FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

A. IDENTITAS SEKOLAH
1. Nama Sekolah : SMK Negeri 2 Slawi
2. N S S : 58103281001
NPSN : 20325270
3. Alamat Sekolah : JL. Jend. A. Yani Procot – Slawi Kab. Tegal (52412)

B. IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

4. Nama Lengkap : Anggit Budi Luhur
(tanpa singkatan dan gelar)
5. NIK : 3328102002850003
(sesuai KTP/KK Yang Masih Berlaku)
6. Jenis Kelamin : Laki-laki
7. Tempat, Tgl Lahir : Tegal, 20 Februari 1985
8. Nama Ibu Kandung : Sri Lestari

DATA PRIBADI
9. Alamat Tempat Tinggal (Jln) : Perdamaian No. 19
Rt/Rw : 5/1 Kode Pos : 52413
Dusun : -
Kelurahan/Desa : Kelurahan Kudaile
Kecamatan : Slawi Kab./Kota : Kab. Tegal
Provinsi : Jawa Tengah
10. Agama : Islam
11. N P W P : 88.352.079.3-501.000
12. Kewarganegaraan : Indonesia
13. Status Kawin : a. Menikah
a. Menikah, b. Belum Menikah, c. Janda/duda
14. Nama Istri : Lina Rahmawati
Pekerjaan Istri : PNS
Jika PNS, NIP : 19851106 201001 2 025

KEPEGAWAIAN
15. Status Pegawai : PNS
Jika PNS, NIP : 19850220 201001 1 015
16. NIY/NIGK :
(nomer induk yayasan)
17. NIGB :
(nomer induk guru bantu)
18. NUPTK : 355276366411052
19. Jenis PTK : d. Guru Mapel
a. Kepala Sekolah, b. Wakil Kepala Sekolah, c. Guru Kelas, d. Guru Mapel, e. Guru BK
f. Guru Inklusi, g. Pengawas Satuan Pendidikan, h. Lainnya
20. Status Aktif : 1.aktif
21. SK Pengangkatan : 821/605/2011
22. TMT Pengangkatan : 1 Desember 2011
23. Lembaga Pengangkat : c. Pemerintah Kabupaten Tegal
a. Pemerintah Pusat, b. Pemerintah Provinsi, c. Pemerintah Kab/Kota, d. Ketua Yayasan
e. Kepala Sekolah, f. Komite Sekolah, g. Lainnya
24. SK CPNS : 813/202/2010
25. TMT CPNS : 1 Januari 2010
26. TMT PNS : 1 Desember 2011
27. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tingkat I, III/b
a. I/a, I/b, I/c, I/d
b. II/a, II/b, II/c, II/d
c. III/a, III/b, III/c, III/d
d. IV/a, IV/b, IV/c, IV/d, IV/e
28. Sumber Gaji : a. APBD Kabupaten
a. APBD Kab/Kota, b. APBD Provinsi, c. Pemerintah Pusat/APBN, d. BOS, e. Yayasan, f. Komite Sekolah
g. Lain-lain
 KOMPETENSI KHUSUS
Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah
Lisensi Kepala Sekolah :
Jika Jabatan Anda Teknisi Laboratorium atau Laboran dan memiliki program keahlian
Kode Program Keahlian :
1. Jika anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang ditangani :
2. Spesialisasi apa yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus :
3. Keahlian khusus apa saja yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus :

KONTAK
No. Telepon : 0857-4777-2371
No. Fax :
E-mail : anggitbl@yahoo.co.id
 ANAK
Tgl Lahir
No. Status Jenjang NISN Nama Anak L/P Tempat Lahir Thn Masuk
*(dd/mm/yy)
1. Kandung PAUD Taqiya Fatimatuzzahra P Tegal 16 Juli 2012
2.
3.
4.
5.
Keterangan : Status anak : Anak kandung, Anak angkat
Jenjang : PAUD, TK, SD, SMA/SMK, D1, D2, D3, D4/S1, S2, S3

BEASISWA
Dari Sampai Masih Menerima
No. Jenis Beasiswa Penyelenggara
Tahun Tahun Ya Tidak
1.
2.
3.
4.
5.
Jenis Beasiswa : Prestasi, Pendidikan, Unggulan, Ikatan Dinas, Peningkatan Karir, dll

BUKU
No. Judul Buku Tahun Penerbit
1.
2.
3.
5.
6.
7.
 DIKLAT
No. Jenis Diklat Nama Penyelenggara Tahun Peran Berapa Jam
1. Diklat Prajabatan Pendidikan dan Pelatihan Jabatan Pegawai Badan Pendidikan dan Latihan 2011 Peserta 168
Negeri Sipil Provinsi Jawa Tengah
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Jenis Diklat : Diklat Prajabatan, Diklat Pratugas, Diklat Penjenjangan, Diklat Manajemen, Diklat Teknis Profesi Kependidikan, Diklat Teknis Umum/Adm. Dan
Manajemen, Diklat Fungsional Kependidikan, Diklat Fungsional Non Kependidikan, dan lain-lain

KARYA TULIS

No. Judul Tahun Publikasi Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.

KESEJAHTERAAN
Dari Sampai Status
No. Jenis Kesejahteraan Nama Penyelenggara
Tahun Tahun Aktif Tidak
1. Aktif
2.
3.
4.
5.
Jenis Kesejahteraan : Asuransi Kesejahteraan, Dana Pensiun, Jamkesmas, Jamsostek, BPJS, dll
 TUNJANGAN
Sumber Dari Sampai Status
No Jenis Nama Instansi Nominal
Dana Tahun Tahun Aktif Tidak
1. Tunjangan Istri Lina Rahmawati SMK Negeri 2 Slawi APBD 2011 2014 Rp.257.020 Aktif
2. Tunjangan Anak Taqiya Fatimatuzzahra SMK Negeri 2 Slawi APBD 2012 2014 Rp. 51.404 Aktif
3. Tunjangan Fungsional Anggit Budi Luhur SMK Negeri 2 Slawi APBD 2010 2014 Rp.327.000 Aktif
4. Tunjangan Beras Anggit Budi Luhur SMK Negeri 2 Slawi APBD 2010 2014 Rp.209.280 Aktif
5. Tunjangan Askes Anggit Budi Luhur SMK Negeri 2 Slawi APBD 2010 2014 Rp. 57.572 Aktif
6. Tunjangan Khusus Anggit Budi Luhur SMK Negeri 2 Slawi APBD 2010 2014 Rp. 28.813 Aktif
Jenis Tunjangan : Tj. Profesi Guru, Tj. Anak, Tj. Istri/Suami, Tj. Beras, Tj. Umum PNS, Tj. Khusus Guru/Dosen, Tj. Medis, Tj. Pegawai Non PNS, Tj. Hari Tua, Bantuan
peningkatan kualifikasi akademik, Tj. Guru Daerah Khusus, Tj. Fungsional non PNS, Tj. Pendidikan Khusus & Layanan Khusus, dll

TUGAS TAMBAHAN
No Jabatan PTK Jam Per Minggu No. SK TMT Tambahan TST Tambahan
1.
2.
3.
4.
5.
TMT : Tanggal Mulai Tugas TST : Tanggal Selesai Tugas
Jenis Jabatan PTK : Kep. Sekolah, Kepala Perpustakaan, Kep. Laboratorium, Wk. Kep. Sekolah, Wk. Kep. Sekolah Akademik/Kurikulum, Wk. Kep. Sekolah Kesiswaan,
Wk. Kep. Sekolah Sarpras, Wk. Kep. Sekolah Humas, Kep. Bengkel, Kep. Paket Keahlian, Kep. Unit Produksi, Koordinator Laboratorium

INPASING NON PNS

Masa
Angka Masa Kerja
No. Pangkat/Golongan No. SK Inpasing TMT Inpasing Kerja
Kredit Bulan
Tahun
1.
2.
 PENGHARGAAN
No. Tingkat Penghargaan Jenis Penghargaan Nama Tahun Instansi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Jenis Tingkat Penghargaan : Sekolah, Kecamatan, Kab/Kota, Propinsi, Nasional, Internasional, Lainnya
Jenis Penghargaan : Satyalencana, dll

NILAI TES
No. Jenis Tes Nama Penyelenggara Tahun Skor
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Jenis Test : TOEFL, TOEIC, UKBI, TPA, dll
 RIWAYAT GAJI BERKALA
Masa Kerja Masa Kerja
No. Pangkat Golongan No SK Tgl SK TMT KGB Gaji Pokok
Tahun Bulan
1. Penata Muda (III/a) 822.3/945.a/2011 10 Nopember 2011 01 Januari 2012 02 00 Rp.1.954.900,-
2. Penata Muda Tk I/ III.b 822.3/692/2013 22 Nopember 2013 01 Januari 2014 04 00 Rp.2.424.700,-
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Jenis Pangkat Gol : I/a, I/b, I/c, I/d, II/a, II/b, II/c, II/d, III/a, III/b, III/c, III/d, IV/a, IV/b, IV/c, IV/d, IV/e

RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

No. Jabatan PTK SK Struktural TMT Jabatan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Jabatan PTK : Guru, Kepala Tenaga Administrasi, Teknisi Laboratorium, Laboran, Pengawas, Bendahara, Pustakawan, Pesuruh/Penjaga Sekolah, Pamong Belajar, TLD,
Pegelola PKBM, Pendidik PAUD, Penilik, Instruktur Kursus, Tutor Paket, A, B, dan C, Kepala Lab (Non Guru), Kepala Perpustakaan (Non Guru) Tutor Keakaraan,
Pengelola Kursus, Pengelola PAUD, Pengelola Kesetaraan, Pengelola TBM
 RIWAYAT KEPANGKATAN
Masa Masa
No. Pangkat Golongan No. SK Tgl SK TMT Pangkat Kerja Kerja
Tahun Bulan
1. Penata Muda / (III/a) 821/605/2011 10 November 2011 1 Desember 2011 1 tahun 11 bulan
2. Penata Muda Tingkat I golongan ruang 823/836/2013 13 September 2013 1 Oktober 2013 3 tahun 9 bulan
III/b
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

RIWAYAT PENDIDIKN FORMAL

Kependidi Masih
Tahun Tahun
No. Bidang Study Jenjang Gelar Satuan PTN/PTS Fakultas kan NIM Kuliah Smt IPK
Masuk Lulus
(Ya/Tidak) (Ya/Tidak)
1. Bahasa Inggris D3 A.Md. UNSOED Purwokerto FISIP Tidak 2003 2007 GOA003066 Tidak 2.91
2. Pend.Bhs.Inggris S1 S.Pd. IKIP PGRI Semarang PSB Ya 2007 2009 07320734 Tidak 3.09
3.
4.
5.
Ket. Min D1

RIWAYAT SERTIFIKASI
Tahun
No. Jenis Sertifikasi No. Sertifikasi Bidang Study NRG No. Peserta
Sertifikasi
1.
2.
3.
4.
5.
Jenis Sertiikasi : Sertifikat Pendidik (PSPL), Portofolio (PF), Pendidikan dan Pelatihan Profesi (PLPG), Lainnya Guru, Lainnya Kepala Sekolah, Lainnya Laboran, dll
 RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL
No. Jabatan Fungsional SK. Jabatan Fungsional TMT Jabatan
1. Guru Madya 821/605/2011 1 Desember 2011
2. Guru Pertama 823/836/2013 1 Oktober 2013
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Jenis Jabatan Fungsional : Guru Madya, III/a, Guru Madya TK I, II I/b, Guru Dewasa, III/c, Guru Dewasa TK I, III/d, Guru Pembina, IV/a, Guru Pembina TK I, IV/b, Guru
Utama Muda, IV/c, Guru Utama Madya, IV/d, Guru Utama, IV/e, Guru Pertama, III/a, Guru Pertama, III/b, Guru Muda, III/c, Guru Muda, III/d, Guru Madya, IV/a, Guru
Madya, IV/b, Guru Madya, IV/c, Guru Utama, IV/d, Guru Utama, IV/e

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

Mengetahui, Slawi, Desember 2014

Kepala UPTD SMK Negeri 2 Slawi Pendidik/Tenaga Kependidikan

Drs. PARMAN, M.Pd ANGGIT BUDI LUHUR, S.Pd.

NIP. 19640629 199003 1 002 NIP. 19850220 201001 1 015