KEPERAWATAN KOMUNITAS
NURUL ARIFIN
1018031089
PSIK 3B
UNIVERSITAS FALETEHAN
NOVEMBER, 2020
KUISIONER PENELITIAN
A. IDENTITAS RESPONDEN
Nama : Amalia Rahmawati
Umur : 23 Tahun
Alamat : Kp.Sontrol Ds.Siremen RT/RW 001/002
Kec. Tanara Kab.Serang-Banten
Pendidikan terakhir : S1 Manajemen Akutansi
Pekerjaan : Pegawai Bank Swasta
Usia kehamilan : 6 Bulan/ 17 Minggu
Kehamilan ke : G :1/A:0/P 0
1. Apakah daerah
ini dulunya
hutan atau
perkampungan?
kampung
2. Sejak kapan
daerah ini ada
bu ?
3. Bagaimana awal
mula
pembentukan
daerah atau
kampong ini bu?
4. Siapakan tokoh
pertama yang
membentuk
kapung
tersebut?
1. Di daerah ini
jumlah
Demografi penduduk
berapa dan
berjenis kelamin
apa ?
2. Tipe
keluarganya
seperti apa?
3. Status
perkawinan
apakah sudah
pada menikah ?
4. Di daerah sisni
dominannya
ras/suku apa ?
5. Pekerjaan
mayoritas di
masyarakat apa?
1. Berapakah
jumlah
Kelahiran
Vital statistic pertahunya?
2. Berapakah
jumlah kematian
pertahunya?
Kalo boleh tau
di sebabkan oleh
apa ? dan berapa
jumlahnya ?
Sub sistem Lingkungan fisik 1. Bagaimana
kondisi di
daerah apakah
rawan bencana?
2. Bagaimana
kondisi di
daerah apakan
masih banyak
pepohonan yang
sejuk udaranya?
3. Bagaimana
kondisi air di
daerah ini ?
4. Bagaimana
dengan peta
daerah apakah
ada ?
Yankes
1. Apakah
penduduk di sini
ada yang
memiliki
penyakit
mematikan atau
berbahaya?
2. Apakan
pengobatanya
masih
menggunakan
pengobatan
tradisional?
3. Apakah ada
klinik
kesehatan?
Ekonomi
1. Apakan
perekonomian di
daerah masih
sulit?.
Pendidikan
1. Apakan terdapat
sarana
pendidikan di
wilayah
tersebut?
2. Apakah terdapat
sarana
perpustakaan ?
3. Bagaimana
masyarakat
memandang
sarana
pendidikan ?
4. Bagaimana
reputasi
sekolah?
5. Bagaimana
tingkat
pendidikan di
masyarakat ?
6. Apakah terdapat
aktivitas
ekstrakurikuler ?
7. Apakah sekolah
memiliki
pelayanan
kesehatan ?
1. Apakah di
Pekerjaan
daerah sini
masih banyak
orang yg
bekerja, apa
lebih dominan
dengan
pengangguran ?