ASUHANPENGESAHAN

LEMBAR KEPERAWATAN JIWA

PADA KLIEN Tn/Ny.………….
DIAGNOSIS KEPERAWATAN………..
TANGGAL …… s/d ……….
..............................................................................................................................................

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWA INI TELAH DISETUJUI

Lawang,..............

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

Ruang

NAMA MAHASISWA :……………………

NIM :…………………….
(...................................) (......................................)
NAMA PEMBIMBING : …………………….
NIP NIP

Mengetahui

Koordinator Praktek Sarjana Keperawatan/Profesi

PRODI SARJANA KEPERAWATAN

STIKES HUTAMA ABDI HUSADA

TULUNGAGUNG
(..........................................................................)
2021
NIP
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : (L/P) Tanggal Dirawat :
Umur : Tanggal pengkajian :
Pendidikan : Ruang Rawat :
Agama : Sumber Informasi :
Status :
Alamat :
Pekerjaan :
Jenis Kelamin :
No RM :

II. ALASAN MASUK

Data primer :
Data sekunder :

III. FAKTOR PRESIPITASI

..................................................................................................................

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

 RIWAYAT PENYAKIT LALU
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
Jika ya, Jelaskan :
.....................................................................................................
2. Pengobatan sebelumnya
Jelaskan :
.....................................................................................................
3. Pernah mengalami Penyakit Fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)
Jelaskan :
Masalah keperawatan :

 RIWAYAT TRAUMA

Trauma Usia Pelaku Korba Saksi

n
1.Aniaya Fisik
2. Aniaya Seksual
3. Penolakan
4. Kekerasan dalam keluarga
 5. Tindakan kriminal
Jelaskan :...................................................................................................................
4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenagkan (Bio,Psiko,Sosio,Kultural
dan Spiritual)
Masalah Keperawatan :......................................................................................

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Anggota keluarga yang ganguan jiwa ?
Kalau ada :
Hubungan keluarga :
Gejala :
Riwayat pengobatan :
Masalah Keperawatan :

V. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : .................................................................................................
2. Tanda vital ;
Tekanan Darah : ...........mm/Hg
Nadi : ...........x/mnt
Suhu : ............C
Pernafasasn : ............x/mnt
3. Ukur :
Berat Badan............kg
Tinggi Badan.........cm
4. Keluhan Fisik
Jelaskan........................................................................................................................
5. Pemeriksaan Fisik : (head to toe)
......................................................................................................................................
Jelaskan.........................................................................................................................

VI. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (sebelum dan sesudah sakit)

1. Genogram : (gambar)
Jelaskan : ....................................................................................................................
2. Konsep Diri
a. Citra Tubuh :
b. Identitas :
c. Peran :
d. Ideal Diri :
e. Harga Diri :
Masalah Keperawatan : .......................................................................................
3. Hubungan Sosial :
a. Orang yang berarti/terdekat : .....................................................................................
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
 Masalah Keperawatan :

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
b. Kegiatan Ibadah :
Masalah Keperawatan :

VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan
2. Kontak mata kurang
3. Kontak mata kurang
1. Tidak rapi Penggunaan pakaian tidak seperti biasanya
2. Lainnya.................................................
Jelaskan : .........................................................................................................................
Masalah Keperawatan : ................................................................................................

2. Interaksi Selama Wawancara

Bermusuhan Curiga
Tidak kooperatif Defensif
Mudah tersinggung Lainnya
Kontak mata kurang

Jelaskan :

3. Pembicaraan
Cepat
Keras
Gagap
Tidak mampu memulai pembicaraan Lainnya.............................
Jelaskan :.......................................................................................................................

4. Aktivitas Motorik
Lesu Fleksibilitas seres
Tegang Katatonik
Gelisah
Agitasi
Kompulsif Lainnya

Jelaskan : .........................................................................................................................
Masalah keperawatan :

5. Kesadaran
a. Kuantitatif
Composmentis
 Apatis
Somnolensia
Sopor
Koma
Jelaskan :.........................................................................................................................

b. Kualititatif
1. Relasi : A. Diri sendiri
2. Limitasi (Pembatasan) B. Lingkungan

6. Orientasi
Waktu
Tempat
Orang
Jelaskan :.........................................................................................................................

7. Perasaan
a. Emosi
Sedih
Gembira
Takut
Cemas Lainnya........................

b. Afek
Adequat
Tumpul
Datar
Inadequat
Labil Lainnya........................
Jelaskan : ........................................................................................................................
Masalah Kepera watan : ...............................................................................................

8. Persepsi – Sensorik
Halusinasi
Pendengaran
Penglihatan
Perabaan
Pengecapan
Penciuman Lainnya............

Jelaskan : ........................................................................................................................
Masalah Keperawatan : ...............................................................................................

9. Proses Pikir
 a. Arus Pikir
Koheren
Inkoheren
Sirkumstansial
Neologisme
Tangensial
Logorea
Flight of idea
Blocking Lainnya ...................
Masalah Keperawatan :.........................................................................................

b. Isi Pikir
Obsesif Fobia
Ekstasi Fantasi
Pikiran Bunuh Diri Pikiran curiga
Pikiran Isolasi Sosial Pikiran magis
Pikiran Rendah Diri Lainnya
Waham
Agama Sisip pikir
Somatik Siar pikir
Kebesaran Kontrol pikir
Kejar atau curiga Dosa
Nihilistik Lainnya

Masalah Keperawatan : .......................................................................................

c. Bentuk Pikir
Relaistik Non Realistik
Releven Irrelevan
Logik Non Logik
Rasioanal Irrasional
Dereistik Lainnya ..............
Otistik

Jelaskan :...................................................................................................................
Masalah Keperawatan : .........................................................................................

10. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang ( > 1bulan)
Gangguan daya ingat jangka pendek ( 1 hari - 1 bulan)
Gangguan daya ingat saat ini ( <24 jam )
Amnesia Lainnya ..............

Jelaskan : .......................................................................................................................
 Masalah Keperawatan : ..............................................................................................

11. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

Mudah beralih
Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : .......................................................................................................................

12. Kemampuan Penilaian

Gangguan ringan
Gangguan bermakna
Jelaskan : ......................................................................................................................
Masalah Keperawatan : ..........................................................................................

13. Daya Tilik Diri

Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : .............................................................................................................
Masalah Keperawatan : ........................................................................................

VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Bantuan Minimal
Bantuan Total
Jelaskan : .......................................................................................................................

2. BAB/BAK
Bantuan minimal
Bantuan total
Jelaskan : ........................................................................................................................

3. Mandi
Bantuan minimal
Bantuan total
Jelaskan : .........................................................................................................................

4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal
Bantuan total
Jelaskan : ........................................................................................................................

5. Istirahat dan Tidur

Tidur Siang, Lama : .........s/d............
 Tidur Malam, Lama : .........s/d............
Aktifitas sebelum/sesudah tidur :.........

6. Penggunaan Obat
Bantuan Minimal
Bantuan Total
Jelaskan : ........................................................................................................................

7. Pemeliharaan Kesehatan
Ya Tidak
Perawatan Lanjutan
Sistem Pendukung

8. Aktifitas dalam rumah

Ya Tidak
Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapihan rumah
Mencuci pakaian
Pengaturan keuangan

9. Aktifitas diluar rumah

Ya Tidak
Belanja
Transportasi
Lain-lain
Jelaskan :.....................................................................................................................

IX. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebihan
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktifitas konstruktif Menghindar
Olah raga Menciderai diri
Lain-lain ........ Lain-lain.........

Masalah Keperawatan : .............................................................................................................

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya..........................................................
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya....................................................
Masalah dengan pendidikan, spesifiknya..........................................................................
Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya..............................................................................
Masalah dengan perumahan, spesifiknya...........................................................................
Masalah dengan ekonomi, spesifiknya...............................................................................
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya............................................................
Masalah lainnya,spesifiknya...............................................................................................
Masalah Keperawatan : ...................................................................................................

XI. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang tentang
suatu hal ?
Penyakit/gangguan jiwa
Sistem pendukung
Faktor presipitasi
Mekanisme koping
Penyakit fisik
Obat-obatan
Lain-lain, jelaskan
Jelaskan :....................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :..............................................................................................................

XII. ASPEK MEDIS

Diagnosis medik :
Terapi medik :
1) ....
2) ....
3) ....
4) ....
XIII. ANALISA DATA

NO DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

2.

3.
XIV. POHON MASALAH

XV. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. .........
2. ..........
3. ..........
4. ..........
5. ..........
XVI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ...........
 2. ...........
3. ..........

XV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama :............................... Ruang :................................... RM No :.......................................

No Dx Rencana Tindakan Keperawatan

Kriteria Hasil Tindakan Keperawatan
 XVI. STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari : ........., Tgl : ...................................

Interaksi ke : ...........

A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi Klien :.....................................................................................................................
2. Diagnosa Keperawatan :......................................................................................................
3. Tujuan Khusus (TUK) :.......................................................................................................
4. Tindakan Keperawatan:.......................................................................................................

B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

A. FASE ORIENTASI
1. Salam Terapeutik : ................................................................................................................
2. Evaluasi/Validasi : ...............................................................................................................
3. Kontrak : ...............................................................................................................
Topik : ............................................................................................................................
Waktu : ............................................................................................................................
Temaat : ............................................................................................................................

B. FASE KERJA
.....................................................................................................................................................
C. FASE TERMINASI
......................................................................................................................................................
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Evaluasi Subjektif (Klien)
..............................................................................................................................................
Evaluasi Objektif (Perawat)
..............................................................................................................................................
2. Rencana Tindak Lanjut
.............................................................................................................................................
3. Kontrak yang akan datang
..............................................................................................................................................
Topik :............................................................................................................................
Waktu :............................................................................................................................
Tempat :.............................................................................................................................
XVII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama : ........................ Ruang :.................... RM No :..........................

No Tanggal & Implementasi Keperawatan Evaluasi

Dx Jam