PEMERINTAH KOTA PARIAMAN

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) dr. SADIKIN
I
S
Jln. Nostalgia Desa Kp.Gadang Padusunan Kec. Pariaman Timur
Kode Pos 25523 email : rsudrsadikin@gmail.com

SURAT IZIN ATASAN LANGSUNG

No : 800/ /RSU-DRS/VI/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Arlina Azra, Sp.PK
NIP : 19780113 200604 2 010
Pangkat/Golongan : Penata Tk.I / IIId
Jabatan : Kepala RSUD dr. Sadikin Kota Pariaman
Unit Kerja : RSUD dr. Sadikin Kota Pariaman

Menyatakan bahwa :
Nama : dr. Anggi Setiawan
Tempat & Tanggal Lahir : Dumai, 3 Juli 1991
Pangkat/gol : Penata Muda Tk.I / IIIb
NIP : 19910703 201903 1 002
Jabatan : Dokter Ahli Pertama
Unit Kerja : RSUD dr. Sadikin Kota Pariaman

Adalah benar:

1. Tidak dalam proses pindah/ mutasi kerja.

2. Tidak pernah gagal dalam tugas belajar/Program Pendidikan Dokter Spesialis
sebelumnya dan atau dibatalkan mengikuti tugas belajar/Program Pendidikan
Dokter Spesialis sebelumnya karena kesalahannya.
3. Tidak sedang menjalani pemeriksaan atau sedang menjalani hukuman disiplin.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia
mempertanggungjawabkan dikemudian hari apabila pernyataan saya ini tidak benar.

Pariaman, 23 Juni 2021

Atasan Langsung

(dr. Arlina Azra, Sp.PK)

NIP 19780113 200604 2 010