan dan rekomendasi solusi masalah

Penyajian

Masalah

Lanjutan-diskusi di Nurse Station

Diskusi PP-PP, Konselor,KARU

TAHAP RONDE PADA BED KLIEN

TAHAP PRA RONDE

TAHAP PASCA RONDE

TAHAP PELAKSANAAN DI NURSE STATION

* Apa diagnosis keperawatan?

* Apa data yang mendukung?
* Bagaimana intervensi yang sudah dilakukan?
* Apa hambatan yang ditemukan?
2.5.6 Evaluasi Tindakan Ronde Keperawatan
1. Struktur
a. Persyaratan administratif (informed consent, alat, dll)
b. Tim ronde keperawatan hadir di tempat pelaksanaan ronde keperawatan
c. Persiapan dilakukan sebelumnya
2. Proses
 a. Peserta mengikuti kegiatan dari awal hingga akhir
b. Seluruh peserta berperan aktif dalam kegiatan ronde sesuai peran yang telah
ditentukan
3. Hasil
a. Pasien merasa puas dengan hasil pelayanan
b. Masalah pasien dapat teratasi
c. Perawat dapat :
• Menumbuhkan cara berfikir yang kritis
• Meningkatkan cara berfikir yang sistematis
• Meningkatkan kemampuan validitas data pasien
• Meningkatkan kemampuan menentukan diagnosis keperawatan
• Menumbuhkan pemikiran tentang tindakan keperawatan yang
berorientasi pada masalah klien.

2.6 Penerapan Manajemen Asuhan Keperawatan Profesional (MAKP)

1. Pra Implementasi
a. Pembentukan team
Terdiri dari coordinator departemen, kepala ruang rawat, perawat ruangan, ketua
MPKP
b. Penetapan tempat implementasi atau ruang model MAKP
Dalam menentukan tempat implementasi perlu memperhatikan : mayoritas tenaga
perawat apakah ada staf baru.
c. Melakukan diskusi dengan tim
d. Pengumpulan Data
1. M1 : Man
• Pasien : Alur, Kasus, Tingkat Ketergantungan
• Struktur organisasi ruang MAKP
• Uraian tugas perawat
• Mengidentifikasi jumlah tenaga keperawatan yang dibutuhkan ( menurut
Douglas)
• Pengaturan ketenagaan atau pembagian tugas (sesuaikan dengan
kesepakatan ruangan) atau menurut tingkat ketergantungan Orem
Metoda Formulasi Nina
Nina (1990) menggunakan lima tahapan dalam menghitung kebutuhan tenaga.
 Contoh pengitungannya:
      Hasil observasi terhadap RS A yang berkapasitas 300 tempat tidur, didapatkan jumlah rata-
rata klien yang dirawat (BOR) 60 %, sedangkan rata-rata jam perawatan adaalah 4 jam
perhari. Berdasarkan situasi tersebut maka dapat dihitung jumlah kebutuhan tenaga perawat
di ruang tersebut adalah sbb:
      Tahap I
Dihitung A = jumlah jam perawatan klien dalam 24 jam per klien. Dari contoh diatas A= 4
jam/ hari
      Tahap II
Dihitung B= jumlah rata-rata jam perawatan untuk sekuruh klien dalam satu hari.
B = A x tempat tidur = 4 x 300 = 1200
      Tahap III
Dihitung C= jumlah jam perawatan seluruh klien selama setahun.
C= B x 365 hari = 1200 x 365 = 438000 jam
      Tahap IV
Dihitung D = jumlah perkiraan realistis jam perawatan yang dibutuhkan selama setahun.
D= C x BOR / 80 = 438000 x 180/ 80 = 985500
Nilai 180 adalah BOR total dari 300 klien, dimana 60% x 300 = 180. Sedangkan 80 adalah
nilai tetap untuk perkiraan realistis jam perawatan.
      Tahap V
Didapat E= jumlah tenaga perawat yang dibutuhkan.
E= 985500/ 1878 = 524,76 (525 orang)
Angka 1878 didapat dari hari efektif pertahun (365 – 52 hari minggu = 313 hari)
dan dikalikan dengan jam kerja efektif perhari (6 jam)

2. M2 : Material (Sarana Prasarana)

Identifikasi peralatan dan perlengkapan yang terdapat di ruangan MAKP meliputi alat
medis, alat keperawatan, alat emergency, alat linen, alat dapur, alat administrasi dan
sebagainya.
3. M3 : Metode
 a. Tentukan metode MAKP sesuai kriteria pemilihan model manajemen asuhan
keperawatan profesional (MAKP)
b. Penerimaan pasien baru
c. Sentralisasi obat
d. Discharge planning

Tim Kesehatan :
dokter, perawat dan Keadaan pasien :
tenaga kesehatan • Klinis dan pemeriksaan penunjang
lain • Tingkat ketergantungan pasien

Penyelesaian
Perencanaan pulang
administrasi

Program HE : Perawat Primer

Kontrol dan perawatan lanjutan, minum obat, nutrisi,
aktivitas dan istirahat, perawatan diri

LEMBAR DISCHARGE PLANNING

No. Reg : Alamat :

Nama : Ruang Rawat :
Jenis Kelamin :
Tanggal MRS : Tanggal KRS :
Diagnosa MRS : Diagnosa KRS :
Diagnosa Keperawatan :

Aturan Diet :

Obat-obat yang masih diminum, dosis, warna dan efek samping :

Aktifitas dan istirahat :

Tanggal / tempat kontrol :

Yang dibawah pulang (hasil Lab, Foto, ECG) :

Dipulangkan dari RS Sumberglagah dengan keadaan

 Sembuh  Pulang paksa
 Meneruskan dengan obat jalan  Lari
 Pindah ke RS lain  Meninggal
Lain-lain : (Surat keterangan istirahat)
Sumberglagah ……………..
Pasien / Keluarga Koordinator Fungsional Ruangan

( ) ( )
Mengetahui
Manager Sistem Rawat Inap
( )

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN LEMBAR DISCHARGE PLANNING

1. No. Reg :
Diisi sesuai dengan nomor register pasien
2. Nama :
Diisi sesuai dengan nama pasien
3. Jenis kelamin :
Diisi laki-laki atau perempuan
4. Alamat :
Diisi sesuai dengan alamat pasien
5. Ruang rawat :
Diisi sesuai dengan ruang pasien dirawat (Ruang bedah Teratai)
6. Tanggal MRS :
Sesuai klien masuk Rumah Sakit
7. Diagnosa MRS :
Diisi oleh perawat berdasarkan diagnosa medis yang ditentukan oleh dokter
8. Tanggal KRS :
Tanggal ditetapkannya pasien pulang oleh dokter
9. Diagnosa KRS :
Diagnosa klien berdasarkan pemeriksaan klinis setelah klien diperbolehkan pulang
10. Diagnosa keperawatan :
Diagnosa klien berdasarkan masalah keperawatan selama MRS
11. Aturan diit :
Diisi berdasarkan anjuran dari ahli gizi
12. Obat-obat yang diminum dan jumlahnya :
Diisi sesuai obat yang dibawa pulang aturannya, jumlahnya, dosisnya
13. Aktivitas :
 Diisi perawat sesuai keadaan pasien saat pulang tentang kegiatannya dan istirahatnya
di rumah
14. Tanggal/tempat kontrol :
Diisi sesuai tempat kontrol dimana klien kontrol
15. Yang dibawa pulang (hasil lab, foto, ECG, dll) :
Hasil dari pemeriksaan klien yang diperbolehkan dibawa pulang.
16. Dipulangkan dari RS Sumberglagah dengan keadaan :
Diisi berdasarkan kondisi pasien pulang
17. Lain-lain :
Diisi hal di luar ketentuan diatas misal : obat-obat yang di stop/dihentikan.

e. Ronde keperawatan
f. Dokumentasi
4. M4 : Money
Menentukan tarif pelayanan sesuai kebijakan pelayanan kesehatan dan analisa
pendapatan dengan pengeluaran di ruang MAKP
5. M5 : Marketing
a. BOR
b. Pemasaran
c. SOP 10 (sepuluh) penyakit terbanyak
d. Instrumen tingkat kepuasaan klien terhadap pelayanan keperawatan (X1-X2)
meliputi :
• Reliability (Kepercayaan)
• Assurance (Jaminan)
• Emphaty (Empati)
• Tangibles (Kenyataan)
• Responsivness (Tanggung Jawab)

2. Intra Implementasi
1. Kegiatan kepala ruangan
 Membuat pembagian penugasan askep pada PP (Katim) 1 perawat: 6-8 pasien
 Menjamin terciptanya lingkungan yang kondusif Untuk pembelajaran dan praktik
 Menyiapkan SDM, Sarana/fasilitas yang diperlukan
 Sebagai Role model
 Melakukan BST (Bed side teaching)
 Mendampingi PP ketika berkolaborasi & bertanggung jawab - bertanggiung gugat
 Memfasilitasi pertemuan khusus dg tim pengembangan MAKP
 Memfasilitasi sarana untuk konsultasi/komunikasi antara pasien/keluarga dengan
perawat
 Mengikuti pre-post confrence (timbang terima)
 Mengevaluasi kinerja perawat supervisi PP atau katim dan PA
Tujuan dan KARU
instrumen supervisi Pendelegasian
Responsibility
Accountability
Kinerja PP Authority
1. pelaksanaan askep
2. dokumentasi
3. timbang terima
4. sentralisasi obat KUALITAS
5. ronde keperawatan 1. peningkatan kualitas
2. keuntungan
3. eksistensi RS
4. kepuasaan perawat dan klien
3F:
5. standar
Fair
Feed back
Follow up

 Evaluasi indikator klinik keperawatan, misal kepuasan pasien pada saat akan pulang
 Pada akhir uji terap: buat cheklis evaluasi dan kesan-kesan dan masukan dari: dokter,
tim kesehatan lain

3. Post Implementasi
a. Mengevaluasi uji penerapan, dilihat dari aspek :
• Kepuasan pasien terhadap asuhan
• Kesan perawat yang terlibat uji penerapan
• Kesan dokter
• Klasifikasi pasien
• Kolaborasi interdisiplin
• Audit keperawatan
• Kompetensi perawat
• Biaya jasa tindakan keperawatan
b. Memberi laporan kepada direktur
c. Rekomendasi
d. Evaluasi penerapan MAKP
• Indikator kinerja perawat
• Indikator mutu pelayanan keperawatan
Indikator-indikator pelayanan rumah sakit dapat dipakai untuk mengetahui
tingkat pemanfaatan, mutu, dan efisiensi pelayanan rumah sakit. Indikator-
indikator berikut bersumber dari sensus harian rawat inap :
BOR (Bed Occupancy Ratio = Angka penggunaan tempat tidur)
BOR menurut Huffman (1994) adalah “the ratio of patient service days to
inpatient bed count days in a period under consideration”. Sedangkan menurut
Depkes RI (2005), BOR adalah prosentase pemakaian tempat tidur pada satuan
waktu tertentu. Indikator ini memberikan gambaran tinggi rendahnya tingkat
pemanfaatan tempat tidur rumah sakit. Nilai parameter BOR yang ideal adalah
antara 60-85% (Depkes RI, 2005).
Rumus :
BOR = (Jumlah hari perawatan rumah sakit / (Jumlah tempat tidur X Jumlah hari
dalam satu periode)) X 100%

AVLOS (Average Length of Stay = Rata-rata lamanya pasien dirawat)

AVLOS menurut Huffman (1994) adalah “The average hospitalization stay of
inpatient discharged during the period under consideration”. AVLOS menurut
Depkes RI (2005) adalah rata-rata lama rawat seorang pasien. Indikator ini
disamping memberikan gambaran tingkat efisiensi, juga dapat memberikan
gambaran mutu pelayanan, apabila diterapkan pada diagnosis tertentu dapat
dijadikan hal yang perlu pengamatan yang lebih lanjut. Secara umum nilai
AVLOS yang ideal antara 6-9 hari (Depkes, 2005).
Rumus :
AVLOS = Jumlah lama dirawat / Jumlah pasien keluar (hidup + mati)

TOI (Turn Over Interval = Tenggang perputaran)

TOI menurut Depkes RI (2005) adalah rata-rata hari dimana tempat tidur tidak
ditempati dari telah diisi ke saat terisi berikutnya. Indikator ini memberikan
 gambaran tingkat efisiensi penggunaan tempat tidur. Idealnya tempat tidur
kosong tidak terisi pada kisaran 1-3 hari.
Rumus :
TOI = ((Jumlah tempat tidur X Periode) – Hari perawatan) / Jumlah pasien keluar
(hidup+mati)

BTO (Bed Turn Over = Angka perputaran tempat tidur)

BTO menurut Huffman (1994) adalah “...the net effect of changed in occupancy
rate and length of stay”. BTO menurut Depkes RI (2005) adalah frekuensi
pemakaian tempat tidur pada satu periode, berapa kali tempat tidur dipakai dalam
satu satuan waktu tertentu. Idealnya dalam satu tahun, satu tempat tidur rata-rata
dipakai 40-50 kali.
Rumus :
BTO = Jumlah pasien keluar (hidup + mati) / Jumlah tempat tidur

NDR (Net Death Rate)

NDR menurut Depkes RI (2005) adalah angka kematian 48 jam setelah dirawat
untuk tiap-tiap 1000 penderita keluar. Indikator ini memberikan gambaran mutu
pelayanan di rumah sakit.
Rumus :
NDR = (Jumlah pasien mati > 48 jam / Jumlah pasien keluar (hidup + mati)) X
1000 ‰

GDR (Gross Death Rate)

GDR menurut Depkes RI (2005) adalah angka kematian umum untuk setiap 1000
penderita keluar.
Rumus :
GDR = ( Jumlah pasien mati seluruhnya / Jumlah pasien keluar (hidup + mati)) X
1000 ‰

SISTEM INFORMASI MANAJEMEN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

a.   Pengertian Dokumentasi Keperawatan

 Potter (2005) mendefenisikan dokumentasi sebagai segala sesuatu
yang tercetak atau tertulis yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang
bukti bagi individu yang berwenang . Dokumentasi keperawatan juga
merupakan salah satu bentuk upaya membina dan mempertahankan
akontabilitas perawat dan keperawatan (Webster New World Dictionary
dalam Marelli (1996). Pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan juga
sebagai salah satu alat ukur untuk mengetahui, memantau dan
menyimpulkan suatu pelayanan asuhan keperawatan yang diselenggarakan
di rumah sakit (Fisbach, 1991).
b.   Tujuan Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi keperawatan yang lengkap adalah prasyarat dalam
melaksanakan perawatan yang baik dan untuk efesiensi dari kerjasama
dan komunikasi antar profesi kesehatan dalam pelayanan kesehatan
professional. Dokumentasi keperawatan yang lengkap dan akurat akan
memudahkan disiplin ilmu lain untuk menggunakan informasi di
dalamnya. Dokumentasi diperlukan untuk memudahkan alur dan
koordinasi dalam perawatan klien . ( Brunt/Serangan et al. 1999 dalam
Gapko dawn yang diakses dari http://www.hhdev.psu.edu/nurs/).
Dokumentasi keperawatan yang akurat dan lengkap telah sesuatu yang
penting ketika berhadapan dengan pembayaran dan kwalitas pelayanan.
Griffiths dan Hutching menuliskan bahwa perawat merasakan bahwa
dokumentasi tertulis mereka tidak dihargai. termasuk komunikasi verbal
dengan profesi lain karena komunikasi yang tida tertulis pada
dokumentasi juga tidak dibayar. Alasan yang lain terhadap pentingnya
dokumentasi ilmu perawatan yang akurat dan lengkap adalah berkaitan
dengan urusan hokum dan pengadilan.
c.    Dokumentasi Keperawatan Berbasis Computer.      
Computerized nursing documentation adalah suatu modul keperawatan
yang dikombinasikan dengan sistem komputer rumah sakit ke staf
perawat. Dengan sistem yang terkomputerisasi ini perawat dapat
melakukan akses ke laboratorium, radiologi, fisioterapi, dan disiplin yang
lain, seperti ahli gizi, fisioterapi, dan disiplin ilmu lain seperti ahli gizi,
fisioterapis, occupational therapies.
 Pemikiran tentang dokumentasi keperawatan yang terkomputerisasi di
buat dalam rangka memudahkan dan mempercepat pendoukmentasian
asuhan keperawatan yang dibuat. Dengan sistem ini perawat lebih dapat
menghemat waktu dan perawat akan lebih sering berada di samping
klien . Dengan dokumentasi yang terkomputerisasi ini pencatatan dapat
dilakukan akurat dan lengkap,( Gapko dawn yang diakses dari
http://www.hhdev.psu.edu/nurs/).
Pendokumentasian keperawatan yang tertulis (paper-based
documentation) saat ini dilaporkan mutunya sangat rendah dan ini juga
berdampak terhadap penerimaan publik termasuk profesi kesehatan yang
lain terhadap profesinalisasi keperawatan di Indonesia. Menurut Griffiths
dan Hutchings (1999 dalam Gapko Dawn yang diakses dari
http://www.hhdev.psu.edu/nurs/),  perawat yang menyatakan alasan
terhadap dokumentasi yang kurang akurat dan kurang lengkap
dihubungkan dengan permasalahan seperti kekurangan staf, sensus yang
tinggi, lembur kerja, dan juga kurangya pengetahuan tentang apa yang
dituliskan dalam dokumentasi.
d.   Manfaat Dokumentasi keperawatan yang terkomputerisasi
Suatu studi idiselenggarakan di University medical center Heidelberg
selama 18 bulan . Hasil dari studi menunjukkan adanya suatu peningkatan
yang penting tentang kwantitas dan kwalitas dokumentasi . Aspek positif
meliputi kelengkapan dari dokumentasi keperawatan , aspek yang formal
dan peningkatan kwalitas hubungan antar perawat. Aspek yang negatif
adalah berkaitan dengan contens dari rencana keperawatan (Cornelia,et
all ,2007).
Dokumentasi keperawatan memiliki manfaat sebagai berikut yaitu :
1)   Penghematan biaya dari penggunaan kertas untuk pencatatan
2)   Tidak perlu gudang yang besar dalam penyimpanan arsip
3)   Penyimpanan data (Record )klien menjadi lebih lama
4)   EHR yang dirancang dengan baik akan mendukung ototnomi yang
dapat dipertanggung  jawabkan    
5)   Membantu dalam mencari informasi yang cepat sehingga dapat
membantu dalam pengambilan keputusan yang cepat juga.
6)   Meningkatkan produktivitas bekerja
 7)   Mengurangi kesalahan dalam menginterprestasikan pencatatan.
8)   Standarisasi, terdapat pelaporan data klinik yang standar yang
mudah dan cepat diketahui
9)   Kualitas, meningkatkan kualitas informasi klinik dan sekaligus
meningkatkan waktu perawat berfokus pada pemberian asuhan
10)  Accessibility & legibility, mudah membaca dan mendapat
informasi klinik tentang semua klien dan suatu lokasi
e.   Format Dokumentasi
Aziz Alimul (2001) mengemukakan ada lima bentuk format yang lazim
igunakan:
1)    Format naratif
Merupakan format yang dipakai untuk mencatat perkembangan
klien dari hari ke hari dalam bentuk narasi.
2)    Format SOAPIER

Format ini dapat digunakan pada catatan medic yang

berorientasi pada masalah (problem oriented medical record)
yang mencerminkan masalah yang di identifikasi oleh semua
anggota tim perawat.
Format SOAPIER terdiri dari:
S = Data Subjektif : Masalah yang dikemukakan dan dikeluhkan
atau yang dirasakan sendiri oleh klien
O = Data Objektif : Tanda-tanda klinik dan fakta yang
berhubungan dengan diagnosa keperawatan meliputi data
fisiologis dan informasi dari pemeriksaan. Data info dapat
diperoleh melalui wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan diagnostic laboratorium.
A = Pengkajian (Assesment): Analisis data subjektif dan
objektif dalam menentukan masalah klien .
P = Perencanaan: Pengembangan rencana segera atau untuk
yang akan datang dari intervensi tindakan untuk mencapai status
kesehatan optimal.
I = Intervensi: Tindakan yang dilakukan oleh perawat
 E = Evaluasi: Merupakan analisis respon klien terhadap
intervensi yang diberikan
R = Revisi: Data klien yang mengalami perubahan berdasarkan
adanya respon klien terhadap tindakan keperawatan merupakan
acuan perawat dalam melakukan revisi atau modifikasi rencana
asuhan keperawatan.
3)    Format fokus/DAR
Semua masalah klien diidentifikasi dalam catatan keperawatan
dan terlihat pada rencana keperawatan. Kolom focus dapat berisi
: masalah klien (data), tindakan (action) dan respon (R)
4)    Format DAE
Merupakan system dokumentasi dengan konstruksi data
tindakan dan evaluasi dimana setiap diagnose keperawatan
diidentifikasi dalam catatan perawatan, terkait pada rencana
keprawatan atau setiap daftar masalah dari setiap catatan
perawat dengan suau diagnose keperawatan.
5)    Catatan perkembangan ringkas
Dalam menuliskan catatan perkembangan diperlukan beberapa
hal yang perlu diperhatikan antara lain :
Adanya perubahan kondisi klien, Berkembangnya masalah baru,
Pemecahan masalah lama, Respon klien terhadap tindakan,
Kesediaan klien terhadap tindakan, Kesediaan klien untuk
belajar
Perubahan rencana keperawatan, Adanya abnormalitas atau
kejadian ayng tidak diharapkan, dan Petunjuk membuat catatan
perkembangan. Catatan perkembangan yang dibuat dapat
menggunakan bentuk lembar alur (flow sheet) dan daftar check
list dalam pelaksanaanya ada beberapa keuntungan dan
kerugian. Agar lemabar alur dan daftar chek list sesuai dengan
standar maka harus memenuhi syarat sebagai berikut :
Perhatikan dan ikuti petunjuk:
- Lengkapi format dengan menggunakan kunci
- Gunakan tanda cek (√) atau (x) atau tanda (o) pada waktu
mengidentifikasi bahwa parameter tidak diobservasi/diintervensi
 - Jangan tinggalkan lembar format dalam keadaan kosong. Tulis
(o) untuk mengidentifikasi bahwa parameter tidak diperlukan
- Tambahkan uraian secara detail jika diperlukan
- Pertahankan agar letak lembar alur tetap pada tempatnya
- Beri tanda tangan dan nama jelas
- Dokumentasikan waktu dan tanggal
f.     Teknik dokumentasi
Teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan
dokumentasi keperawatan dalam penerapan proses keperawatan.
Ada tiga teknik dokumentasi yang sering digunakan:
1)   SOR (Source Oriented Record)
Adalah tehnik dokumentasi yang dibuat oleh setiap anggota tim
kesehatan.
Dalam melksanakan tindakan mereka tidak tergantung dengan tim
lainnya. Catatan ini cocok untuk klien rawat inap.
2)   Kardex
Teknik dokumentasi ini menggunakan serangkaian kartu dan membuat
data penting tentang klien dengan menggunakan ringkasan problem
dan terapi klien yang digunakan pada klien rawat jalan.
3)  POR (Problem Oriented Record)
POR merupakan teknik efektif untuk mendokumentasikan system
pelayanan keperawatan yang berorientasi pada masalah klien. Teknik
ini dapat digunakan untuk mengaplikasikan pendekatan pemecahan
masalah, mengarahkan ide pemikiran anggota tim mengenai problem
klien secara jelas.
Sistem POR ini mempunyai 4 komponen: Data dasar, Daftar masalah,
Rencana awal dan Catatan perkembangan
g.   Enam bentuk Format Catatan Perawat (Nursing Note) antara lain:
1)     CP 1 A : dimana data yang telah dikaji melalui format pengkajian
data
subjektif (DS) dan data objektif (DO) yang dikenal sebagai data
focus.
 2)     CP 1 B : adalah format yang digunakan perawat untuk membuat
analisa
data dan mengidentifikasi etiologi dan masalah klien.
3)     CP 2 : adalah format catatan perawata yang berisikan masalah/
diagnose keperwatan, tanggal ditemukan masalah dan
teratasinya masalah klien
4)    CP 3 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang rencana
keperawatan yang terdiri dari; hari dan tanggal/jam, diagnose
keperawatan disertai data penunjang, tujuan yang akan dicapai,
rencana tindakan dan rasionalisme.
5)     CP 4 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang tindakan
perawat dan hasil yang diperoleh.
6)     CP 5 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang catatan
perkembangan klien yang terdiri dari hari, tanggal, nomor
diagnose, jam/waktu, data SOAP (Subjektif, Objektif,
Assessment, Planning).
7)      CP 6 : adalah format catatan perawat yang berisi tentang resume
akhir
atau ringkasan klien pulang

C.   RENCANA SIM

a.    Identifikasi Masalah

No STREGHT WEEKNESS OPORTUNITY TREATH

1. Tenaga perawat Tenaga perawat masih Memungkinkan Membutuhkan biaya
banyak yg masih muda belum banyak Pengembangan SIM yang cukup besar
muda, mempuyai pengalaman sedangkan Dokumentasi
idealisme yang tinggi yang sudah senior sulit Keperawatan berbasis
  menerima perubahan Komputer
  system
2. RS sudah Dengan dokumentasi Memungkinkan Kendala pada
menggunakan manual tidak disusun Asuhan perawat senior yang
komputerisasi billing terdokumentasi dengan Keperawatan dengan mempertahankan
 system sehingga lengkap dan baik mengunakan system system lama
perawat sudah komputer
terbiasa dengan
system komputer
 
 
3. Telah menggunakan Dokumentasi manual Memungkinkan Membutuhkan
dokumentasi asuhan bisa terjadi dokumen dilakukan pelatihan waktu lama dalam
keperawatan secara yang hilang bagi tenaga-tenaga meyusun SIM
manual perawat untuk Asuhan
  menggunakan SIM Keperawatan
  Asuhan Keperawatan
4. 30% tenaga perawat Dokumentasi manual Dimungkinkan  
sudah berpendidikan membutuhkan waktu dilakukan SIM Asuhan
S1 keperawatan penulisan yang lama Keperawatan On Line
  berakibat di pelayanan
  terganggu
5 Dukungan Dokumentasi manual Memungkinkan  
manajemen dalam jika tulisannya jelek dilakukan studi
pengembangan sukar dibaca bisa banding di RS yang
system di bagian menimbulkan salah sudah komputerisasi
keperawatan tinggi persepsi Asuhan
  keperawatannya
 
6 Rumah sakit telah Tenaga IT belum Dapat menghemat  
memiliki tenaga IT berpengalaman dalam biaya cetakan jika
tetap yang bertugas menyusun dilakukan
mengembangkan pemrograman  SIM komputerisasi Asuhan
system informasi Keperawatan secara Keperawatan
manajemen RS terstruktur

b.    Bentuk Rancangan SIM

Bentuk Rancangan SIM asuhan keperawatan yang diusulkan untuk
dikembangkan adalah sebagai berikut :
1)   Penelitian awal
a)    Walaupun dokumen asuhan keperawatan sangat diperlukan untuk
kepentingan klien maupun perawat akan tetapi pada kenyataannya
perlengkapan pengisian dokumen masih kurang perhatian sehingga
masih banyak dokumen asuhan keperawatan yang isinya belum
lengkap. Berdasarkan studi pendahuluan di Rekam Medik RS PKU
Muhammadiyah Yogyakarta menunjukkan bahwa dari sampel
dokumen asuhan keperawatan pada klien rawat inap menunjukkan hal
yang tidak lengkap terutama pada bagian pengkajian, diagnosa, dan
evaluasi. Perawat banyak mengisi pada kolom implementasi, hal ini
sangat beralasan karena implementasi merupakan monitoring kegiatan
yang telah dilakukan pada klien .
b)    Hasil wawancara dengan perawat menunjukkan bahwa
pengarahan dan bimbingan tidak pernah dilakukan oleh Kepala Ruang.
Observasi hanya difokuskan terhadap Catatan keperawatan klien yang
akan pulang saja. Evaluasi juga tidak dilakukan oleh Kepala Ruang.
Faktor penghambat yang dihadapi dalam pendokumentasian askep
diantaranya tidak seimbangnya jumlah tenaga perawat dengan
pekerjaan yang ada, formnya terlalu panjang, perawat harus
mendampingi visite dokter, dan malas karena harus menulis manual.
Di sisi lain Kepala Ruang mengungkapkan bahwa tugas bimbingan
pendokumentasian askep bukanlah tanggung jawabnya melainkan
tanggung jawab pihak Rumah Sakit pada struktur di atas Kepala
Ruang.
c)     Alternatif pemecahan masalah :
Melihat permasalahan tersebut diatas Komputerisasi Sistem
Dokumentasi Asuhan Keperawatan merupakan salah satu alternative
untuk mendukung kerja perawat khususnya dalam hal
pendokumentasian asuhan keperawatan
d)    Keuntungan yang diperoleh dengan menerapkan SIM
Dokumentasi Asuhan Keperawatan adalah :
Dari segi perawat adalah: Mengurangi beban kerja perawat dalam hal
pendokumentasian asuhan keperawatan secara manual, Lebih cepat
tepat dan rapi, Membantu dalam mencari informasi yang cepat
sehingga dapat membantu dalam pengambilan keputusan yang cepat
 juga, Meningkatkan produktivitas bekerja perawat, Mengurangi
kesalahan dalam menginterprestasikan pencatatan, Standarisasi yaitu
terdapat pelaporan data klinik yang standar yang mudah dan cepat
diketahui, Kualitas yaitu meningkatkan kualitas informasi klinik dan
sekaligus meningkatkan waktu perawat berfokus pada pemberian
asuhan, Accessibility & legibility, mudah membaca dan mendapat
informasi klinik tentang semua klien dan suatu lokasi
c.    Analisis Sistem
Alur Dokumentasi Asuhan Keperawatan manual selama ini yang dilakukan
adalah sebagai berikut :
 

Pasien datang

Pengkajian Kondisi Pasien

Diagnosa keperawatan
 

Dokumentasi Perencanaan Asuhan Keperawatan

 
 
Implementasi/Tindakan keperawatan
 
 
Evaluasi
 
 
Pasien sembuh

Tidak Ya
 
Pasien Pulang

 
Keterangan alur dokumentasi asuhan keperawatan secara manual :
1. Klien datang dilakukan pengkajian
2. Setelah melakukan pengkajian kemudian menetapkan diagnose keperawatan
3. Membuat perencanaan asuhan keperawatan yang akan diberikan kepada klien
4. Melakukan implementasi perencanaan asuhan keperawatan
5. Evaluasi implementasi asuhan keperawatan
6. Hasil evaluasi jika klien belum sembuh, melakukan pengkajian lagi terhadap
klien
7. Jika hasil evaluasi klien sembuh, klien boleh pulang setelah melakukan
penyelesaian administrasi
Dengan alur system manual seperti tersubut diatas permasalahan yang sering
terjadi adalah :
1. Proses pengkajian, diagnosa  dokumentasi perencanaan dan evaluasi tidak
terisi
2. Dokumen yang terisi kebanyakan pada implementasi dengan alasan untuk
memonitor kegiatan yang telah dilakukan pada klien
3. Tulisan perawat tidak semuanya bagus sehingga sering tidak bisa terbaca
dengan baik oleh rekan perawat yang lain
Alternatif pemecahan masalah dibuat SIM dokumentasi asuhan keperawatan
berbasis computer. Diharapkan dengan implementasi SIM dokumentasi asuhan
keperawatan ini permasalahan yang sering muncul dapat teratasi dengan baik.
d.          Desain System
Desain System yang diusulkan adalah sebagai berikut :
1. Klien  datang dilakukan pengkajian oleh perawat
2. Data pengkajian sebagai dasar untuk menentukan diagnose keperawatan
3. Perawat memasukkan data pengkajian di computer
4. Komputer mencari data pengkajian di data base jika ketemu maka keluar data
diagnose keperawatan jika tidak ketemu maka perawat harus memasukkan data
diagnose keperawatan lewat tambah data
 5. Setelah diagnose keperawatan dimunculkan oleh computer perawat mengisi
data rencana asuhan keperawatan yang akan diberikan kepada klien
6. Implementasi rencana asuhan keperawatan diberikan kepada klien
7. Hasil dari implementasi dimasukkan kedalam computer dan kemudian
dilakukan evaluasi untuk menentukan tindak lanjut asuhan keperawatan yang
akan diberikan kepada klien
8. Jika dalam evaluasi pasien belum sembuh, maka dilakukan pengkajian lanjutan
kepada klien
9. Jika hasil evaluasi klien sembuh maka klien diperbolehkan pulang setelah
melakukan penyelesaian administrasi

Gambar: Alur SIM Dokumentasi Asuhan Keperawatan :

 
Pasien datang

Pengkajian Kondisi Pasien

Diagnosa keperawatan
 

Dokumentasi Perencanaan Asuhan Keperawatan

 
 
Implementasi/Tindakan keperawatan
 
 
Evaluasi
 
 
Pasien sembuh

Tidak Ya
 
Pasien Pulang

Evaluasi Implementasi Askep

Input data Evaluasi Implementasi asuhan keperawatan

 

Evaluasi Implementasi Askep

Implementasi Askep

Implementasi Rencana Askep

Input data rencana asuhan keperawatan

 

 
Input data rencana asuhan keperawatan

 
Pengkajian Kondisi Pasien

Input data diagnose keperawatan

Diagnosa keperawatan
 Data base diagnose keperawatan
 
Modul yang ada pada SIM Dokumentasi Asuhan Keperawatan : Pemeliharaan master
standar asuhan keperawatan, Pencarian SAK berdasarkan diagnosa klien, Perencanaan
tindakan, Pengisian Implementasi asuhan keperawatan, Laporan Standar Asuhan
Keperawatan, Laporan Standar Asuhan Keperawatan, Laporan SAK per Ruang, Laporan
Rekap SAK per Kelompok Penyakit, Laporan SAK dan Diagnosa.
e. Konfigurasi Hardware
1.    Komputer Server  dengan spesifikasi : Jumlah 1 unit
a.    Intel Pentium Quard Core
b.    Memori DDR2 4 GB
c.     Hardisk 360 GB
d.    Keyboard Mose PS2
e.    Monitor LCD 15”
f.      Operating System Windows Server 2003
2.    Komputer Client : Jumlah 6 unit
a.    Intel Pentium Core 2 Duo
b.    Memori DDR2 1 GB
c.     Hardisk 120 GB
d.    Keyboard Mouse PS2
e.    Monitor LCD 15”
f.      Operating System Windows XP
3.    Printer : Jumlah 1 unit
Laserjet HP type LJ1020
4.    Swicth Hub : Jumlah 2 unit
Switch Hub Prolink 16 Port
5.    Kabel Jaringan
Kabel UTP Belden 10/100  Jumlah 1 roll
f.  Bahasa Pemrograman dan Data Base
Bahasa Pemrograman menggunakan Visual Basic 6 dengan Data Base
untuk Data SQL Server 2005 dan database perantara report Acces 2007
sedangkan untuk disain report menggunakan CrystalReport 8 
 g.  Disain Form Input Data Komputer
a)    Form Master Pasien terdiri dari : Nomer Rekam Medik, Nama
Pasien, Alamat, Jenis Kelamin, Tempat, Tanggal Lahir, Umur,
Golongan Darah, Pekerjaan, Penanggungjawab, Umur
Penanggungjawab, Pekerjaan Penanggungjawab, Hubungan dengan
Pasien.
b)    Form Master Diagnosa Keperawatan terdiri dari: Kode Diagnosa
Keperawatan, Diagnosa Keperawatan
c)     Form Master Sub Diagnosa Keperawatan terdiri dari: Kode
Diagnosa Keperawatan, Kode Sub Diagnosa keperawatan dan Sub
Diagnosa Keperawatan
d)    Form Pengkajian terdiri dari : Identitas Klien, Identitas
Penanggung Jawab, Riwayat Kesehatan ( Keluhan Utama, Riwayat
Penyakit Sekarang, Riwayat Penyakit Dahulu dan Riwayat Penyakit
Keluarga), Pengkajian Fisik ( Keadaan Umum Klien, System
Pernafasan, System Penglihatan, System Pendengaran, System
Pengecapan, Dada, System Kardiovaskuler, Abdomen/System
Pencernaan, System Perkemihan, Genetalia, Integument, Extremitas),
Pola Kebiasaan Sehari-hari, Perkembangan Fisik, Perkembangan
Fungsional, Data Psikologi Klien, Data Psikologi Keluarga, Data
Sosial dan Spiritual Klien Keluarga dan Data Diagnostik.
e)    Form Diagnosa Keperawatan meliputi Tanggal, Jam, No Rekam
Medik, Nama Klien, Umur, Ruang, Kode Diagnosa Keperawatan,
Diagnosa Keperawatan, Kode Sub Diagnosa Keperawatan, Sub
Diagnosa Keperawatan dan Rencana Asuhan Keperawatan
f)      Form Evaluasi mencakup Tanggal, Jam, No Rekam Medik, Nama
Klien, Umur, Ruang, Kode Diagnosa Keperawatan,  Diagnosa
Keperawatan, Kode Sub Diagnosa Keperawatan, Sub Diagnosa
Keperawatan, Rencana Asuhan Keperawatan dan Hasil Evaluasi
h.  Pengembangan System
Pengembangan system selalu dilakukan dengan mengadakan evaluasi secara
berkala terhadap implementasi system dengan melibatkan user sebagai pengguna
system, analis system sebagai penyusun kerangka system dan programmer yang
menterjemahkan keinginan user dan rancangan system oleh system analis dengan
 bahasa pemrograman. Selain software, hardware juga dilakukan evaluasi. Saat ini 
dengan melihat hardware yang sudah ada hanya perlu melakukan upgrade di 2
komputer yang memorinya masih 512 MB .
i.  Implementasi
Agar implementasi SIM Dukumentasi Asuhan Keperawatan berjalan dengan
baik, maka metode implementasi Paralell Approach yaitu berjalan dengan dua system,
sampai system komputernya sudah mantab baru system pencatatan manual
ditinggalkan.
j.  Pemeliharaan
Untuk menjamin bahwa system sesuai dengan yang diharapkan, maka perlu
dilakukan audit system dengan membandingkan system computer dengan system
manual apakah yang dihasilkan system computer lebih baik serta meringankan user
dalam melakukan pencatatan asuhan keperawatan secara komputerisasi. Evaluasi
pada  bulan pertama implementasi dilakukan tiap minggu 1 kali selanjutnya dievaluasi
secara periodic 1 bulan sekali. 
k. Plan Of Action
No Kegiatan Tujuan Output Waktu Penanggung
jawab
1. Survey system Mengetahui Alur manual 3 hari Analys system
manual permasalahan system Alur system
  manual dan alur computer
  pendokumentasian Permasalahan
  askep secara man ual
Usulan pemecahan
masalah
2. Pembuatan Form Merancang Form Entry Form Entry Data 1 hari Analys System
  Data
 
 
3. Disain Data Base Media Penyimpanan di Database SIM 3 hari Analys System
  computer Dukumentasi
  Asuhan
  Keperawatan
4. Menyusun Memberikan panduan Dokumen Alur 3 hari Analys System
Dokumentasi untuk programmer Pemrograman
 Alur dalam menyusun
Pemrograman program komputerisasi
 
 
 
5 Menyusun Mencipt Program SIM Program SIM 1 bulan Programer
Program SIM Dokumentasi Asuhan Dokumentasi
Dokumentasi Keperawatan Asuhan
Asuhan akan Keperawatan
Keperawatan  
 
6 Ujicoba Program Mengetahui Laporan dan 1 bulan Programer
SIM sejauhmana Program rekomendasi
Dokumentasi SIM Dokumentasi Program SIM
Asuhan Asuhan Keperawatan Dokumentasi
Keperawatan Dapat Asuhan
  diimplementasikan Keperawatan
  sesuai kebutuhan dan  
  harapan user
 
 
7 Perbaikan- Menyempurnakan Program SIM 1 minggu Programer
perbaikan system Program SIM Dokumentasi
Dokumentasi Asuhan Asuhan
Keperawatan Keperawatan
  Sesuai dengan
kebutuhan dan
harapan user
 
8 Implementasi Mengganti Sistem Program SIM 1 bulan Programer dan
100% dengan manual dengan Dokumentasi system analys
meninggalkan Program SIM Asuhan
system manual Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Keperawatan Terimplementasi
  100%
9 Dokumentasi Pengembangan Program SIM Tiap bulan Analys sistem
Sistem dan Program SIM Dokumentasi minggu
Evaluasi Dokumentasi Asuhan Asuhan pertama
Keperawatan Keperawatan
  Semakin lengkap