Anda di halaman 1dari 1

KARTU VAKSINASI COVID-19

No. Tiket : P-YYXWHFGF No. NIK : 3510025607990002


Nama Lengkap : RIKA AZZUKHRUF NISA
Tanggal Lahir : 1999-07-16
No.HP : 085855589474
Alamat : DUSUN KEDUNGREJO RT. 05 RW. 01, DESA SAMBIMULYO, KECAMATAN

BANGOREJO, KABUPATEN BANYUWANGI


Lokasi Menerima : KLINIK POLRES BANYUWANGI - 01900002

Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19

Tanggal Vaksinasi Nama No.Batch Lokasi Menerima Keterangan


Vaksin

2021-10-14 CoronaVac 202108123H KLINIK POLRES BANYUWANGI - SINOVAC DOSIS


17:38:00 01900002 1

Catatan:
Apabila terdapat gejala pasca dilakukan vaksinasi dapat menghubungi :
Nama : NUR PRASETYO
No Telp : 081336673323

Anda mungkin juga menyukai