PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP KOTAGAJAH
(18050601101)
Dinas Kesehatan ALAMAT : JL. JENDRAL SUDIRMAN TLP.(0725 5100433 UPTD Puskesmas
Kab.Lampung E-mail : pkmkotagajah@gmail.com Rawat Inap
Tengah KOTAGAJAH KECAMATAN KOTAGAJAH LAMPUNG TENGAH Kotagajah
KODE POS : 34153

SURAT PERMYATAAN MELAKSANAKAN PRAKTIK

Nomor : 812/185/11.01/2021

Yang bertandatangandibawahini :

Nama : Ngadiyo , SKM

NIP : 19661002 198703 1 004

Pangkat/Gol :

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Kotagajah

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Evinta Suci Ditia Cendy Amd. Keb

Pangkat/Gol : TKS Bidan

Jabatan : Bidan Pelaksana

Adalah benar sebagai pegawai dan melaksanakan praktik Kebidanan di UPTD Puskesmas Rawat
Inap KotagajahJl. Jendral Sudirman Kotagajah Kecamatan Kotagajah Lampung Tengah sebagai
Bidan TKS

Demikian surat peryataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kotagajah, 25 Mei 2021

Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Kotagajah

Ngadiyo, SKM
NIP. 19661002 198703 1 004