FORMAT PENGKAJIAN ANAK

Nama Mahasiswa :Aina Fitri

NIM :1914401001
Tanggal Praktek:16 April 2021
Ruang Rawat :

A. Identitas Klien :

Nama klien ( Initial ) :An. R

Tempat / tgl lahir :Kubucubadak,13 februari 2017
Usia :4 tahun
Nama Ayah :Tn. H
Pendidikan ayah :SMA
Nama Ibu :Ny.L
Pendidikan Ibu :Smp
Pekerjaan ayah :Tani
Alamat :Simpang petai
Pekerjaan Ibu :IRT
Agama :Islam
Suku Bangsa :Melayu/indonesia

B. Keluhan Utama : Ny. L mengatakan berat badan anaknya tidak bertambah, badan
anaknya tampak kurus dan pendek. Ny.L bingung bagaimana caranya supaya berat badan anaknya sesuai
dengan berat badan ideal balita, anaknya juga tidak menyukai sayuran

C. Alasan Masuk rumah sakit :Anak tidak nafsu makan

D. Keluhan kesehatan saat ini :Pada saat ini ibu pasien mengatakan takut dengan kondisi anaknya, yang
mengalami kurang nafsu makan.

E. Diagnosa medis :Masalah pertumbuhan /perkembangan

F. Riwayat kehamilan dan kelahiran
( Khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun )
1.  Pre Natal Care
a. Mulai melakukan perawatan selama hamil, sejak usia……………. sebanyak ………..
b. Keluhan ibu selama hamil  :  
c. Riwayat terkena sinar X :
d. Kenaikan BB selama hamil : 8kg
e. Imunisasi :
f.  Golongan darah ibu dan ayah :

2.   Natal
a. Tempat melahirkan :  Di Rs Husada Bunda
b. Lama dan jenis persalinan : 4 jam dan melahirkan spontan(normal)
c. Menolong persalinan :Dokter
d. Cara utk memudahkan persalinan :

3.  Post Natal
a. Kondisi bayi : BB : 2.8 gr dan PB : 43 cm
b. Keadaan anak setelah 28 hari : Keadaan bayi sehat
c. Riwayat pernyakit :

( Untuk semua usia )

a. Penyakit yang pernah dialami : Tidak ada
b. Riwayat Kecelakaan :Tidak ada
c. Prosedur operasi dan perawatan RS :Tidak ada
d. Alergi ( makanan, obat-obatan, zat/substansi, tekstil ) :Tidak ada
e.  Pengobatan dini ( komsumsi obat-obatan bebas ) :Tidak ada

G. Riwayat kesehatan Masa Lampau :

1. Penyakit yang pernah diderita :Tidak ada

2. Pernah dirawat dirumah sakit : tidak

3. Obat – obatan yang pernah digunakan :Tidak ada

4. Pernah dilakukan tindakan operasi :Tidak ada

5. Jika ya, jenis operasi yang dilakukan :Tidak ada

6. Alergi ( makanan/ obat – obatan/ debu / cuaca ) :Tidak ada

7. Kecelakaan :Tidak ada

8. Riwayat Imunisasi :

No Jenis Imunisasi Waktu pemberaian Reaksi setelah pemberian

1. BCG Usia 1 bulan -
2. DPT Usia 2-4bulan Bengkak
3. Polio Usia1-4bulan Demam
4 Campak Usia 9 bulan Demam
5. Hepatitis Usia<7 hari-4bulan -
Lain – lain
H. Riwayat Kesehatan keluarga ( Genogram ):Ibu pasien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang
punya riwayat penyakit keturunan dan tidak ada yang memiliki riwayat penyakit menular

I. Riwayat sosial
1. Yang mengasuh :Ibu kandung
2. Hubungan dengan anggota keluarga :
3. Hubungan dengan teman sebaya :
4. Pembawaan / sifat secara umum :
5. Lingkungan rumah :

Masalah Keperawatan :

J. Kebutuhan Dasar :
1. Makanan yang disukai / tidak disukai
- Alat makan yang digunakan :
- Pola makan / jam :2 x sehari (tetapi sedikit)
- Kebiasaan waktu makan ( jika ada ) :Tidak ada

2. Pola tidur / jam

- Kebiasaan sebelum tidur :
- Kebiasan sewaktu tidur ( jika ada ) :

3. Mandi :Pasien dibantu orang tuanya untuk mandi (2xsehari)

4. Aktifitas bermain :Pasien aktif dalam bermain

 5. Eliminasi :BAB
Pola BAB :1 kali sehari pada pagi /sore hari
Karakter fases:agak keras
-BAK
Pola BAK 4x sehari
Karakter urine:kuning jernih
Tidak ada nyeri saat BAK

Masalah Keperawatan :

K. Keadaan Kesehatan
1. Status nutrisi
- BB :12 kg
- TB :95 cm
- LK :
- LILA :
- BB / U :
- TB/ U :

2. Status cairan :
3. Obat – obatan :
4. Pemeriksaan penunjang
- Hasil laboratorium :
- Hasil X-Ray :
5. Data tambahan :

Masalah keperawatan :

L. Pemeriksaan fisik :
Keadaan umum :Badan kecil dan kurus, pergerakan anak aktif
Tanda – tanda vital :Suhu :36.8•c nadi :97kali/menit
Integumen
- Warna dan pigmentasi kulit :Sawo matang
- Kelembaban, tekstur :Kulit lembah dan bersih
- Turgor kulit :Turgor kulit kembali kurang dari 2 detik
- Edema :Tidak ada
- Lesi, pruritus :Tidak ada
- Tanda lahir :Tidak ada
- Kuku dan rambut :Bersih dan rapi

Kepala dan leher

- Bentuk dan simetris :simetria
- ROM leher :
- Palpasi trakea :
- Palpasi kelenjar tiroid :Tidak terasa kelenjar tiroid

Telinga
- Simetrisitas :Ya
- Alis dan kelopak mata :Normal
- Konjungtiva dan skelera :Merah muda/tidak ikterus
- Refleksk pupil :Isokor
- Refleks kornea :

Muka, hidung dan rongga mulut

- Bentuk dan ekpresi :Simetris
- Kesemetrisan lipatan nasolabial :
- Ukuran dan bentuk hidung :Normal
- Nares ekternal dan kepatenan nares :
- Ketajaman penciuman :Normal
- Palapasi sinus :
- Rongga mulut, lidah dan bau :Bersih
- Gigi ( jumlah , karies ) :Belum lengkap
- Tonsil :
- Kualitas suara :

Toraks dan paru – paru

- Kesimetrisan dada :Normal
- Abnormalitas :
- Retraksi dinding dada :
- Jenis pernafasan, kedalaman :
- Taktil premitus :
- Hasil perkusi didnding dada :
- Hasil auskultasi :

Sistem Kardiovaskuler
- Inspeksi :
- Palpasi ( Denyut apikal ) :
- Perkusi ( batas jantung ) :
- Auskultasi ( bunyi tambahan ) :

Abdomen
- Kontur abdomen :
- Warna dan keadaan kulit abdomen :
- Bising usus :
- Hepar :
- Limpa :

Sistem Reproduksi ( laki – laki dan perempuan )

Sistem limfatik ( palpasi nodus limfe dikepala, leher, aksila dan lipatan paha )

Sistem muskuloskeletal
- Cara berjalan :
- Lengkung tulang belakang :
- Mobilitas tulang belakang :
- ROM ektermitas :
- Genu varum dan genu valgum clubfoot :
- Iritasi meningeal :
- Dislokasi panggul kongenital :
- Squating test :
- Strecing test :

Sistem persarafan
- Status mental :
- Fungsi motorik :
- Uji Romberg :

Masalah keperawatan :

Pengkajian Fungsi Syaraf Cranial :

 NK SYARAF KRANIAL TEMUAN

I Olfaktorius Saraf sensorik, pasien disuruh memejamkan mata dan

membedakan bau
II Optikus Saraf sensorik, Dengan snelend card, dan

periksa
III Okulomotorius Saraf motorik, tes putaran bola mata

IV Troklearis Saraf motorik, sama seperti nurvus III

V Trigeminus Saraf motorik, menggerakkan rahang ke semua sisi,

memejamkan mata sentuh dengan kapas pada dahi atau pipi
VI Abdusen Saraf motorik

VII Fasialis Saraf motorik, senyum, bersiul ,mengangkat alis

VIII Akustikus Saraf sensorik.Test webber dan rinne.

IX Glosofaringeus Saraf sensoris dan motorik, untuk membedakan rasa asin dan
masam
X Vagus Saraf sensorik dan motoric. Refleks Menyentuh faring posterior,
pasien
menelan saliva, disuruh
XI Aksesorius Saraf motoric.Suruh pasien untuk menggerakan bahu

XII Hipoglosus Saraf motoric.Pasien disuruh menjulurkan lidah

dan menggerakan dari sisi ke sisi.

Masalah Keperawatan :

Refleks :

NO REFLEKS TEMUAN

REFLEKS TENDON DALAM

Biseps 1) Pasien duduk dilantai

2) Lengan rileks, posisi antara fleksi dan ekstensi dan sedikit

 pronasi, lengan diletakkan diatas lengan pemeriksa

3) Stimulus: ketokan pada jari pemeriksa pada tendon m.

biceps brachii, posisi lengan setengah ditekuk pada sendi

siku.

4) Respon: fleksi lengan pada sendi siku.

Triseps 1) Pasien duduk dengan rileks

2) Lengan pasien diletakan diatas lengan pemeriksa

3) Pukul tendon trisep melalui fosa olekrani

4) Stimulus: ketukan pada tendon otot triceps brachii, posisi

lengan

fleksi pada sendi siku dan sedikit pronasi.

5) Respon: ekstensi lengan bawah disendi siku.

Brakhiaradialis
Patela
Achiles Ketukan pada tendon Achilles. Respon: plantar fleksi longlegs
karena

kontraksi m.gastroenemius.
REFLEKS SUPERFISIALIS

Abdomen
Keremaster
Anus

Masalah keperawatan

M. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan ( DDST )

- Kemandirian dan bergaul :

- Motorik halus :

- Kognitif dan bahasa :

 - Motorik kasar :

Masalah Keperawatan :

Informasi lain :

Analisa Data

Data Klien ( DO dan DS ) Masalah Keperawatan

DS:
-Ny. L mengatakan anak tidak selera Risiko pertumbuhan tidak proporsional b/d tidak adekuatnya
makan nutrisi pada anak
-saat hamil ibu pasien tidak nafsu
makan, lebih sering mengkonsumsk
gorengan

DO:
-pasien menolak saat di berikan
makan terutama sayur
-Bb 12 kg
-Tb 95 cm
-usia 4 tahun
-pasien tampak kurus dan pendek
Prioritas Masalah :
 Rencana Keperawatan

Tanggal Pengkajian :16 April 2021 Alamat :simpang petai

Nama mahasiswa :Aina Fitri Keluarga Terdekat :
Ruang rawat : No.Telp. :
Inisial klien :An. R
Umur :4 tahun
Jenis kelamin :Laki laki
No. Rekam Medik :
Diagnosis Medis :Masalah pertumbuhan /perkembangan

TGL DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN KRITERIA KEPERAWATAN TINDAKAN
HASIL
16 -mendeteksi masalah atau -mengetahui apakah ada
april Risiko pertumbuhan Tujuan dan risiko kesehatan melalui masalah tumbuh
2021 tidak proporsional B/d kriteria hasil: riwayat, pemeriksaan kembang pada pasien
tidak adekuatnya nutrisi -anak akan -membantu dan -memperbaiki nutrisi
pada anak mencapai memberikan asupan diet kurang
normal makanan dan minum yang -membantu
pertumbuhan seimbang merencanakan untuk
yang di -anjurkan pemberian asupan makanan
harapkan tentang nutrisi dan praktik seimbang
pemberian makanan atau -menginformasikan
meminimalkan nutrisi kepada orang tua pasien
-pendidikan kesehatan mengenai tumbuh
tumbuh kembang anak kembang sesuai pada
usianya
 CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal Pengkajian :16 april 2021

Nama Mahasiswa :Aina fitri

Ruang rawat :
Inisial Klien :An. R
Umur :4 tahun
Jenis kelamin :Laki laki
Diagnosis :Masalah pertumbuhan/perkembangan
No. Rekam Medis :

TGL / JAM NO.DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN KEPERAWATAN

1 -melakukan pengkajian untuk

mendeteksi masalah atau risiko
16 april/10.30wib kesehatan melalui riwayat,
pemeriksaan
-membantu dan memberikan asupan
diet makan dan minum seimbang
-melakukan penyuluhan nutrisi pada
usia pra sekolah
-memberikan pendidikan kesehatan
tentang tumbuh kembang anak
S:orang tua pasien
mengatakan memahami
informasi yang diberikan
dan berusaha memberikan
menu seimbang untuk
putranya
O:respon orang tua pasien
cukup baik terhadap
intervensi yang di berikan.
Orang tua pasien juga
dapat menjelaskan kembali
tumbuh kembang dan
kebutuhan nutrisi pada
usia 4 tahun tersebut

A:masalah teratasi
P:intervensi selesai