ANAMNESIS

Diambil dari : autoanamnesis 14 Januari 2020 jam 16.00 WIB.

Keluhan Utama
Nyeri perut kanan bawah 2 hari SMRS
Keluhan Tambahan
- Demam (+)
- Mual (-)
- BAB (-) 2 hari

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke IGD tanggal 14 Januari 2020 dengan keluhan nyeri perut kanan bawah
sejak 2 hari SMRS, disertai demam (+), muntah (-), bab (-) selama 2 hari.

Riwayat Penyakit Dahulu

( - ) Wasir
( - ) Batu Ginjal/Sal kemih
( - ) Typhoid
( - ) Batu empedu
( - ) Perdarahan otak
( - ) Ulkus Ventrikuli
( - ) Tuberkulosis
( - ) Invaginasi
( - ) Penyakit degeneratif
Lain-lain : ( - ) Operasi
( - ) Appendicitis
( - ) Tumor Ovari
( - ) Diare kronis
( - ) DM
( - ) Kelainan kongenital
( - ) Colitis
( - ) Tetanus
( - ) Hepatitis
( - ) Fistel
( - ) Kecelakaan
( - ) Struma Tiroid
( - ) Penyakit jantung bawaan
( - ) Gastritis
( - ) Hipertensi
( - ) Penyakit Pembuluh darah
( - ) ISK
( - ) Volvulus
( - ) Abses hati
( - ) Patah tulang
( -) Ileus

a. Trauma terdahulu : tidak ada

b. Operasi : tidak ada
c. Sistem saraf : tidak ada
d. Sistem kardiovaskuler : tidak ada
e. Sistem gastrointestinalis : tidak ada
f. Sistem urinarius : tidak ada
g. Sistem genitalis : tidak ada
h. Sistem musculoskeletal : tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga

Dikeluarga tidak ada yang mengalami gejala yang sama

STATUS PRAESENS

1. STATUS UMUM
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos mentis
 Keadaan gizi : Baik ( BB : 46 kg ; TB : 150 cm)
 Pernapasan : 20 kali / menit
 Suhu : 38oC
 Tekanan darah : 110 / 74 mmHg
 Nadi : 110 kali / menit
 Kulit : Tampak normal, luka (-), kuning (-), keringat malam (-), sianosis (-)
 Kelenjar limfe : Tidak membesar
 Muka : Simetris, tidak ada bagian wajah yang tertinggal, lesi (-)
 Kepala : Normocephal, lesi (-), rambut hitam tersebar merata, tidak terdapat luka
 Mata : Lensa jernih, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor, sklera tidak ikterik
 Hidung : Simetris, normosepta, lesi (-), darah (-), secret (-), deviasi septum (-)
 Mulut / gigi : Bibir tidak sianosis, gigi dan lidah tampak bersih
 Leher : Kelenjar tidoir tidak teraba membesar, kelenjar limfe tidak teraba
membesar, JVP 5-2 cm
 Dada : Bentuk dada normal, pergerakan dada simteris statis dan dinamis
 Jantung : Gallop (-), takikardi (-), iktus cordis tidak tampak, BJ I dan II murni
reguler
 Paru : Suara nafas vesukuler
 Perut : Datar, tidak ada benjolan, massa
 Hati : Tidak teraba pembesaran hati, permukaan licin
 Limpa : Normal, tidak teraba membesar
 Ginjal : Nyeri ketuk CVA (-), balotemen dan bimanual (-)
 Kandung empedu : Nyeri tekan (-)
 Kandung kencing : Nyeri tekan (-)
 Kemaluan : Bentuk normal
 Rektum / anus : Tidak dilakukan
 Punggung : lesi (-), tidak ada kelainan bentuk
 Ektremitas : Normotonus, tidak atrofi, massa (-)
 Refleks : Reflex fisiologis (+), reflex patologis (-)
 Sensibilitas : Sensibel, hemiparesis (-), hemiphlegia (-)

2. STATUS LOKALIS

Regio abdomen

Inspeksi : Perut membuncit, lesi (-) , bekas luka operasi (-), tampak normal

Palpasi : terdapat MC Burney (+)

Rovsing sign (+)

Nyeri tekan perut kanan bawah (+)

Perkusi : timpani (+)

Auskultasi : bising usus (+)

I. PEMERIKSAAN KHUSUS LAIN

Usg : Limfadenopati di ……… kanan

Struktur appendiks sulit dinilai karena tertutup bayangan udara usus yang prominen,
kemungkinan adanya suatu appendiks belum dapat disingkirkan. Hepar, KE, pankreas, limpa
ginjal, buli dan prostat tidak tampak kelainan saat usg.

II. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Hematologi (darah lengkap): Hemoglobin 13,0 g / dL, Hematokrit 38,1 %,

Leukosit 9.130/mm3, Trombosit 360,000/uL,

Eritrosit 5,47 106/µl, MCV 69,7%, MCH 23,8 Pg,

MCHC 34,1%

 Hemostasis : PT 11,9 detik, aPTT 38,4 detik, albumin 3.9

 Hati : SGOT 12 u/L SGPT 9 u/L
 Ginjal : Ureum 15 mg/dL, Kreatinin 1,0 mg/dL
 Glukosa Darah Sewaktu : 102 mg / dL
 USG : Struktur appendiks sulit dinilai karena tertutup bayangan
udara usus yang prominen, kemungkinan adanya suatu appendisitis belum dapat
disingkirkan.

III. RESUME

Pasien dengan nyeri perut kanan bawah 2 hari SMRS, demam (+), mual (+), BAB (-),
pasien tampak sakit sedang kesadaran compos mentis, TD 110/74, N: 110, RR: 20,
suhu:38ºC, nyeri tekan (+), MC Burney (+), Rovsing sign (+)

DIAGNOSIS KERJA

Suspek Appendisitis akut

IV. DIAGNOSIS BANDING

Gastroenteritus

V. PEMERIKSAAN ANJURAN
- CRP

- CT-Scan

VI. PENATALAKSANAAAN

Medikamentosa:

 Ceftriaxon 3× 1 gr
 Metronidazol 3×450 mg
 Ketorolac 3×30 mg
 Ranitidine inj 3×50 mg

Non Medikamentosa:

 Banyak mengkonsumsi makanan kaya serat seperti buah dan sayur

 Banyak minum air putih
 Diet susu
 Hindari makanan tinggi lemak dan terlalu pedas

Rencana Tindakan :

 Laparascopy appendectomy (invasive)

VII. PROGNOSIS

ad vitam : dubia ad bonam

ad fungsionam : dubia ad bonam
ad sanationam : dubia ad bonam