ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PADA KLIEN Tn.………….

DIAGNOSIS KEPERAWATAN………..
TANGGAL …… s/d ……….

NAMA MAHASISWA : ……………………………………

NIM : …………………….………………

NAMA PEMBIMBING : …………………….………………

PRODI SARJANA KEPERAWATAN

STIKES HUTAMA ABDI HUSADA

TULUNGAGUNG

2021
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : (L/P) Tanggal Dirawat :
Umur : Tanggal pengkajian :
Pendidikan : Ruang Rawat :
Agama : Sumber Informasi :
Status :
Alamat :
Pekerjaan :
Jenis Kelamin :
No RM :

II. ALASAN MASUK

Data Primer :
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
Data Sekunder :
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................

III. FAKTOR PRESIPITASI

..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
IV. FAKTOR PREDISPOSISI
 RIWAYAT PENYAKIT LALU
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
Jika ya, Jelaskan :
.....................................................................................................
2. Pengobatan sebelumnya
Jelaskan :
.....................................................................................................
.....................................................................................................
3. Pernah mengalami Penyakit Fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)
Jelaskan :
.....................................................................................................
Masalah keperawatan :

 RIWAYAT TRAUMA
Trauma Usia Pelaku Korba Saksi
n
1.Aniaya Fisik
2. Aniaya Seksual
3. Penolakan
4. Kekerasan dalam keluarga
5. Tindakan kriminal
Jelaskan : ..................................................................................................................
.
...................................................................................................................
4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenagkan (Bio,Psiko,Sosio,Kultural
dan Spiritual)
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Masalah Keperawatan :......................................................................................

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Anggota keluarga yang ganguan jiwa ?
Kalau ada :
Hubungan keluarga :
 Gejala :
Riwayat pengobatan :
Masalah Keperawatan :

V. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : .................................................................................................
2. Tanda vital :
Tekanan Darah : ........... mmHg
Nadi : ........... × / menit
Suhu : ........... °C
Pernafasasn : ........... × / menit
3. Ukur :
Berat Badan : ......... kg
Tinggi Badan : ......... cm
4. Keluhan Fisik
Jelaskan........................................................................................................................
........................................................................................................................
5. Pemeriksaan Fisik : (head to toe)
A. Pemeriksaan Kepala dan Leher
1. Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala : ………………………………
Kulit kepala : ………………………………
b. Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut : ………………………………
Bau : ………………………………
Warna : ………………………………
c. Wajah
Warna Kulit : ………………………………
Struktur Wajah : ………………………………
2. Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan : ………………………………
b. Kelopak Mata ( Palpebra ) : ………………………………
c. Konjuctiva dan sklera : ………………………………
d. Pupil : ………………………………
 e. Kornea dan iris : ………………………………
f. Ketajaman penglihatan / visus : ………………………………
g. Tekanan bola mata : ………………………………
3. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi : ………………………………
b. Lubang Hidung : ………………………………
c. Cuping hidung : ………………………………
4. Telinga
a. Bentuk telinga : ………………………………
Ukuran telinga : ………………………………
Ketegangan telinga : ………………………………
b. Lubang telinga : ………………………………
c. Ketajaman pendengaran : ………………………………
5. Mulut dan faring
a. Keadaan bibir : ………………………………
b. Keadaan gusi dan gigi : ………………………………
c. Keadaan lidah : ………………………………
d. Orofarings : ………………………………
6. Leher
a. Posisi trakhea : ………………………………
b. Tiroid : ………………………………
c. Suara : ………………………………
d. Kelenjar Lymphe : ……………………………...
e. Vena jugularis : ………………………………
f. Denyut nadi carotis : ………………………………

B. Pemeriksaan Integumen ( Kulit )

a. Kebersihan : ………………………………
b. Kehangatan : ………………………………
c. Warna : ………………………………
d. Turgor : ………………………………
e. Tekstur : ………………………………
f. Kelembaban : ………………………………
g. Kelainan pada kulit : ………………………………
C. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak
a. Ukuran dan bentuk payudara : ………………………………
b. Warna payudara dan areola : ………………………………
c. Kelainan – kelainan payudara dan puting : ………………………………
d. Axila dan clavicula : ………………………………

D. Pemeriksaan Thorak / Dada

1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : …………………………
b. Pernafasan
Frekwensi : …………………………
Irama : …………………………
c. Tanda – tanda kesulitan bernafas : …………………………
d. Alat bantu : O2 / ventilator
- Luka : ada / tidak
- Keterangan luka : …………………………
2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara ( vocal fremitus ) : …………………………
b. Perkusi : …………………………
c. Auskultasi
Suara Nafas : …………………………
Suara Ucapan : …………………………
Suara Tambahan : …………………………
3. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi dan Palpasi
- Pulsasi : …………………………
- Ictus cordis : …………………………
b. Perkusi
Batas – batas jantung :
- Batas atas : ………………………...
- Batas bawah : …………………………
- Batas kanan : …………………………
- Batas kiri : …………………………
 c. Auskultasi
- Bunyi jantung I : …………………………
- Bunyi jantung II : …………………………
- Bunyi jantung Tambahan : …………………………
- Bising / Murmur : …………………………
- Frekwensi denyut jantung : …………………………

E. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk abdomen : …………………………
- Benjolan / Massa : …………………………
b. Bayangan pembuluh darah pada abdomen : …………………………
c. Luka : Post laparotomi / post
SC
d. Keterangan luka : …………………………
e. Auskultasi
- Peristaltik Usus : …………………………
f. Palpasi
- Tanda nyeri tekan : …………………………
- Benjolan / massa : …………………………
- Tanda – tanda ascites : …………………………
- Hepar : …………………………
- Lien : …………………………
- Titik Mc. Burne : …………………………
g. Perkusi
- Suara Abdomen : …………………………
h. Pemeriksaan Ascites : …………………………

F. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya

1. Genetalia
a. Kelainan – kelainan pada genetalia : …………………………
eksterna dan daerah inguinal
2. Anus dan Perineum
a. Lubang anus : …………………………
 b. Kelainan – kelainan pada anus dan perineum : …………………………
G. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimitas )
a. Kesimetrisan Otot : …………………………
b. Pemeriksaan Oedem : …………………………
c. Kekuatan Otot :

d. Kelainan – kelainan pada ekstrimitas dan kuku : …………………………

e. Luka : Ada / tidak
Jenis : Fraktur / abvasi
Alat bantu : Ya / tidak
Jenis alat bantu : …………………………

H. Pemeriksaan Neurologi
1. Tingkat kesadaran ( secara kuantitatif ) / GCS : …………………
2. Tanda – tanda rangsangan otak ( meningeal sign ) : …………………
3. Syaraf otak ( Nervus cranialis ) : …………………
4. Fungsi Motorik : …………………
5. Fungsi Sensorik : …………………
6. Refleks :
a. Refleks Fisiologis : …………………
b. Refleks Patologis : …………………

VI. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (sebelum dan sesudah sakit)

1. Genogram :

Jelaskan : ....................................................................................................................
 ....................................................................................................................
2. Konsep Diri
a. Citra Tubuh
: .......................................................................................

b. Identitas : .......................................................................................

c. Peran : .......................................................................................

d. Ideal Diri : .......................................................................................

e. Harga Diri : .......................................................................................

Masalah Keperawatan : .......................................................................................

3. Hubungan Sosial :
a. Orang yang berarti/terdekat : ........................................

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : ........................................

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : ........................................

Masalah Keperawatan : ........................................

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : .......................................................................................
b. Kegiatan Ibadah : .......................................................................................

Masalah Keperawatan : .......................................................................................

VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan
2. Kontak mata kurang
3. Kontak mata kurang
1. Tidak rapi Penggunaan pakaian tidak seperti biasanya
2. Lainnya.................................................
 Jelaskan : .........................................................................................................................
Masalah Keperawatan : ................................................................................................

2. Interaksi Selama Wawancara

Bermusuhan Curiga
Tidak kooperatif Defensif
Mudah tersinggung Lainnya
Kontak mata kurang
Jelaskan : .......................................................................................................................

3. Pembicaraan
Cepat
Keras
Gagap
Tidak mampu memulai pembicaraan
Lainnya.............................
Jelaskan :.......................................................................................................................

4. Aktivitas Motorik
Lesu
Lainnya Fleksibilitas seres
Tegang Katatonik
Gelisah Lainnya
Agitasi
Kompulsif
Jelaskan : .........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Masalah keperawatan : ................................................................................................

5. Kesadaran
a. Kuantitatif
Composmentis
Apatis
Somnolensia
Sopor
 Koma
Jelaskan :.........................................................................................................................
b. Kualititatif
1. Relasi : A. Diri sendiri
2. Limitasi (Pembatasan) B. Lingkungan

6. Orientasi
Waktu
Tempat
Orang
Jelaskan :.........................................................................................................................

7. Perasaan
a. Emosi
Sedih Lainnya........................
Gembira
Takut
Cemas
b. Afek
Adequat Lainnya........................
Tumpul
Datar
Inadequat
Labil
Jelaskan : ........................................................................................................................
Masalah Keperawatan : ...............................................................................................

8. Persepsi – Sensorik
Halusinasi
Pendengaran
Penglihatan
Perabaan
Pengecapan
 Penciuman
Lainnya............
Jelaskan : ........................................................................................................................
Masalah Keperawatan : ...............................................................................................

9. Proses Pikir
a. Arus Pikir
Koheren
Inkoheren
Sirkumstansial
Neologisme
Tangensial
Logorea
Flight of idea
Blocking Lainnya ...................
Masalah Keperawatan :.........................................................................................
b. Isi Pikir
Obsesif Fobia
Ekstasi Fantasi
Pikiran Bunuh Diri Pikiran curiga
Pikiran Isolasi Sosial Pikiran magis
Pikiran Rendah Diri Lainnya
Waham
Agama Sisip pikir
Somatik Siar pikir
Kebesaran Kontrol pikir
Kejar atau curiga Dosa
Nihilistik Lainnya
Jelaskan :.................................................................................................................
Masalah Keperawatan : .......................................................................................

c. Bentuk Pikir
Relaistik Non Realistik
Releven Irrelevan
 Logik Non Logik
Rasioanal Irrasional
Dereistik Lainnya ..............
Otistik
Jelaskan :...................................................................................................................
Masalah Keperawatan : .........................................................................................

10. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang ( > 1bulan)
Gangguan daya ingat jangka pendek ( 1 hari - 1 bulan)
Gangguan daya ingat saat ini ( <24 jam )
Amnesia Lainnya ..............
Jelaskan : .......................................................................................................................
Masalah Keperawatan : ..............................................................................................

11. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

Mudah beralih
Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : .......................................................................................................................

12. Kemampuan Penilaian

Gangguan ringan
Gangguan bermakna
Jelaskan : ......................................................................................................................
Masalah Keperawatan : ..........................................................................................

13. Daya Tilik Diri

Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : .............................................................................................................
Masalah Keperawatan : ........................................................................................
VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
Bantuan Minimal
Bantuan Total
Jelaskan : .......................................................................................................................

2. BAB / BAK
Bantuan minimal
Bantuan total
Jelaskan : ........................................................................................................................

3. Mandi
Bantuan minimal
Bantuan total
Jelaskan : .........................................................................................................................

4. Berpakaian / berhias
Bantuan minimal
Bantuan total
Jelaskan : ........................................................................................................................

5. Istirahat dan Tidur

Tidur Siang, Lama : .........s/d............
Tidur Malam, Lama : .........s/d............
Aktifitas sebelum/sesudah tidur :.........

6. Penggunaan Obat
Bantuan Minimal
Bantuan Total
Jelaskan : ........................................................................................................................

7. Pemeliharaan Kesehatan
 Ya Tidak
Perawatan Lanjutan
Sistem Pendukung

8. Aktifitas dalam rumah

Ya Tidak
Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapihan rumah
Mencuci pakaian
Pengaturan keuangan

9. Aktifitas diluar rumah

Ya Tidak
Belanja
Transportasi
Lain-lain
Jelaskan :.....................................................................................................................

IX. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebihan
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktifitas konstruktif Menghindar
Olah raga Menciderai diri
Lain-lain ........ Lain-lain.........
Masalah Keperawatan : .............................................................................................................

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya..........................................................
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya....................................................
Masalah dengan pendidikan, spesifiknya..........................................................................
Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya..............................................................................
 Masalah dengan perumahan, spesifiknya...........................................................................
Masalah dengan ekonomi, spesifiknya...............................................................................
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya............................................................
Masalah lainnya,spesifiknya...............................................................................................
Masalah Keperawatan : ...................................................................................................

XI. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang tentang
suatu hal ?
Penyakit / gangguan jiwa
Sistem pendukung
Faktor presipitasi
Mekanisme koping
Penyakit fisik
Obat-obatan
Lain-lain, jelaskan
Jelaskan :....................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :..............................................................................................................

XII. ASPEK MEDIS

Diagnosis medik :
Terapi medik :
1) ....
2) ....
3) ....
4) ....
XIII. ANALISA DATA
NO. DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.

2.

3.

XIV. POHON MASALAH

XV. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. .........
2. ..........
3. ..........

XVI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. ...........
2. ...........
3. ..........

XV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : ............................... Ruang : ................................... RM No : .......................................

No Dx Rencana Tindakan Keperawatan

Kriteria Hasil Tindakan Keperawatan
 XVI. STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Hari : ........., Tgl : ...................................
Interaksi ke : ...........

A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi Klien :
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
2. Diagnosa Keperawatan :
..............................................................................................................................................
3. Tujuan Khusus (TUK) :
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
4. Tindakan Keperawatan :
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

A. FASE ORIENTASI
1. Salam Terapeutik :
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
2. Evaluasi/Validasi :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
 3. Kontrak :
Topik :
..............................................................................................................................................
Waktu :
..............................................................................................................................................
Tempat :
..............................................................................................................................................

B. FASE KERJA
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

C. FASE TERMINASI
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Evaluasi Subjektif (Klien)
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
Evaluasi Objektif (Perawat)
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
 ..............................................................................................................................................
2. Rencana Tindak Lanjut
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
3. Kontrak yang akan datang
Topik :
..............................................................................................................................................
Waktu :
..............................................................................................................................................
Tempat :
..............................................................................................................................................
XVII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama : ........................ Ruang : .................... RM No : ..........................
No Tanggal & Implementasi Keperawatan Evaluasi
Dx Jam
1.

2.
3.