ALIANSI FISIKAWAN MEDIS INDONESIA

PENGURUS DAERAH JAWA TIMUR

Sekretariat : Instalasi Radioterapi Rumah Sakit Umum Dr. Soetomo
Jl. Mayjen Prof Dr. Moestopo No. 6-8 Surabaya, Indonesia
Phone : 62+31-5043992 Fax : 62+31-5043992

BERITA ACARA SERAH TERIMA DONASI

Nomor : /AFISMI-JATIM/2021

Pada hari ini, Jumat, 17 Desember telah dilakukan penyerahan donasi untuk korban bencana
alam erupsi gunung Semeru yang bertempat di lokasi pengungsian Balaidesa Candipuro,
Kecamatan Candipuro, Kabupaten Lumajang, Provinsi Jawa Timur, Indonesia sebesar
Rp ...........dari AFISMI DPW JATIM selaku perwakilan dari AFISMI kepada Kepala Desa ......
selaku perwakilan dari korban bencana alam erupsi gunung Semeru dengan rinciain sebagai
berikut :

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan dengan semestinya.

Lumajang, 17 Desember 2021

Yang menyerahkan,  Yang Menerima, 

( ) ( )

Mengetahui,
Ketua AFISMI Jawa Timur

Bambang Haris Suhartono, M.Si., FM., SpRT

No. Anggota : 81524