Contoh Draft

KEWENANGAN KLINIS DOKTER UMUM
NAMA :
LULUSAN :
TAHUN LULUS :
KEMAMPUAN KLINIS KEMAMPUAN KLINIS

NO KEWENANGAN KLINIS DI AJUKAN DISETUJUI
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Typhoid fever
2 Gastritis
3 Essential Hypertension
4 Secondary hypertension
5 Pulmonart hypertension
6 Infeksi saluran napas atas
7 Gastro enteritis
8 Asma ringan
9 Infeksi saluran kencing ringan
10 Pharingitis
11 Rhinitis
12 Tonsilitis
13 Food alergi
14 Acut bronchitis
15 Malaria
16 Dysentri bacilli
17 Cholera
18 Pertusis
19 Influenza
20 Morbilli
21 Mumps
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER UMUM

Tingkat kemampuan 1 : Mengenali gambaran - gambaran klinis sesuai penyakit
Tingkat kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosa klinis
Tingkat kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinik, memberi terapi pedahuluan
Tingkat kemampuan 4 : Mampu mendiadnosis klinik, memutuskan dan mampu menangani problem itu
secara mandiri hingga tuntas
KEWENANGAN KLINIS DOKTER UMUM

NAMA :
LULUSAN :
TAHUN LULUS :
KETERAMPILAN KLINIS KETERAMPILAN KLINIS

1 2 3 4 1 2 3 4
1
Resusitasi yang meliputi berbagai upaya medik yang
dilakukan terhadap penderita gawat, untuk
mencegah terjadinya kematian dan cacat yang tetap,
termasuk di dalamnya resusitasi sistem pernapasan,
peredaran darah dan syaraf serta memberikan obat-
obatan yang perlu. (termasuk kasus asthma
bronciale, asfiksia)
2 Intubasi oro / naso trachea
3
Thoracocentesis dengan jarum.
4 Memberikan pertolongan pertama pada penderita
dengan aritmia
5 Memberikan pertolongan pertama pada penderita
infark miokard (DC) (termasuk pertolongan pertama
pada kasus acut coronaria syndrom)
6
Menanggulangi renjatan/syok hipovolemik.
(termasuk pertolongan pertama pada kasus gangguan
keseimbangan cairan dan elektrolit, gangguan
keseimbangan asam basa).
7 Melakukan vena sectie jika diperlukan.
8 Menghentikan perdarahan (termasuk pertolongan
pertama pada kasus hematemesis melena dan
hemaptoe).
9
Menegakkan diagnosa/diagnosa deferensial
penderita koma dan kelainan sistem saraf pusat,
keadaan darurat SSP (termasuk gangguan penurunan
kesadaran)
10 Menanggulangi keadaan alergi akut.
11 Menanggulangi akut abdomen (memasang
nasogastric tube
12 Memberikan
Memasang bebat bidai. pertama pada keadaan
pertolongan
13 darurat obsetri / ginekologi.
14 Memberikan pertolongan pertama pada
penyalahgunaan obat/gigitan binatang/keracunan.
15 Pertolongan pada kasus retensio urine (memasang
kateter urine)
16 Pertolongan pada kejadian: sengatan listrik, luka
bakar
17 Melakukan tindakan rawat luka (wound toilet),

kecuali :
a. Perlukaan pada mata
b. Perlukaan pada rongga pharyng
c. Perlukaan tembus rongga pharyng
d. Perlukaan tembus rongga perut.
e. Perlukaan pada anus
f. Perlukaan
g. Perlukaan di dalampatah
dengan vagina
tulang
terbuka.
h. Perlukaan dengan putus tendon.
i. Perlukaan dengan putus syaraf.
j. Perlukaan dengan putus pembuluh
darah besar.
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER UMUM

Tingkat kemampuan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat kemampuan 2 : Pernah melihat dan mendemontrasikan keterampilan ini
Tingkat kemampuan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat kemampuan 4 : Mampu menangani problem ini secara mandiri hingga tuntas
CATATAN
a. Mengkonsultasikan semua keluhan pasien rawat inap kepada DPJP
b. Apabila dokter DPJP tidak bisa dihubungi, dokter jaga boleh memberikan therapi sesuai dengan keluhannya
c. Dokter jaga UGD dan dokter jaga rawat inap merujuk pasien ke RS lain dengan fasilitas yang lebih lengkap setelah
dikonsultasikan ke dokter spesialis yang bersangkutan
d. Diluar kewenangan klinis diatas dokter umum wajib mengkonsultasikan ke dokter spesialis sesuai dengan kewenangan klinis
dokter spesialis tersebut
e. Sudah mengikuti pelatihan ATLS/ACLS/GELS
Tangerang,.......................................
Pemohon Ketua sub komite kredensial
..................................... ..............................................
Anggota
1. ..............................................
2. ..............................................
3. ..............................................
KEWENANGAN KLINIS DOKTER ANAK
NAMA :
LULUSAN :
TAHUN LULUS :

1 2 3 4 1 2 3 4
Congenital Disorders
1 Esophagial atresia
2 Intestinal atresia
3 Anal atresia
4 Diapragmatic hernia (congenital )
5 Pyloric stenosis
Gastro-Hepatology
6 Gastro-enteritis
7 Gastro-enteritis dengan dehidrasi
8 Worms
9 Dehydration
10 Malabsorbsion
11 Food intolerance
12 Acute abdomen
13 Ileus
14 Peritonitis tuberculosis
15 Peritonitis pancreatitis
16 Intussussception
17 Malrotation
18 Umbilical hernia
19 Meckell’s diverticulum
20 Crohn’s disease
21 Ulcerative colitis
22 Hirschsprung’s disease
23 Biliary atresia
24 Hepatitis
25 Reye’s syndrome
26 Cirrhosis of the liver
27 Food allergy
Endrocrinological Disorders
28 IDDM
Disorders of Newborns
29 Hypothermia
30 Bacteraemia and septicemia
31 Respiratory stress syndrome
32 Bronchopulmonary dysplasia
33 Aspiration pneumonia
34 Pneumo thorak
35 Apnea attacks
36 Jaundice of newborn
37 Severe neonatal jaundice (kern icterus)
38 Hypoglycemia
39 Child of diabetic mother
40 Neonatal convulsion
41 Necrotizing enterocolitis
42 Retinopathy of prematurity
43 Anemia
44 Rhesus incompatibility
45 Blood group incompatibility
46 Vitamine k defficieny
47 Cerebral hemorrhage
48 Conjuctivitis
49 Infection of umbilicus
50 Sudden infant death syndrome (sids)
Nutritional Deficiency
51 Marasmus
52 Kwashiorkor
53 Vitamin deficiencies
Cardiac Disorders
54 VSD
55 ASD
Pulmonology
56 Uncomplicated Pulmonary Tuberculosis
57 TBC with HIV
58 TBC with pneumothorak
59 Acute Bronchitis
60 Bronchiolitis
61 Bronchial asthma
62 Status asmaticus
63 Lung emphysema
64 Atelectasis
65 Bronchiectasis
66 COPD
67 SARS
68 Pneumonia
69 Avian influenzae
70 Lung abscess
71 Pulmonary embolism
72 Lung infaction
73 Pleurisy TBC
74 Pleurisy Cancer
75 Pleurisy Lupus
76 Pneumothorax
77 Cystic fibrosis
78 Aspiration pneumonia
Epilepsy and other Seizures
79 Focal epilepsy
80 Generalizet epilepsy
81 Absence seizure
82 Status epilepticus
83 Narcolepsy
84 Sleep apnea syndrome
Acute Abdomen
85 Peritonitis
86 Abscess in pouch of Douglas
87 Illeus
88 Perforation
89 Salphingitis
90 Acute appendicitis
91 Appendicitis abscess
92 Mesenteric liymphadenitis
Stomach and Duodenum
93 Gastritis
94 Gastric/duodenal ulcer
95 Gastrointestinal bleeding
96 Zollinger-ellison syndrome
97 Mollory weiss syndrome
98 Gastroenteritis
99 Hepatitis A
100 Uncomplicated Hepatitis B
101 Active Hepatitis C
102 Colitis
Nefrourologi
104 Acute renal failure
105 Chronic renal failure
106 Nephrotic syndrome
107 Acute glomerulonephritis
108 Chronic glomerulonephritis
109 Interstitial nephritis
110 Renal colic
Urinary stone diseases ot urinary calculi
111 without colic
112 Polycystic kidnays sympotomatic
113 Urinary tract infection
114 Acute tubular necrosis
115 Horse shoe kidney
116 Uncomplicated Pyelonephritis
117 Urinary incontinence
118 Nocturnal and diumal enuresis
Pediatric Neurologic Disorders
119 Meningitis
120 Encephalitis
121 Cerebral abscess
122 Epilepsi
123 Infantile spasms
124 Petit mal epilepsy
125 Febrile convulsion
126 Duchene muscular dystrophy
127 Poliomyelitis
128 Cerebral Palsy
129 Kernicterus
130 Mental Retardation
131 Autism
132 ADHD
Hematology
133 Aplastic/hypoplastic anemia
134 Iron deficiency anemia
135 Macrocytic anemia
136 Hemoglobinopathy
Anemia associated with chronic
137 diseases
138 Polycytemia
139 Thrombocytopenia
140 Thrombocytosis
141 Hemophilia
142 Von willebrand’s disease
143 DIC
144 Agranulocytosis
145 Haemorheologic disorders
146 Antiphospholipid syndrome
Infectious Diseases
147 Meningitis
148 Encephalitis
149 Malaria cerebral
150 Tetanus
151 Cerebral Toxoplasmosis
152 Tuberculuma
153 Brain abscess
154 HIV AIDS
Congenital Disorders
155 Hydrocephalus
156 Spina bifida
157 Phenyl ketonuria
Noses and Sinuses
158 Epistaxis
159 Furuncle of nose
160 Acute rhinitis (common cold)
161 Vasomotor rhinitis
162 Allergic rhinitis
163 Chronic rhinitis
164 Rhinitis medicamentosa
165 Acute frontal sinusitis
166 Acute maximallary sinusitis
167 Acute ethmoiditis
168 Chronic sinusitis
169 Deviation of nasal septum
170 Choanal atresia
171 Foreign body in nose
Larynx and Pharynx
172 Pharyangitis
173 Tonsilitis
174 Hypertrophy of adenoids
175 Pseudo-croop acute epiglotitis
Immunological/allergic
Autoimmune Reaction
rheumatological and
176 autoimmune orthopedic disorder
177 Uncomplicated SLE
178 Complicated SLE
179 Scleroderma
180 Polyarteritis nodosa
181 Vasculitis lupus
182 Polymyalgia rheumatica
183 Rheumatoid arthritis
184 Anaphylactic reaction
185 Rheumatic fever
186 Juvenile chronic arthritis
187 Henoch-schoenlein purpura
188 Erythema multiforme
189 Atopy
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ANAK

KEWENANGAN KLINIS DOKTER ANAK
NAMA :
LULUSAN :
TAHUN LULUS :

1 2 3 4 1 2 3 4
1 Pengelolaan pasien di ICU/PICU/NICU
2 Resusitasi Jantung paru
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ANAK

Tangerang,.......................................
..................................... ..............................................
Anggota
1. ..............................................
2. ..............................................
3. ..............................................
124
KEWENANGAN KLINIS DOKTER BEDAH
NAMA :
LULUSAN :
TAHUN LULUS :

1 2 3 4 1 2 3 4
BEDAH DIGESTIF
1 Trauma Tajam Abdomen
2 Trauma Tumpul Abdomen
3 Cedera Limpa
4 Trauma Hepar
5 Karsinoma Rekti
6 Karsinoma Lambung
7 Karsinoma Kolon
8 Karsinoma Pankreas
9 Radang Granulomatik Usus
10 Hernia Inguinalis Lateralis / Medialis
11 Apendisitis
12 Kholelithiasis
13 Kolestatis (Surgikal)
14 Hemoroid
15 Fistula Perianal
16 Peritonitis Umum
BEDAH ONKOLOGI
17 Tumor Jinak Tulang
18 Tumor Jinak Kulit &Tumor Non Neoplastik
Kulit
19 Tumor Jinak Jaringan Lunak & Tumor Non
Neoplastik Jaringan Lunak
20 Tumor Jinak Genetalia Laki & Tumor Non
Neoplasma Genetalia Laki
21 Teratoma
22 Kanker Pediatri
23 Limfoma Maligna
24 Limfadenopati
25 Kanker Tulang
26 Kanker testis
27 Kanker Rongga Mulut
28 Kanker Penis
29 Kanker Payudara
30 Tumor Jinak Payudara
31 Displasia Payudara & Tumor Non
Neoplasma Payudara Laninnya
32 Kanker Anus
33 Kanker Kulit
34 Kanker Jaringan Lunak
35 Kanker Ginjal
36 Tumor jinak urologi & Tumor non
neoplasma urologi
BEDAH KEPALA LEHER
37 Fraktur Mandibula
38 Fraktur Maksila
39 Fraktur Zigoma
40 Trauma Jaringan Lunak Wajah
41 Fraktur Nasal
42 Karsinoma Tiroid
43 Struma
44 Pembesaran Kelenjar Getah Bening K&L
45 Tumor Parotis
46 Ameloblastoma
47 Higroma Koli
48 Ranula
49 Tumor Jinak Rongga Mulut
50 Tumor Jinak Jaringan Lunak Kepala &
Leher
51 Kista Branchiogenik
52 Kanker Rongga Mulut
53 Kista Odontogenik
54 Flegmon Dasar Mulut
55 Abses Maksilofasial
56 Kista Duktus Tiroglosus
BEDAH ANAK
57 Atresia Eosfagus dan Malformasi Trakheo
Esofagus
58 Stenosis Pilorik Hipertrofik
59 Atresia dan Stenosis Duodenum
60 Atresia dan Stenosis yeyuno - Ileal
61 Hernia Diafragmatika Kongenital
62 Omfalokel
63 Gastroskisis
64 Granuloma / Fistula Umbilikalis
65 Hirschprung's Disease
66 Intussussepsi
67 Malformasi - Anurektal
68 Invaginasi Usus
69 Necrotizing Enterocolitis
BEDAH THORAKS KARDIOVASKULER
70 Patah Tulang Iga

71 Luka Tusuk Dinding Toraks
72 Flail Chest
73 Pneumotoraks
74 Hematotoraks
75 Tamponade Jantung
76 Emboli Arteri Akut
77 Deep Vein Thrombosis (DVT)
78 Piotoraks (Empiema Toraks)
79 Varices Tungkai
80 gangren Diabetik
81 Buerger Is Disease atau Penyakit Arteri
Perifer Oklusif (PAPO)
82 A-V Shunt Atau A-Vistula Arteri -Venosa
BEDAH ORTHOPAEDI
83 Dislokasi Bahu
84 Fraktur Klavikula
85 Fraktur Humerus
86 Fraktur Cruris
87 Fraktur Galeazi
88 Fraktur Montegia
89 Fraktur Radius-Ulna
90 Fraktur Colles
91 Patah Tulang Terbuka
92 Fraktur Kompresi Vertebra
93 Dislokasi Siku
94 Dislokasi Panggul
95 Fraktur Femur
96 Fraktur Patela
97 Ruptur Tendon Achiles
98 Fraktur Olekranon
99 Fraktur Suprakondiler Siku
101 Infeksi tulang (kecuali costae dan skull
102 Arthritis joint (Rheumatoid, Crystal
Deposition, Osteoarthritis, Calsification)
103 Kelainan congenital tubuh (CTEV, dll)
104 Tumor tulang (kecuali costae dan skull)
105 Kelainan otot & saraf tepi (CTS, De
Quervain, HNP, Ganglion, Trigger Finger,
Tumor digiti/wrist/manus)
106 Trauma saraf tepi, otot & tendon
107 Trauma tulang dan sendi lainnya (kecuali
costae dan skull)
BEDAH UROLOGI
108 Ruptur Buli-Buli
109 Retentio Urine
110 Hipertrofi Prostat Benigna (BPH)
111 Tumor Testis
112 Kriptorkhismus
113 Hipospadia
114 Hidrokel Testis/Funikuli
115 Batu Saluran Kemih
116 Varicocele Scrotum
117 Torsio Testis
118 Pionephrosis
BEDAH SARAF
119 Cidera Kepala Ringan
120 Cidera Kepala Sedang
121 Cidera Kepala Berat
122 Fraktur Basis Kranii
123 Fraktur Impresi Tulang Tengkorak Terbuka
Atau Tertutup
124 Hematom Epidural
125 Cidera Sumsum Tulang Belakang
BEDAH PLASTIK & REKONSTRUKSI
126 Luka Bakar

127 Keloid
128 Kontraktur
129 Sumbing Bibir (Labioskisis)
130 Celah Langit-Langit (Palatoskisis)
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM

KEWENANGAN KLINIS DOKTER BEDAH

NAMA :
LULUSAN :
TAHUN LULUS :

1 2 3 4 1 2 3 4
BEDAH DIGESTIF
1 Laparotomi
2 Torako-Laparotomi (darurat)
3 Penutupan Perforasi Sederhana
4 Pembuatan stoma (Gastrostomi, Ileostomi,
Kolostomi, Sigmoidostomi)
5 Rektoskopi / Anuskopi
6 Laparoskopik Diagnostik (darurat)
7 Reseksi dan anastomosis usus
8
Penanggulangan trauma hepar (darurat)
9 Splenektomi
10 Drenase pankreatitis (darurat)
11 Pankreasektomi (partial & darurat)
12 Eksteriorisasi
13 Appendektomi terbuka
14 Appendektomi laparoskopik
15 Kolesistektomi terbuka
16 Kolesistektomi laparoskopik
17 Gastroenterostomi
18 Gastrektomi (partial)
19 Hemikolektomi
20 Herniotomi
21 Hemoroidektomi
22 Fistulektomi, fistulotomi (Fisura ani)
23 Operasi Miles
24 Operasi Hartmann
25 Reseksi Anterior sigmoid
26 Pasang "T" tube
27 Rouxen Y anatomosis
28 Bypass enterotomi
BEDAH ONKOLOGI
29 Biopsy insisional / biopsy cubit
30 Ekstirpasi tumor lunak
31 Ekstirpasi tumor jinak kulit / jaringan lunak
lainnya
32 Ekstirpasi tumor Jinak parotis
33 Salphingo oophorektomi bilateral pada
kanker payudara
34 Mastektomi simpleks
35 Mastektomi subkutaneus
36 Mastektomi radikal
37 Modifikasi mastektomi radikal
38 Strumektomi
39 Tiroidektomi pada Ca
40
Radikal neck dissection (RND) (Classical)
41 Parotidektomi
42 Operasi tumor jaringan lunak
43 Eksisi luas dan rekonstruksi sederhana
44 Flap kulit / otot
BEDAH KEPALA LEHER
45 Tindakan pada trauma jaringan lunak
wajah
46 Trakheostomi
47 Repair fraktur Mandibula
48 Repair fraktur maksila
49 Repair fraktur zigoma
50 Repair fraktur nasal
51 Biopsi insisional / biopsi cubit
52 Biopsi kelenjar getah bening
53 Ekstirpasi kista duktus tireoglosus
54 Ekstirpasi tumor jinak parotis
55 Strumektomi
56 Tiroidektomi pada Ca
57 Radikal Neck disection (RND) (classical)
58 Parotidektomi
59 Operasi Tumor jaringan lunak (kista
dermoid, higroma leher, dll)
60 Eksisi luas dan rekonstruksi sederhana
61 Hemiglossektomi
62 Reseksi mandibula
63 Eksisi tumor jinak rongga mulut
64 Eksisi & marsupialisasi ranula
65 Eksisi Kista bronkiogenik
66 Mandibulektomi Marginalis
67 Ekskokleasi kista rahang

69 Labioplasti
70 Palatoplasti
71 Insisi abses maksilofasial
72 Insisi flegmon dasar mulut
BEDAH ANAK
73 Laparotomi
74 Torako-Laparotomi
75 Penutupan Perforasi Sederhana
76 Pembuatan stoma (Gastrostomi, Ileostomi,
Kolostomi, Sigmoidostomi)
77 Operasi hernia diafragmatika traumatik
78 Selioplasti
79 Herniotomi
80 Ligasi tinggi hidrokel
81 Operasi invaginasi laparotomi
82 Operasi tumor retroperitoneal
83 Operasi PSA RP terbatas
84 Operasi omfalokel
85 Operasi Kriptorkhismus
86 Operasi hipospadia
87 Repair hernia diafragmatika
kongenital/kel diafragma kongenital
88 Operasi Willems tumor
89 Anoplasti sederhana (cut back)
90 Circumsisi
91 Operasi piloromiotomi
92 Spleenektomi
93 Detorsi torsi testis & orkidopeksi
94 Anastomosis tarik trobos
95 Operasi kelainan umbilicus
96 Eksisi Higroma
97 Eksisi limpangioma
98 Appendektomi
BEDAH THORAKS KARDIOVASKULER
99 Torakotomi (darurat)
100 Fiksasi internal iga
101 Pemasangan WSD / drainase toraks
102 Perawatan trauma toraks konservatif
103 Rekontruksi vaskuler perifer (trauma)
104 Perikardiosentesis terbuka (darurat)
105 Reseksi iga
106 Simpatektomi torakal
107 Simpatektomi lumbal / simpatektomi
periarterial
108 Stripping varises, eksisi varises, ligasi -
komunikasi
109 Operasi A-V shunt (Brecia - Cimino)

110 Operasi jendela toraks
111 Perawatan varises non bedah
112 Operasi aneurisma perifer
113 Debridement, amputasi ganggren diabetik
atau penyakit y.l.
114 Eksisi hemangioma
115 Embolektomi perifer darurat
BEDAH ORTHOPAEDI
116
Tindakan reposisi tertutup dan immobilisasi
117 Debridement Fraktur terbuka gr I-II-III
118 Fiksasi eksternal
119 Amputasi ekstremitas
120 Disartikulasi sendi kecil dan sedang
121
Pemasangan traksi (skeletal, skin, Glisson)
122 Tendon repair
123 Disartikulasi sendi besar : panggul, bahu,
lutut
124
Reduksi terbuka dan fiksasi interna (ORIF)
125 Nailing : Femur, Tibia
126 Plate & Screw : Femur, Tibia, radius, Ulna,
Humenus, Clavicula
127 K. Wire : Tangan dan Kaki (Carpalia,
Tarsalia, Phalanx)
128 Tension band Wiring (tbw) : Olecranon,
Patella, Ankle
129 Biopsi Tulang
130 Perawatan CTEV konservatif
131 Sekwesterektomi / guttering
BEDAH UROLOGI
132 Punksi - buli / sistostomi
133 Kateterisasi / businasi
134 Nefrektomi
135 Repair urehtra, ureter, ginjal (trauma)
136 Orkhidektomi
137 Ureterostomi eksterna (darurat)

138 Repair ruptur buli-buli
139 Vasektomi
140 Sistoskopik, endoskopik diagnostik
141 Section alta
142 Hidrokelektomi
143 Insisi Infiltrat urin
144 Insisi perirenal abses
145 Drenase pionefrosis
146 Nefrostomi
147 Prostatektomi terbuka
148 Ligasi tinggi Varikokel
149 Nefrolitotomi
150 Pielolitotomi
151 Operasi Hipospodia
152 Repair kriptorkhismus & orkhidopeksi
153 Ureterolitotomi 1/3 tengah & proximal
154 Urethrolitotomi
155 Urethrostomi eksterna
156 Uretero-ileo shunt
BEDAH SARAF
157 Boor hole
158
Trepanasi trauma (fraktur cranium, EDH)
159 Reposisi fraktur impresi
160 Repair saraf perifer
161
Eksisi meningokel & mielokel (sederhana)
BEDAH PLASTIK & REKONSTRUKSI
162 Debridement luka bakar
163 Repair fraktur tulang hidung
164 Repair fraktur tulang mandibula
165 Repair fraktur tulang maksila
166 Tandur alih kulit
167 Release kontraktur
168 Eksisi keloid
169 Labioplasti
170 Palatoplasti
171 Operasi hipospadi
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM

Tangerang,.......................................
..................................... ..............................................
Anggota
1. ..............................................
2. ..............................................
3. ..............................................
KEWENANGAN KLINIS DOKTER PENYAKIT DALAM
NAMA :
LULUSAN :
TAHUN LULUS :

1 2 3 4 1 2 3 4
Stomach and duodenum
1 Gastritis
2 Gastric/duodenal ulcer
3 Gastrointestinal bleeding
4 Zollinger-ellison syndrome
5 Mallory-weiss syndrome
6 Gastroenteritis
Liver
7 Fatty liver
8 Hepatitis A
9 Uncomplicated Hepatitis B
10 Active Hepatitis C
11 Cirrhosis hepatitis
12 Amoebic liver abscess
13 Liver failure
Gall blodder, bile dusct and pancreas
14 Chole (docho) lithiasis
15 Acute cholecystitis
16 Hydrops of gall bladder
17 Empyema of gall bladder
18 Pancreatitis
19 Enteritis
Colon
20 Iritable bowel syndrome
22 Diverticulosis / diverticulitis
23 Colitis
24 Rectal, anal prolapse
25 Proctitis
26 Hemorrhoids
27 (peri) anal abscess
Nefroulogi
28 Acute renal failure
29 Chronic renal failure
30 Nephrotic syndrome
31 Acute glomerulonephritis
32 Interstitial nephritis
33 Renal colic
34 Urinary stone disease or urinary calculi
without colic
35 Polycystic kidneys symptomatic
36 Urinary tract infection
37 Acute tubular necrosis
38 Horse shoe kidney
39 Uncomplicated Pyelonenephritis
40 Urinary incontinence
41 Nocturnal and diumal enuresis
42 Prostatitis
Hematology
43 Aplastic / hypoplastic anemia
44 Iron deficiency anemia
45 Macrocytic anemia
46 Hemolytic anemia
47 Hemoglobinopathy
48 Anemia associated with chronic disease
49 Polycytemia
50 Thrombocytopenia
51 Thrombocytosis
52 Hemophilia
53 Von willebrand’s disease
54 DIC
55 Agranulocytosis
56 Haemorheologic disorders
57 Antiphospholipid syndrome
Genetic/newborn/chromossal disoerder
58 PKU (Phenyl Ketonuria)
59 Galactosemia
60 Glycogen storage disease
61 Other storage disease
Immunology
62 Autoimmune rheumatological and
autoimmune orthopedic disorders
63 Uncomplicated SLE
64 Complicated SLE
65 Sclerodema
66 Polyarteritis nodosa
67 Vasculitis Lupus
68 Polymyagia rheumatica
69 Rheumatoid arthritis
Immunological/Allergic reactions
70 Anaphylactic reaction
71 Rheumatic fever
72 Juvenile chronic arthritis
73 Henoch-schoenlein purpura
74 Erythema multiforme
75 Atopy
76 Steven johnson’s syndrome
77 Transplantation immunology
78 Immunodeficiency-HIV
Nutritional deficiency
79 Marasmus
80 Kwashiorkor
81 Vitamin deficiencies
Error of metabolism
82 Hyperlipoproteinemia
83 Porphyria
84 Gout
85 Obesity
Infectious diseases
86 Malaria cerebral
87 HIV AIDS
Endocrine, metabolic disorder and nutrition

Endocrinological disorders
88 IDDM
89 NIDDM
90 Complication of DM (acute and chronic)
91 Hypoglycemia
92 Diabetes incipiclus
93 Acromegaly, gigantism
94 Growth hormone deficiency
95 Hyperparanthyroidism
96 Hypoparanthyroidism
97 Hyperthyroidism
98 Hypothyroidism
99 Thyroiditis
100 Cushing’s disease
101 Adrenal cortex failure
102 Primary hyperaldosteroidism
103 Phaeochromocytoma
104 Precocious puberty
105 Testicular femin ization syndrome
106 Hypogonadism
107 Adrenogenital syndrome
108 Addison’s disease
109 Multiple endocrinological neoplasia
(mensyndrome)
110
Tumor with ectopic production of hormone
Infectious and tropical diseases

111 Rheumatic fever
112 Urinary tract infection (UT)
113 Typhoid fever
114 Dysentry bacilli
115 Cholera
116 Pertussis
117 Plague (Pes)
118 Chancroid
119 Leptospirosis
120 Dengue hemorrhagic fever (DHF)
121 Amebiasis
122 Malaria
123 Leishmaniasis dan tripanosomiasis
124 Toxoplasmosis
Blood and lymph nodes
125 Non-Hodgkin’s lymphoma
126 Hodgkin’s lymphoma
127 Acute Leukemia
128 Chronic leukemia
129 Myelodysplastic syndromes
130 Multiple myeloma
131 Langerhan’s cell histi ocytosis
Psych-organic syndromes and disorders due
to drugs
132 Intoxication
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM

KEWENANGAN KLINIS DOKTER PENYAKIT DALAM
NAMA :
LULUSAN :
TAHUN LULUS :

1 2 3 4 1 2 3 4
1 Punksi sum sum tulang
2 Punksi pleura
3 Punksi Ascites
4 Pemasangan CVP
5 Pengelolaan renal unit/hemodialisa
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM

Tangerang,.......................................
..................................... ..............................................
Anggota
1. ..............................................
2. ..............................................
3. ..............................................
KEWENANGAN KLINIS DOKTER KANDUNGAN
NAMA :
LULUSAN :
TAHUN LULUS :

1 2 3 4 1 2 3 4
KEWENANGAN DASAR
1 persalinan pervaginam dgn atau tanpa episiotomy
2 Pemeriksaan antenatal
3 Low forceps
4 Ekstraksi vakum
5 Reparasi laserasi obstetri
6 Presentasi janin abnormal
a. Sungsang
b. Kehamilan ganda
7 Aminoreduksi (trimester ketiga)
8 persalinan dengan induksi
9 cervical cerclage
10 versi luar
11 Perdarahan hebat akibat kehamilan (HAP)
12 Partus lama
13 Sepsis pada kehamilan
14 USG Kehamilan
15 Penanganan kematian janin intra uterin
KEWENANGAN OBSTETRI KHUSUS
16 Evaluasi USG komprehensif (USG 3D)
17 Evaluasi Doppler Flow pada fetus
18 Pengambilan sample darah umbilikus fetus
19 Pembedahan atau transfusi intra uterin
20 Amniosintesis genetic
21 Amniosintesis untuk maturitas fetus
22 Diabetes yang tergantung insulin
23 Penyakit jantung derajat III atau IV
24 penyakit ginjal
25 Pertumbuhan janin terhambat derajat berat
26 Komplikasi maternal yang membutuhkan perawatan ICU
27 persalinan mid forceps
28 abdominal cerclage
KEWENANGAN GINEKOLOGI DASAR VULVA
29 Abses irigasi dan drainase
30 Marsupialisasi kista bartolini
31 Ekstirpasi kista bartolini
32 Biopsi vulva
33 Penanganan hematoma vulva
34 Penanganan laserasi vulva
PERINEUM DAN SALURAN KEMIH DAN KELAMIN
35 Perineoplasty
36 Scytoscopy diagnostic
37 Biopsi kandung kemih melalui sistoskopi
VAGINA
38 Biopsi mukosa vagina
39 Eksisi kista atau tumor
40 Eksisi hymen imperforata
41 Kolpotomi dengan drainase abses
42 Kolporafi posterior
43 Kolporafi kombinasi anterior posterior
44 Kolposkopi
45 Kolposkopi dan biopsi
SERVIKS
46 D&C
47 Ekstirpasi polip dan miom geburst
KORPUS UTERI
48 myomectomy, abdominal
49 Hysterektomi, abdominal
50 Hyaterektomi, vaginal
51 Suspensi uterus
SALURAN TUBA
52 ligasi tuba fallopii - hidrotubasi
53 salpingectomi
54 salpingostomi
OVARIUM
55 Transposisi
56 Kistektomi
57 Ooporektomi
KURETASE
58 Kuretase diagnostik (bertingkat)
59 Kuretase hisap
60 Mikrokuret
61 D & C kehamilan < 12 minggu
ABDOMEN/PERITONIUM/OMENTUM
62 Laparotomi eksplorasi
63 Dehisensi luka
64 Debrideman luka
KEWENANGAN GINEKOLOGI KHUSUS
65 USG panggul
66 Apendiktomi
67 Reseksi Usus
68 pembedahan saluran cerna
69 Insersi cesium atau radium
70 kemotherapi untuk tumor
71 kemotherapi untuk kehamilan ektopik
72 colostomi
73 debulking tumor abdomen atas
74 eksenterasi panggul
75 IVF-GIFT
76 mestroplasti
77 pembedahan mikro fimbriplasti
78 nefrotomi
79 nedus kelenjar getah bening, inguinal
80 nodus kelenjar getah bening, panggul
81 nodus kelenjar getah bening, periaorta
82 parasentesis dengan obat sitotoksik
83 insersi kateter peritoneal
84 neuroktomi presakral
85 kolpektomi radikal
86 histerektomi radikal
87 vulvektomi radikal
88 reparasi fistula rekto-vaginal
89 eksisi septum vagina
90 reparasi ruptur perineal total lama
91 hymenorraphy
92 sakrokolpopektomi
93 fiksasi ligamen sakrospinal
94 prosedur schauta
95 splenektomi
96 reanastomosis tuba
97 vesikosentesis
PROSEDUR UROGINEKOLOG LANJUT
98 insersi tension free vaginal tipe
99 trans obturator tape
100 injeksi bulking agents
101 needle suspension pada kandung kemih
102 eksisi divertikulum suburetra
103 reparasi fistula vesikovaginal
104 reparasi paravagina
105 pubovesical sling
106 reparasi vagina dengan mesh
107 inter stim therapy
LAPAROSKOPI
laparoskopi tingkat I
108 a. Laparoskopi diagnostik umum
109 b. Sterlisasi tuba
laparoskopi tingkat II
110 a. Apendiktomi
111 b. Burch kolposuspensi
112 c. Kolpopeksi
113 d. Fulgurasi endometriosis
114 e. LAVH (laparoscopic assisted vaginal hysterektomy)
115 f. LSH (laparoscopic supracervical hysterektomy)
116 g. Lisis adhesi
117 h. Miomektomi
118 i. Ooporektomi
119 j.kistektomi ovarium
120 k. Salpingektomi
121 l. Salpingostomi
122 m. Histerektomi laparoskopik total
123 n. Ablasi uterosakral
124 o. Fimbrioplasty (fimbriostomi)
laparoscopy tingkat III
125 a. Diseksi dinding sisi panggul
126 b. Hand assisted debulking
127 c. Histerektomi laparoskopik radikal
128 d. LAVRH
129 e. Omentectomy
130 f. Disekdi nodus kelenjar getah bening paraaorta
131 g. Staging
HISTEROSKOPI
histereskopi tingkat I
132 a. Diagnostik rawat jalan
133 b. Diagnostik kamar bedah
histeroskopi tingkat II
134 a. Eksisi polip endometrium
135 b. Eksisi mioma submukosa
136 c. Eksisi septum uteri
d. Ablasi endometrium
137 1. laser
138 2. pembedahan elektrik
139 3. Balon termal
140 4. radiofrekuensi (novasure)
141 5. krioablasi
142 6. ablasi hidrotermal
143 e. Prosedur obstruksi tuba atau ablasi untuk sterilisasi
144 f. Kateterisasi tuba
ENDOSKOPI ROBOTIK
145 a.histerektomi total, BSO,limfadenektomi
146 b. Limpadenektomi periaorta panggul dan staging
147 c. Omentemektomi
148 d. Disterektomi radikal, limpadenopati dgn atau tanpa BSO
149 e. Anastomosi tuba
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS KANDUNGAN
Tangerang,.......................................
..................................... ..............................................
Anggota
1. ..............................................
2. ..............................................
3. ..............................................
KEWENANGAN KLINIS DOKTER PARU
NAMA :
LULUSAN :
TAHUN LULUS :

1 2 3 4 1 2 3 4
1 Abses paru
2 Acute lung injuri
3 Acute Respiratory Distress Syndrome
4 Asbestosis
5 Asma Eksaserbasi
6 Asma Stabil
7 Asma kerja
8 Bisinosis
9 Bronkiektasis
10 Bronkiolitis
11 Bronkitis akut
12 Bronkitis industri
13 Bronkitis kronik
14 Community acquired pneumonia
15 Emfisema
16 Avian Influenza
17 Gastroesohageal Reflux Disease
18 Hepatopulmonary syndrome
19 Hernia diafragmatika
20 HIV-AIDS dan penyakit paru
21 Hospital acquired pneumonia
22 Influenza
23 Kor Pulmonale
24 Limfoma malignum
25 Meningitis Tuberkulasa
26 Mikobakteriosis
27 Mikosis paru
28 Pancoast tumor
29 Penyakit paru interstitial
30 Penyakit paru congenital
31 Pnemokoniosis
32 Pneumomediastinum
33 Pneumonia atipik
34 Pneumonia napza
35 Pneumonia virus
36 Pneumonitis hipersensitif
37
Penyakit Paru obstruktif kronik
eksaserbasi
38 Penyakit paru obstruktif kronik stabil
39 Severe acute respiratory syndrome
40 Seminoma
41 Siderosis
42 Silikosis
43 Sindrom Guillam Barre
44 Sindrom obstruksi pasca tuberculosis
45 Tuberkulosis kelenjar
46 Tuberkulosis paru
47 Teratoma
48 Timoma
49 Tuberkuloma
50 Tumor oesofagus
51 Tumor paru metastasis
52 Tumor paru primer
53 Tumor pleura
54 Tumor tiroid
55 Ventilator associated penumonia
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PARU

KEWENANGAN KLINIS DOKTER PARU
NAMA :
LULUSAN :
TAHUN LULUS :

1 2 3 4 1 2 3 4
1 Aspirasi transtorakal
2 Bilasan bronkus
3 Biopsi forceps
4 Biopsi jarum halus
5 Biopsi pleura
6 Bronchoalveolar Lavage (BAL)
7 Bronkoskopi laser
8 Bronkoskopi rigid
9 Bronkoskopi serat optik lentur
10 Kanulasi vena & arteri
11 Kateterisasi vena
12 Kemoterapi
13 Manajemen jalan napas
14 Pemasangan nasogastric tube
15 Pemasangan stent
16
Pemasangan Water Sealed Drainage
(WSD) dan perawatannya
17 Pleurodesis
18 Prosedur bedah toraks
19 Punksi pleura
20 Punksi vena dan arteri
21 Sikatan bronkus
22 Sleep study
23 Spoeling rongga pleura
24 Terapi inhalasi
25 Terapi oksigen
26 Torakoskopi medik
27 Trakeostomi
28 Transbronchial Lung Biopsy (TBLB)
29
Transthoracic needle aspiration
(blind)
30
Transthoracic needle aspiration (CT-
guided)
31
(Fluoroskopi-guided)
32
(Ultrasonografi-guided)
33 Ultrasonografi toraks
34 Ventilasi mekanis infasif
35 Ventilasi mekanis noninvasif
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PARU

Tangerang,.......................................
..................................... ..............................................
Anggota
1. ..............................................
2. ..............................................
3. ..............................................
KEWENANGAN KLINIS DOKTER JANTUNG
NAMA :
LULUSAN :
TAHUN LULUS :

1 2 3 4 1 2 3 4
1 Angina pectoris
2 Unstable angina
3 Myocardial infarction
4 Imminent Myocardial infarction
5 Cardiac aneurysm
6 Heart failure
7 Cardiorespiratory arrest
8 Mitral stenosis
9 Mitral regurgitation
10 Aortic stenosis
11 Aortic regurgitation
12 Other valvular heart diseases
13 VSD
14 ASD
15 Sinus tachycardia
16 Supraventricular tachycardia
17 Atrial fibrilation
18 Atrial flutter
19 Supraventricular extrasystole
20 Ventricular extrasystole
21 BBB
22 Other arrhythmias
23 Endocarditis
24 Pericarditis
25 Myocarditis
26 Cardiomyopathy
27 Hipertensif Heart Disease
28 Essential hypertension
29 Secondary hypertension
30 Pulmonary hypertension
31 Raynaud’s disease
32 Arterial thrombosis
33 Coarctation of the aorta
34 Burger’s disease
35 Arterial embolism
36 Atherosclerosis
37 Subclavian steal syndrome
38 Aortic aneurysm
39 Dissecting aneurysm
40 Claudicatio
41 Cardiogenic shock
42 Septic shock
43 Hypovolemic shock
44 Varices (primary, secondary)
45 Obstructed venous return
46 Deep vein thrombosis
47 Thrombophlebitis
48 Lymphangitis
49 Lymphadenitis
50
Lymphedema, primary and
secondary
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS JANTUNG

KEWENANGAN KLINIS DOKTER JANTUNG
NAMA :
LULUSAN :
TAHUN LULUS :

1 2 3 4 1 2 3 4
Pengelolaan tindakan – tindakan
1 ACLS
Pemantauan hemodiamik secara
2 invasive
Pengelolaan kateterisasi jantung &
3 pembuluh darah
Pengelolaan prosedur-prosedur
4 intervensi non bedah
Interpretasi klinik pada penyakit-
penyakit pembuluh darah dengan
5 menggunakan modalitas invasif
6 Pengelolaan alat pacu jantung
7 Pengelolaan IABP
Pengelolaan hemofiltrasi ventilasi
8 mekanik dasar
Pengelolaan alat bantu
9 hemodynamic (assist devices)
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS JANTUNG

Tangerang,.......................................
..................................... ..............................................
Anggota
1. ..............................................
2. ..............................................
3. ..............................................
KEWENANGAN KLINIS DOKTER SYARAF
NAMA :
LULUSAN :
TAHUN LULUS :

1 2 3 4 1 2 3 4
1 Metabolic Encephalopathy
2 Comatous
3 Brain death
4 Tension headache
5 Migraine
6 Cranial arteritis
7 Trigeminal neuralgia
8 Cluster headache
9 TIA
10 Cerebral infarction
11 Intracerebral hematoma
12 Subarachnoid hemorrhage
13 Hypertensive encephalopathy
14 Bels’ palsy
15 Brain stem lesions
16 menier’s disease
17 Benign paroxysmal positional vertigo
18 Vertigo Central
19 Vascular dementia
20 Alzheimer’s disease
21 Pick’s disease
22 Parkinson’s disease
23 Tremor
24 Secondary parkinsonism
25 Huntington disease
26 Chorea sydenham
27 Dystonia
28 Hemifacial spasm
29 Focal epilepsy
30 Generalized epilepsy
31 Absence seizure
32 Status epilepticus
33 Narcolepsy
34 Sleep apnea syndrome
35 Multiple sclerosis
36 Optic neuromyelitis (Devic’s disease)
37 Amyotrphic lateral sclerosis (ALS)
38 Complete spinal transection
39 Brown sequard syndrome
40 Cauda equina syndrome
41 Neurogenic bladder
42 Syringomyelia
43 Myelopathy
44 Dorsal root syndrome
45 Medulla compression acute
46 Radicular syndrome/HNP
47 Spondilitis TB
48 Horner syndrome
49 Carpal tunnel syndrome
50 Tarsal tunnel syndrome
51 Neuropathy & Neuropatic pain
52 Peroneal palsy
53 Guillain Barre syndrome
54 Myasthenia gravis
55 Polymyositis
56 Duchenne muscular dystrophy
57 Neurofibromatosis (von reckling hausen
disease)
58 Fibromyalgia
59 Meningitis
60 Encephalitis
61 Malaria cerebral
62 Cerebral Toxoplasmosis
63 Tuberculoma
64 Brain abscess
65 HIV AIDS (komplikasi CNS & Saraf perifer)
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS SARAF

KEWENANGAN KLINIS DOKTER SYARAF

NAMA :
LULUSAN :
TAHUN LULUS :

1 2 3 4 1 2 3 4
1 Pungsi Lumbal
2 Myelografi
3 Injeksi Intra Artikuler
4 Injeksi Botox
5 Elektroensefalografi
6 Elektroneuromiografi
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS SYARAF

Tangerang,.......................................
..................................... ..............................................
Anggota
1. ..............................................
2. ..............................................
3. ..............................................
KEWENANGAN KLINIS DOKTER MATA
NAMA :
LULUSAN :
TAHUN LULUS :

1 2 3 4 1 2 3 4
I. Mendiagnosa, merawat, melakukan konsultasi
dan pengobatan spesialistik masalah kesehatan
1 mata
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS MATA

KEWENANGAN KLINIS DOKTER MATA
NAMA :
LULUSAN :
TAHUN LULUS :

1 2 3 4 1 2 3 4
1 1. Incisi Hordeolum/Chalazion/Abses
2 2. Extirpasi Pterygium
3 3. Extirparsi Pterygium dengan graf conjungtiva
4 4. Extirparsi Granuloma
5 5. Extirpasi cysta conjungtiva
6. Extirpasi tumor jinak kecil di conjungtiva, cornea
6 dan palpebra
7 7. Extirpasi Lithiasis
8. Ektirpasi corpus alienum di permukaan boal
8 mata dan adnexa
9 9. Flap conjungtiva
10 10. Paracentesa pus/hypema
11 11. Irigasi DNL
12 12. Jahit conjungtiva, kornea, sclera
13 13. Reposisi palbebra/ jahit palpebra
14 14. Angkat jahitan kornea
15 15. Rekanalisasi DNL
16 16. Injeksi sub conjungtiva
17 17. Injeksi retro/peri bulbar
18 18. ICCE
19 19. ECCE
20 20. ECCE + IOL
21 21.ECCE + TRABEKULEKTOMI + IOL
22 22. SICS
23 23. SICS + IOL
24 24. SICS + TRABEKULEKTOMI + IOL
25 25. Discisi Aspirasi
26. Reposisi Iris Prolaps pasca operasi katarak/
26 Trauma tembus
27. Implant sekunder IOL pada sulkus atau bilik
27 mata depan
28. Implant sekunder IOL dengan fiksasi skeral
28
29 29. Implant sekunder IOL dengan fiksasi iris
30 30. Fako emulsifikasi
31 31. Fako emulsifikasi + IOL
32 32. Fakoemulsifikasi + Trabekulektomi + IOL
33 33. Iridectomi Optik
34 34. Iridectomi (trauma)
35 35. Iridectomi perifer
36 36. Trabekulectomy
37 37. Ciklo cryo
38 38. Pnemomatic retinopexy
39 39. Cryopexy / pan cryopexy
40 40. Pneumatic displacement
41 41. Injeksi Intravitreal
42 42. Vitreus Tap
43 43. Puntie Cairan Subretina
44 44. Circlage buckle
45 45. Pars Plana Lensectomy
46 46. Pars plana vitrectomy
47 47. Vitrectomi anterior
48 48. Endo laser fotocoagulasi
49 49. Explant Circling / buckle
50 50. Evakuasi silikon OIL
51 51. Reses/ resek otot rektus
52 52. Faden operation
53 53. Hammel scheim operation
54 54.Transposisi otot
55 55. Eviscerasi
56 56. Enukleasi
57 57. Exenterasi
58 58. Eviscerasi dengan dermis fat graft
59 59. Operasi Ptosis
60 60. Repair fornix dengan graft mucosa bibir
61 61. Koreksi Ectropion
62 62. Koreksi Enteropion (ALR)
63 63. Koreksi Enteropion (SBL)

64 64. Symblefarektomi
65 65. Blefaroplasty
66 66. Probing DNL
67 67. Dacryo cystectomy
68 68. Dacryo cystorinostomy
69 69. Keratopalsty
70 70. Laser fotocoagulasi retina
71 71. Laser YAG
72 72. Laser Trabeculo plasty
73 73. Laser iridotomy
74 74. PDT
75 75. LASIK
76 76. PRK
77 77. FFA
78 78. USG
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS MATA

Tangerang,.......................................
..................................... ..............................................
Anggota
1. ..............................................
2. ..............................................
3. ..............................................
KEWENANGAN KLINIS DOKTER THT
NAMA :
LULUSAN :
TAHUN LULUS :

1 2 3 4 1 2 3 4
1 Mastoiditis Khronika
2 Tumor Hidung
3 Tonsilitis
4 Tumor Laring
5 Ca Naso Pharing
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS THT

KEWENANGAN KLINIS DOKTER THT
NAMA :
LULUSAN :
TAHUN LULUS :

1 2 3 4 1 2 3
1 Benda Asing dibagian THT
2 Perichondritis
3 Otitis Eksterna
4 Otitis Media
5 Cerumen
6 Keloid Telinga
7 Abses Septum Nasi
8 Sinusitis
9 Polyp Nasi
10 Epistaksis
11 Rhinitis
12 Pharingitis
13 Peritonsiler Abses
14 Laringitis
15
16
17
18
19
20
21
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS THT

Tangerang,.......................................
..................................... ..............................................
Anggota
1. ..............................................
2. ..............................................
3. ..............................................
AMPILAN KLINIS
DISETUJUI
4
...............................
e kredensial
..................
KEWENANGAN KLINIS DOKTER KULIT KELAMIN
NAMA :
LULUSAN :
TAHUN LULUS :

1 2 3 4 1 2 3 4
1 Darmatitis
2 Infeksi bakteri pada kulit
3 Infeksi virus pada kulit
4 Kosmetik
5 Infeksi jamur pada kulit
6 Infeksi parasit pada kulit
7 Infeksi menular seksual
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS KULIT KELAMIN

KEWENANGAN KLINIS DOKTER KULIT KELAMIN
NAMA :
LULUSAN :
TAHUN LULUS :

1 2 3 4 1 2 3 4
1 Tindakan minor surgency ( elektrocauter)
2 Tumor jinak pada kulit
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS KULIT KELAMIN

Tangerang,.......................................
..................................... ..............................................
Anggota
1. ..............................................
2. ..............................................
3. ..............................................
KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI
NAMA :
LULUSAN :
TAHUN LULUS :

NO
KEWENANGAN KLINIS DI AJUKAN DISETUJUI
1 2 3 4 1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER GIG

KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI

NAMA :
LULUSAN :
TAHUN LULUS :

NO
1 2 3 4 1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER GIGI

Tangerang,.......................................
..................................... ..............................................
Anggota
1. ..............................................
2. ..............................................
3. ..............................................
KEWENANGAN KLINIS DOKTER KESEHATAN JIWA
NAMA :
LULUSAN :
TAHUN LULUS :

NO
1 2 3 4 1 2 3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER KESEHATAN JIWA

KEWENANGAN KLINIS DOKTER KESEHATAN JIWA
NAMA :
LULUSAN :
TAHUN LULUS :

NO
1 2 3 4 1 2 3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER KESEHATAN JIWA

Tangerang,.......................................
..................................... ..............................................
Anggota
1. ..............................................
2. ..............................................
3. ..............................................
WA
UAN KLINIS
TUJUI
4
WA
PILAN KLINIS
TUJUI
4
.....................
nsial
.......
KEWENANGAN KLINIS DOKTER UROLOGI
NAMA :
LULUSAN :
TAHUN LULUS :

1 2 3 4 1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
15
16
17
18
19
20
21
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS UROLOGI

KEWENANGAN KLINIS DOKTER UROLOGI

NAMA :
LULUSAN :
TAHUN LULUS :

1 2 3 4 1 2 3 4
1 Pemeriksaan BPH ( Benign Prostat Hiperplasia )
2 Pemeriksaan Ca Prostat
3 Pemeriksaan Batu Saluran Kemih
4 Pemeriksaan Infeksi Saluran Kemih
5 Pemeriksaan Tumor Testis
6 Pemeriksaan Tumor Ginjal
7 Pemeriksaan Infertilitas Pria
8 Pemeriksaan kelainan Scrotum & Testis
9 Pemeriksaan Ca Penis
10 Operasi Batu Ginjal Open
11 Operasi Batu Ureter ( URS / OPEN)
12 Operasi Prostat ( TURP / OPEN)
13 Operasi Varicocele
14 Operasi Hidrocele
15 Operasi Orchidectomy
16 Operasi Tumor Ginjal
17 Operasi Cystocele
18 Operasi Rekontruksi ureter
19 Operasi Nefrektomy
20 Operasi Sectio Alto / Litotripsi
21 Operasi Hypospadia
22 Operasi Undescended testicle / Undescencus Testiculorum
23 Operasi Nefrostomy
24 Operasi Cystostomy
25 Operasi Cystectomy
26 Operasi TUR Bladder Tumor
27
28
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS UROLOGI

Tangerang,.......................................
..................................... ..............................................
Anggota
1. ..............................................
2. ..............................................
3. ..............................................
KEWENANGAN KLINIS DOKTER ORTHOPEDI
NAMA :
LULUSAN :
TAHUN LULUS :

1 2 3 4 1 2 3 4
1 Dislokasi Bahu
2 Fraktur Klavikula
3 Fraktur Humerus
4 Fraktur Cruris
5 Fraktur Galeazi
6 Fraktur Montegia
7 Fraktur Radius-Ulna
8 Fraktur Colles
10 Fraktur Kompresi Vertebra
11 Dislokasi Siku
12 Dislokasi Panggul
13 Fraktur Femur
14 Fraktur Patela
15 Ruptur Tendon Achiles
16 Fraktur Olekranon
17 Fraktur Suprakondiler Siku
18 Patah
InfeksiTulang
tulang Terbuka
(kecuali costae
19 Arthritis joint (Rheumatoid,
dan skull
Crystal Deposition,
20 Osteoarthritis, Calsification)
Kelainan congenital tubuh
21 (CTEV, dll) otot & saraf tepi
Kelainan
Tumor tulang (kecuali
(CTS, De Quervain, HNP, costae
22 dan skull) Trigger
Ganglion, Finger,
23 Tumor digiti/wrist/manus)
Trauma saraf
Trauma tulangtepi,
danotot &
sendi
24 tendon
lainnya (kecuali costae dan
25 skull)
26
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ORTHOPEDI

KEWENANGAN KLINIS DOKTER ORTHOPEDI
NAMA :
LULUSAN :
TAHUN LULUS :

1 2 3 4 1 2 3 4
Shoulder dislocation, closed & open
1 reduction
Orif fraktur shoulder region (glenoid,

2 AC joint, prox humerus)
Elbow : dislocation, closed & open
3 reduction
: Orif pada fraktur aroundelbow

(Olecranon, radial head, epicondyle,
4 coronoid )
Wrist : Dislocation, closed & open
5 reduction
6 : Orif fraktur around wristjoint

7 : Fiksasi eksterna
: Pemasangan eksternal support
8 (gips, dll)
Hand (Carpal bones,metacarpals,
9 phalanges dan joint) : Orif
: Closed / open reduction +
11 eksternal support
: Close reduction + internal
12 fiksasi
13 : Arthrodesis + orif
14 Humerus : Orif
: Closed reduction + internal
16 fiksasi
: Closed reduction +
Radius ulna : Fraktur & dislokasi :
18 Orif
: Close reduction +
: Close reduction +
21 internal fiksasi
Femur & Hip : Fraktur & dislokasi :
22 Orif
: Closed reduction &
23 internal fiksasi
24 : Fiksasi eksternal
Knee joint : Dislokasi & cedera

ligament : Orif ( Fraktur patella, Tibial
25 spine)
: closed reduction +
27 : fiksasi eksterna
Tibasi & fibula, ankle & fraktur &
28 dislokasi : Orif
30 Internal fiksasi
: Arthodesis ankle dengan
32 fiksasi
: Arthodesis knee dengan
33 fiksasi
Foot : ( Fraktur & dislokasi pada

tarsilsbone, metatarsal phalangs) :
34 Orif
: Closed reduction & eksternal
35 support
: Closed reduction & internal
36 fiksasi
Spine : Dekompresi ( Laminectomy,
37 discectomy)
38 Stabilisasi posterior
39 Stabilisasi anterior
40 Debridement pada spine
41 Repair tendon pada ekstremitas atas
42 Repair tendon pada ekstremitas bawah

43 Debridement
44 Arthroplasty : Total hip Arthroplasty
45 : Hemi hip Arthroplasty
46 : Total knee Arthroplasty
47 : Elbow Anthroplasty
48 : Shoulder Arthroplasty
49 Repair muscle
50 Skin graft ( STSG, FTSG)
51 Flap pada ekstremitas
52 Arteri repair pada ekstremitas
53 Vein repair
54 Nerve repair pada ekstremitas
Fasciotomy pada
55 compontment syndrome
56 Arthroscopy knee : Debridement
57 : Ligament repair
58 Orif pada fraktur pelvis
59 Fiksasi eksterna pelvis
60 Soft tissue lengthening
61 Tenoplasty
62
63
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ORTHOPEDI

Tangerang,.......................................
..................................... ..............................................
Anggota
1. ..............................................
2. ..............................................
3. ..............................................
KEWENANGAN KLINIS DOKTER RADIOLOGI
NAMA :
LULUSAN :
TAHUN LULUS :

1 2 3 4 1 2 3 4
RONTGEN
1 Thorax AP/PA/LAT/Obliq
2 Schedel AP/LAT
3 Schuller & Stenver
4 Water's
5 TMJT
6 Cervical AP/LAT/Obliq/STL
7 Clavicula
8 Shoulder AP/LAT
9 Humerus AP/LAT
10 Elbow joint AP/LAT
11 Antebrachii AP/LAT
12 Wrist joint AP/LAT
13 Manus AP/LAT
14 Thoracolumbal AP/LAT
15 Lumbosacral AP/LAT
16 BNO polos
17 Abdomen 3 posisi
18 Pelpis AP/LAT
19 Hip joint AP/LAT
20 Femur AP/LAT
21 Genu AP/LAT
22 Cruris AP/LAT
23 Ankle joint AP/LAT
24 Pedis AP/LAT
USG
25 Kepala (anak yg toranella masih terbuka)
26 Cervical, massa, tyroid,parotis
27 Mammae
28 Hepar
29 Gall bladder
30 Pancreas
31 Lien
32 Iliaca
33 Ren
34 Ureter
35 Vesica urinaria
36 Prostat
37 Appendiks
38 Colon/massa intra abdomen
39 Testis/scrotum
40 Hernia inguinalis/femoral
41 Uterus
42 Adnexa
43 Kehamilan
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI

KEWENANGAN KLINIS DOKTER RADIOLOGI
NAMA :
LULUSAN :
TAHUN LULUS :

1 2 3 4 1 2 3 4
PROSEDUR
1 BNO IVP
2 Colon in loop
3 Cystografi
4 Uretrocystografi
5 Fistulografi
6 Maag duodenum
7 Esofagografi
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI

Tangerang,.......................................
..................................... ..............................................
Anggota
1. ..............................................
2. ..............................................
3. ..............................................
KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT KEWENANGAN KLINIS DOKTE
NAMA : NAMA :
LULUSAN : LULUSAN :
TAHUN LULUS : TAHUN LULUS :

NO
KEWENANGAN KLINIS DI AJUKAN DISETUJUI NO
1 2 3 4 1 2 3 4
1
1 2
2 3
3 4
4 5
5 6
6 7
7 8
8 9
9 10
10 11
11 12
12 13
13 14
14 15
15 16
16 17
17 18
18 19
19 20
20 21
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS GIGI DAN MULUT KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS GIGI DAN MULUT
Tingkat kemampuan 1 : Mengenali gambaran - gambaran klinis sesuai penyakit Tingkat kemampuan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosa klinis Tingkat kemampuan 2 : Pernah melihat dan mendemontrasikan keterampilan ini
Tingkat kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinik, memberi terapi pedahuluan Tingkat kemampuan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat kemampuan 4 : Mampu mendiadnosis klinik, memutuskan dan mampu menangani problem itu Tingkat kemampuan 4 : Mampu menangani problem ini secara mandiri hingga tuntas
KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT
NAMA :
LULUSAN :
TAHUN LULUS :

1 2 3 4 1 2 3 4
Pencabutan gigi tetap dan gigi sulung
Odontectomy M3 Klas I A ( ringan)
Perawatan gigi dewasa dengan karies email / dentin
Perawatan gigi dewasa dengan gaggren pulpa
Perawatan gigi dewasa pulpitis / pulpitis irreversible
Pembuatan jacket / bridge akrilik / porselin
Pembuatan gigi tiruan full / sebagian
Perbaikan gigi tiruan yang patah
Perbaikan gigi tiruan yang longgar
Pembersihan karang gigi / scaling
Aplikasi fluor pada gigi anak
Perawatan gigi sulung dengan karies email
Perawatan gigi sulung dengan karies dentin
Perawatan gigi sulung ganggren / non vital
Perawatan gigi sulung dengan hiperemi pulpa
Perawatan gigi sulung dengan pulpitis
Perawatan resesi ginggira
Perawatan Periodontitis / ulkus
Pencabutan gigi dewasa dengan penyulit
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS GIGI DAN MULUT

Tangerang,.......................................
..................................... ..............................................
Anggota
1. ..............................................
2. ..............................................
3. ..............................................
KEWENANGAN KLINIS DOKTER ANASTESI
NAMA :
LULUSAN :
TAHUN LULUS :

1 2 3 4 1 2 3 4
A. ANESTESIA UMUM DENGAN TEHNIK
INHALASI DAN INTRAVENA (bukti
kemampuan dengan latihan dan/atau
pengalaman klinis terkini)
1
B. ANESTESIA REGIONAL
2
(bukti kemampuan dengan latihan
dan/atau pengalaman klinis terkini)
3
1. Spinal
4
2. Epidural
5
a. Lumbal
6
b. Kaudal
7
c. Thorakal
8
d. Cervical
9
3. Blok Ekstremitas Atas
10
a. Blok interscalenus
11
b. Blok supraclavicula
12
c. Blok infraclavicula
13
d. Blok Aksila
14
4. Blok Saraf Ekstremitas Bawah
15
a. Blok psoas
16
b. Blok sciatic
17
c. Blok femoral
18
d. Blok popliteal
19
e. Blok ekstremitas bawah yang lain
20
5. Blok Intravena Regional
21
6. Teknik Blok dengan Kateter Kontinu
(selain epidural) untuk Anestesia
22
C. MONITORING SECARA INVASIF
23
24
1. Monitoring Tekanan Arterial
25
2. Central Venous System kanulasi
26
D. ANESTESIA PADA BEDAH KHUSUS
27
28
1. Bedah Jantung, termasuk managemen
29 cardiopulmonary bypass (CPB)
2. Bedah Thoraks non jantung
30
3. Bedah Vaskular Mayor
31
4. Bedah Saraf
32
5. Bedah Kebidanan dan Ginekologi
33
6. Bedah Transplantasi Organ (selain
organ hati)
34
7. Bedah Anak (pediatrik)
35
a. Umur > 1 tahun
36
b. Infants (umur 1 bulan sampai 1 tahun)
37
c. Neonatus (lahir sampai 1 bulan, aterm)
38
d. Prematur
39
8. Prosedur Radiologi (CT-scan, magnetic
resonance imaging, kateterisasi jantung)
40
9. Prosedur Diagnostik Khusus
41
a. Stereotaktik
42
b. ERCP
43
c. Endoskopi
44
E. ANESTESIA DENGAN TEHNIK KHUSUS
45
46
1. Tehnik Hipotensi Terkendali
47
2. Intubasi Endotrakheal dengan Bantuan
Panduan Alat
48
a. Intubasi dengan Glidescope
49
b. Intubasi dengan Bronkoskopi
Fiberoptik
50
3. Intubasi Endotrakheal dengan Double
Lumen Tube dan Ventilasi Satu Paru
51
F. PERAWATAN INTENSIF/ICU
52
53
1. Penanganan Kasus dengan
Hemodinamik Tidak Stabil
54
2. Penanganan Kasus dengan Gangguan
Napas dan Pengelolaan Jalan Napas
55
3. Penggunaaan Ventilator Mekanik
56
57 Susunan Saraf Pusat (SSP)
58 Ginjal
59 Endokrin dan Saluran Cerna
7. Penanganan Kasus Paska Bedah Mayor
60
8. Nutrisi dan Interpretasi Laboratorium
61
9. Prosedur Diagnostik dengan Panduan
62 USG
G. RESUSITASI JANTUNG PARU
63 EMERGENSI DAN BERKELANJUTAN (bukti
1. Resusitasi
kemampuan Jantung
dengan Paru dan/atau
latihan
64
pengalaman klinis terkini)
2. Terapi Cairan
65
3. Per Cutaneus Trakeostomi
66
H. NYERI PASCA OPERASI
67
68 dan/atau pengalaman klinis terkini)
1. Patient Controlled Analgesia (PCA)
69
2. Blok spinal, Epidural dan Paravertebral
70
3. Blok Ekstremitas Atas
71
4. Blok Ekstremitas Bawah
72
5. Organization of Acute Pain Service
73 (APS)
I. ANESTESIA REGIONAL DAN
74 MANAGEMENT NYERI
1. Ultrasound Guided Anestesia Regional
76
a. Blok Ekstremitas Atas
77
b. Blok Ekstremitas Bawah
78
c. Blok Spinal, Epidural dan Caudal
79
d. Blok Paravertebral
80
e. Blok dengan kateter kontinu
81
2. Managemen Nyeri
82
a. Diagnosa dan Penanganan Nyeri
83 Akut,Kronis dan Nyeri Kanker
b. Injeksi Epidural Cervical untuk
84 Penanganan Nyeri
c. Analgesia Intratekal
85
d. Pemasangan Kateter
86 Intratekal/Epidural Permanen
e. Thermal/ Chemical neurolisis melalui
87 pendekatan epidural atau subarachnoid
f. Thermal/Chemical neurolisis saraf
88 perifer
J. LAIN-LAIN
89
1. Detoksifikasi Opiat Cepat dengan
91 Anestesia (DOCA)
2.
92
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER ANASTESI

Tangerang,.......................................
..................................... ..............................................
Anggota
1. ..............................................
2. ..............................................
3. ..............................................
KEWENANGAN KLINIS DOKTER PATOLOGI KLINIK
NAMA :
LULUSAN :
TAHUN LULUS :

1 2 3 4 1 2 3 4
Bidang Medis
1 Merumuskan dan memecahkan
2 masalah diagnosa, prognosis, dan
Menganalisis
3 mencegah
Memberikan penyakit
menginterpretasikan dan kepada
penjelasan hasil
4 mengevaluasi
pemeriksaan
sesama
Memberikanrekanterapi
lab melalui
patologi
dokter klinik
tentang
pelayanan
pendekatan
keterbatasandari
konsultasi bidang
teknik lab
pemeriksaan
5
6 yang digunakan
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER PATOLOGI KLINIK

KEWENANGAN KLINIS DOKTER PATOLOGI KLINIK
NAMA :
LULUSAN :
TAHUN LULUS :

1 2 3 4 1 2 3 4
Bidang Teknik
1 Mampu melaksanakan pemeriksaan
2 laboratorium mengidentifikasi
Mampu dan
3 menganalisa masalah pada
Menatalaksanakan kesulitan
pemantapan
4 teknik mengenai
kualitas intra danmetodologi peralatan,
antar laboratorium
5 reagen dananalisis
serta pra spesimen
dan pasca analisis
6 serta analitis
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER PATOLOGI KLINIK

Tangerang,.......................................
..................................... ..............................................
Anggota
1. ..............................................
2. ..............................................
3. ..............................................
KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI SPESIALIS ORTHODONTI KEWENANGAN KLIN
NAMA : NAMA :
LULUSAN : LULUSAN :
TAHUN LULUS : TAHUN LULUS :

NO
KEWENANGAN KLINIS DI AJUKAN DISETUJUI NO
1 2 3 4 1 2 3 4
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER GIGI SPESIALIS ORTHODONTI KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER GIGI SPESIALIS O
Tingkat kemampuan 1 : Mengenali gambaran - gambaran klinis sesuai penyakit Tingkat kemampuan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosa klinis Tingkat kemampuan 2 : Pernah melihat dan mendemontrasika
Tingkat kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinik, memberi terapi pedahuluan Tingkat kemampuan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat kemampuan 4 : Mampu mendiadnosis klinik, memutuskan dan mampu menangani problem itu Tingkat kemampuan 4 : Mampu menangani problem ini secara
KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI SPESIALIS ORTHODONTI
NAMA :
LULUSAN :
TAHUN LULUS :

1 2 3 4 1 2 3 4
Terapi gigi berjejal klas I
Terapi kelainan maloklusi klas 2 (Pro Tausif)
Terapi kelainan maloklusi klas 3 ( Cakil )
Menggunakan implan untuk penjangkaran
Dental whitening pasea perawatan orthodonsi
Pencabutan gigi untuk perawatan orthodonsi
TMJ treatment
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER GIGI SPESIALIS ORTHODONTI

Tangerang,.......................................
..................................... ..............................................
Anggota
1. ..............................................
2. ..............................................
3. ..............................................
KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI SPESIALIS ORTHODONTI
NAMA :
LULUSAN :
TAHUN LULUS :

NO
1 2 3 4 1 2 3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
HODONTI KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI SPESIALI
NAMA :
LULUSAN :
TAHUN LULUS :
UAN KLINIS KETERAMPILAN KLINIS

TUJUI NO KEWENANGAN KLINIS DI AJUKAN
4 1 2 3
1 Tumor Payudara
2 Mastitis
3 Mama Displasia
4 Galaktokel
5 Penyakit Fibrokistik
6 Karsinoma Intraduktal
7 Karsinoma Duktal Invasif
8 Karsinoma Lobular Invasif
9 Tipe Tumor Ganas Kanker Payudara Yang Lain
10 KGB Aksilla
11 Tiroiditis
12 Adenoma Tiroid / Paratiroid
13 Adenokarsinoma Tiroid / Paratiroid
14 KGB Colli
15 Metastasis Kanker Tiroid Pada Tulang
16 Melanoma Maligna
17 Karsinoma Epidermoid
18 Karsinoma Sel Basal
19 Tumor Jinak Jaringan Lunak
20 Fibrosarkoma
21 Liposarkoma
22 Malignant Ribrons Histioastoma
23 Rhabdo Myosarcoma
24 Leromyo Sarcoma
25 Tumor Kelenjar Lidah
26 Adenoma Kelenjar Lidah
27 Tumor Ganas Parotis
28 Tumor Ganas Submandibularis
29 Tumor Ganas Sublingualis
30 Tumor Ganas Kelenjar Lidah Minor
31 Lesi / Tumor Rongga Mulut
32 Tumor Jinak Rongga Mulut
33 Tumor Ganas Bibir
34 Tumor Ganas Mukosa Pipi
35 Tumor Ganas Lidah
36 Tumor Ganas Rongga Mulut
37 Tumor Ganas Ginggiva
38 Tumor Ganas Mandibula
39 Tumor Ganas Palatum Durum
40 Khemoterapy
41 Tumor Tiroid
42 Tumor Kulit Melanoma
43 Tumor Kulit Non Melanoma
44 Tumor Jaringan Lunak
45 Tumor Sistem Limfe
46 Biopsi Insisi
47 Biopsi Ekstirpasi
48 Biopsi Eksisi
49 Mastektomi Radikal
50 Mastektomi Radikal Modifikasi
51 Breast Conserving Therapy
52 Mastektomi Radikal + Rekonstruksi
53 Rekonstruksi Defak Payudara
54 Khemoterapi Kanker Payudara
55 Terapi Hormonal Kanker Payudara
56 Terapi Paliatir Kanker Payudara
57 Isthmolobektomi Tiroid
58 Tiroidektomi Subtotal
59 Tiroidektomi Near Total
60 Tiroidektomi Total (Komplit)
61 Diseksi Leher Radikal
62 Diseksi Leher Modifikasi Radikal
63 Eksisi Luar Tumor Ganas Kulit & Rekonstruksi
64 Parotidektomi Super Ficial
65 Parotidektomi Total
66 Mandibulektomi Parsial + Rekonstruksi
67 Mandibulektomi Total + Rekonstruksi
68 Operasi Commando
69 Glosektomi Partial
70 Glosektomi Total
71 Glosektomi Radikal
72 Eksisi Luas Tumor Ganas Jaringan Lunak
73 Eksisi Group Otot / Eksisi Kompartemen
74 Diseksi inguinal / Axilla Radikal
75 Eksisi Luas Tumor Rongga Mulut + Rekontruksi

76 Khemoterapy Kanker Jaringan Lunak
Pemohon
.....................................
Anggota
1. ..............................................
2. ..............................................
3. ..............................................
GIGI SPESIALIS ORTHODONTI
PILAN KLINIS KETERAMPILAN KLINIS

UKAN DISETUJUI
4 1 2 3 4
Tangerang,.......................................
Ketua sub komite kredensial
..............................................
ggota
..............................
..............................
..............................
KEWENANGAN KLINIS DOKTER KETERAPIAN FISIK DAN REHABILITASI
NAMA :
LULUSAN :
TAHUN LULUS :

1 2 3 4 1 2 3 4
1 Asesmen Fungsi Sensori
2 Asesmen Fleksibilitas & LGS
3 Asesmen Kekuatan Otot
4 Asesmen Kontrol Postur
5 Asesmen Sensori - Persepsi &
Praksis Anak
6 Asesmen Pola Jalan
7 Asesmen Fungsi Lokomotor
8 Asesmen Kebugaran
Kardiorespirasi
9 Asesmen Gangguan
Komunikasi
10 Asesmen Fungsi Luhur
11 Asesmen Fungsi Eksekusi
12 Asesmen Fungsi Menelan
13
Asesmen Aktivitas Sehari-hari
14 Asesmen Fungsi Bladder
15 Asesmen Neurogenic Bowel
16 Peresepan & CheckOut
Orthosis UE/LE
17 Peresepan Prosthesis
18
19
20
21
22
23
24
25
26
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS KETERAPIAN FISIK DAN REHABILITASI


Contoh Draft

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh Draft

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEWENANGAN KLINIS DOKTER UMUM

KEMAMPUAN KLINIS KEMAMPUAN KLINIS

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER UMUM

KEWENANGAN KLINIS DOKTER UMUM

KETERAMPILAN KLINIS KETERAMPILAN KLINIS

17 Melakukan tindakan rawat luka (wound toilet),

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER UMUM

Pemohon Ketua sub komite kredensial

KEMAMPUAN KLINIS KEMAMPUAN KLINIS

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ANAK

KETERAMPILAN KLINIS KETERAMPILAN KLINIS

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ANAK

Pemohon Ketua sub komite kredensial

KEMAMPUAN KLINIS KEMAMPUAN KLINIS

70 Patah Tulang Iga

126 Luka Bakar

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM

KEWENANGAN KLINIS DOKTER BEDAH

KETERAMPILAN KLINIS KETERAMPILAN KLINIS

67 Ekskokleasi kista rahang

109 Operasi A-V shunt (Brecia - Cimino)

137 Ureterostomi eksterna (darurat)

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM

Pemohon Ketua sub komite kredensial

KEMAMPUAN KLINIS KEMAMPUAN KLINIS

Endocrine, metabolic disorder and nutrition

Infectious and tropical diseases

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM

KETERAMPILAN KLINIS KETERAMPILAN KLINIS

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM

Pemohon Ketua sub komite kredensial

KEMAMPUAN KLINIS KEMAMPUAN KLINIS

KEMAMPUAN KLINIS KEMAMPUAN KLINIS

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PARU

KETERAMPILAN KLINIS KETERAMPILAN KLINIS

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PARU

Pemohon Ketua sub komite kredensial

KEMAMPUAN KLINIS KEMAMPUAN KLINIS

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS JANTUNG

KETERAMPILAN KLINIS KETERAMPILAN KLINIS

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS JANTUNG

Pemohon Ketua sub komite kredensial

KEMAMPUAN KLINIS KEMAMPUAN KLINIS

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS SARAF

KEWENANGAN KLINIS DOKTER SYARAF

KETERAMPILAN KLINIS KETERAMPILAN KLINIS

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS SYARAF

Pemohon Ketua sub komite kredensial

KEMAMPUAN KLINIS KEMAMPUAN KLINIS

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS MATA

KETERAMPILAN KLINIS KETERAMPILAN KLINIS

63 63. Koreksi Enteropion (SBL)

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS MATA

Pemohon Ketua sub komite kredensial

KEMAMPUAN KLINIS KEMAMPUAN KLINIS

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS THT

KETERAMPILAN KLINIS KETERAMPILAN KLINIS

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS THT

Pemohon Ketua sub komite kredensial

KEMAMPUAN KLINIS KEMAMPUAN KLINIS

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS KULIT KELAMIN

KETERAMPILAN KLINIS KETERAMPILAN KLINIS

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS KULIT KELAMIN

Pemohon Ketua sub komite kredensial